感染控制与护理进展 煤炭总医院 钟秀玲

现代护理学的概念 护理是使人们恢复健康或维持健康并达到最佳的健康状况。 F.Nightingale：护理既是艺术又是科学。

感染控制的发展历史回顾： F.Nightingale是感染死亡率从50%下降到2.2%，成为医院感染控制的开拓者及创始人。 在医院感染预防、控制中护理是主力、先锋队。

感染控制的发展历史回顾： 1958年英国首先任命了医院感染控制护士，以后在全球各国相继出现医院感染控制护士。 1987年我国首批医院感染控制护士在全国26所医院开展医院感染控制工作（宋、包、赵老师…….）。

医院感染与护理 国内外调查结果显示，医院感染中有30%—50%与不恰当的医疗护理操作及护理管理有关， 尤其是在一些护理教科书中有些内容已不符合现代医院感染控制的要求， 甚至少数被列为护理常规的做法有可能导致医院感染的发生和传播。

护理管理在医院感染控制中的作用 完善的护理管理机制通常以： 质量管理为核心， 技术管理为重点， 组织管理为保证…… 护理质量管理的核心则是： 医院感染控制的水平， 实施正确的护理、消毒灭菌和隔离技术…… 护理应成为预防和控制医院感染的主力军，先锋队！

消毒、灭菌 隔离 无菌操作 合理使用抗生素 以及监测和通过监测进行效果评价 1986年 WHO提出的有效控制医院感染措施 消毒、灭菌 隔离 无菌操作 合理使用抗生素 以及监测和通过监测进行效果评价

第33届APIC 2006.6.11~15, Tampa 改变潮流，转向感染预防

第34届APIC 2007.6.25~28, San Jose 蓄势勃发，革新感染预防

感染管理模式转变 干预----控制 监测目的----控制 感控目的：降低危险因素，减少发病 没有干预就没有改变 科学的干预方法----循证感控 监测目的----控制 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境， 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要

在感染控制领域，我们每一个人都有能力成为领导者；也都应该有追求可预防感染的“零容忍”目标的愿望。

我们每一个人都属于一个富于知识的团队，虽然知识并不足以改变人们的行为。 我们必须让每一个医护人员参与到感染控制中来，而不止是我们感控人员在孤军奋战。

“零容忍” 在美国正逐步成为现实。 美国第34届APIC感染控制年会，发出呼吁要求对医院感染“零宽容”（zero tolerance “零容忍” ）。 这个看似天方夜谭的神话，但在美国正逐步成为现实。

新近的研究显示 相当多的医院感染是可以预防的， 至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）、 50％的呼吸机相关肺炎（VAP） 50％的手术部位感染（SSI）可以预防。

新近的研究显示 干预研究显示，60％～90％的MRSA引起的感染可以预防。 推行医院感染预防指南中多个第I类建议的组合，即经循证医学证明有效的感染预防措施的一揽子方法（bundle），

新近的研究显示 一些医院的ICU采用一揽子预防方法后， 连续200多天没有发生1例CR-BSI， 没有发生1例VAP！ MRSA发生率甚至出现低于5％的骄人成绩。

本届APIC年会主题更像是围剿医院感染的动员令...... 感染预防的创新观念 “零宽容” （zero tolerance） 本届APIC年会主题更像是围剿医院感染的动员令......

为什么要零容忍？ . 因为太多患者 由于医院感染死亡或受到伤害。 我们了解这个数字，我们导致了它的产生。 每一个病例都是一个可爱的人。 Why is the phrase “ZERO TOLERANCE” getting so much hype? And WHY should we be shaping what that means in terms of IP? Because too many people are dying or are harmed by HAI. We know the #s, we generate them, WHY Zero tolerance? ….because every number is someone’s loved one.

严重的医院感染暴发事件时有发生 1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发； 2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。

医院感染 全球化透视 血液感染 肺部感染 泌尿道感染 手术部位感染 最常见的医院感染部位 医院感染 全球化透视 血液感染 肺部感染 泌尿道感染 手术部位感染 最常见的医院感染部位 World Alliance for Patient Safety: Global Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO

2005-2006全球化病人安全挑战 “清洁护理是更安全的护理” 焦点: 预防医院感染 核心信息: 简单的方法可以挽救生命 焦点: 预防医院感染 核心信息: 简单的方法可以挽救生命 世界卫生组织医护人员手部卫生指南 www.who.int/patientsafety/events/05/27 World Alliance for Patient Safety: Global Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO

经2005～2006年的“十万生命拯救运动” 和2006～2008年“5百万生命运动” 已在美国超过4000所医院全面推行......

新起点：五百万生命运动 增 加： 预防耐药菌传播和加强手卫生

“蓄势勃发， 革新感染预防”

哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌 传染病 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ TB，SARS，诺如病毒…… HIV？HBV？

2007年卫生部医院管理年督查 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等

预防抗菌药物耐药的12项措施 合理应用抗菌药物 预防传播 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 预防抗菌药物耐药的12项措施 12 遏制医务工作者传播 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 The “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults” intervention program is the first “12 Steps” to be launched because hospital patients are at especially high risk for serious antimicrobial-resistant infections. Each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in a hospital. Of those patients, about 90,000 die as a result of their infection. More than 70% of the bacteria that cause hospital-acquired infections are resistant to at least one of the drugs most commonly used to treat them. Persons infected with antimicrobial-resistant organisms are more likely to have longer hospital stays and require treatment with second-or third-choice drugs that may be less effective, more toxic, and/or more expensive. 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗

血管内装置感染 已证实有效 未证实有效 血管内装置感染 所有导管： 密闭系统 限制插管的持续时间 局部皮肤准备 插管时的无菌技术 疑有感染应立即拨除导管 中心血管导管： 插管时外科灭菌 限制敷科更换的频率 短期使用抗生素包裹的导管 抗微生物药膏用于皮肤准备

VAP 预防 气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度 II类 以下 CDC建议为类: 气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引. 如无禁忌症，将床头抬高至少30度. 不要常规更换呼吸管路；除非有可视污染或功能不良时。Vent circuit - do not change routinely; change when visibly soiled / malfunctioning. Periodically drain / discard condensate in tubing – away from patient CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004 AACN VAP Practice Alert

美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）

呼吸机 相关性肺炎的预防策略 抬高床头 不要常规更换呼吸设备 持续声门下吸引分泌物 洗手 AACN VAP Practice Alert 这些资料来源于国家、政府、专家们的指南。 AACN VAP Practice Alert

口腔护理 口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少 调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理 口腔护理、口咽部定植的作用与VAP的关系尚不清楚，牙菌斑可能是细菌的驻主 严格的口腔护理能降低VAP率的研究很少。 只有1例研究表明，应用氯己定冲洗能降低VAP,而且仅限于术前患者。如果其他患者有类似的研究结果，这个结论我们应该早就知道了。因此，在新的指南中，我们没有看到口腔护理的推荐。 调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Grap M. Amer J of Critical Care 2003;12:113-119. AACN VAP Practice Alert

没有资料支持以下措施 应用小口径的胃管代替大口径的胃管 持续代替间断喂养 胃管代替小肠管 闭合式吸引代替开放式吸引 应用特殊的可以侧翻的动力床 没有资料支持以下措施: 应用小口径的胃管代替大口径的胃管进行肠饲 持续肠饲代替间断肠饲 胃管代替小肠管 闭合式吸引代替开放式吸引 应用特殊的床（如可以侧翻的床，动力床） CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN VAP Practice Alert

呼吸机 相关性肺炎的预防策略 抬高床头 不要常规更换呼吸设备 持续声门下吸引分泌物 洗手 AACN VAP Practice Alert 这些资料来源于国家、政府、专家们的指南。 AACN VAP Practice Alert

手卫生监测指标 每张ICU病床配备酒精擦手液 非接触式水龙头 用皂液取代固体肥皂 医院的每张病床皂液的消耗量； 医院的每张病床酒精擦手液的消耗量

洗手后的毛巾

皮肤损伤 常驻菌释放，局部菌落数量增加，影响外科洗手效果 更容易种植细菌 影响医护人员的洗手遵从性 “因为一旦医护人员因为外科洗手而导致皮肤损伤，会加速皮肤深层常驻菌的释放，导致局部菌落数量增加，同时损伤的皮肤更容易种植细菌反而影响外科洗手效果，如图所示。另外更为重要的是，可能产生的皮肤问题大大影响了医护人员对外科洗手规范的遵从性，这样导致的后果更为严重” -录像演示了常驻菌的释放

戴手套不能替代洗手！ 脱掉手套后应立即洗手．

手术部位感染预防: 病人准备: 要求在手术前 使用抗菌沐浴 液洗浴 Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov accessed June 30, 2006.

术前剃毛?

AORN Recommended Practices for Safe Care 手术部位感染预防 病人准备: “预防低体温症的方案应在手术前开始实施并持续到术结束后” AORN Recommended Practices for Safe Care AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines. 2006 Edition. Hazards in the Surgical Environment, Recommended Practice II, p. 548.

正确地预防性使用抗生素能降低40% - 60%的手术部位感染 Institute for Healthcare Improvement http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SurgicalSiteInfections/Changes/SSI+Use+Prophylactic+Antibiotics+Appropriately.htm accessed July 6, 2006.

预防手术部位感染WHO措施（2002） 已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测

我国的消毒供应现状不容乐观 我国的消毒供应现状不容乐观

——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。

手术部位感染预防: 手术器械灭菌 如果器械不干净,则不能灭菌! 确保在进行灭菌或高水平消毒之前清洗重复使用的医疗器械，以除去油脂和颗粒物质 手术部位感染预防: 手术器械灭菌 确保在进行灭菌或高水平消毒之前清洗重复使用的医疗器械，以除去油脂和颗粒物质 如果器械不干净,则不能灭菌! Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov accessed June 30, 2006.

15个无菌手术包10个有大肠杆菌

英国死亡率报道 亚 型 2001 2002 2003 1990后所有 散发性 58 72 73 726 医源性 4 5 46 家族性 3 亚 型 2001 2002 2003 1990后所有 散发性 58 72 73 726 医源性 4 5 46 家族性 3 42 变异性 20 17 18 142 Deaths from vCJD 140 - 6 people with the condition still alive. Since May 2004 any person who has had a blood transfusion since 1980 is not permitted to be a blood donor in the UK. Two patients have died of vCJD after receiving blood from somebody who later died of vCJD> The worrying fact is that previously those affected by vCJD seemed to all belong to a certain sub species while with the two blood recipient deaths the patients are from a new sub species which involves a larger group of people then previously expected. Trails have been undertaken using on some patients who have a prion infection but not exhibiting any signs and symptoms of vCJD or CJD - QUINACRINE Number of suspect cases referred to the CJD surveillance unit and number of definite and probable cases in the UK.

控制医院感染 WHO有效的措施一 消毒与灭菌

清洁，洗涤 检查，包装 灭菌锅装载 排列 灭菌锅操作 灭菌监测 灭菌记录 如何确保消毒灭菌效果 清洁，洗涤 检查，包装 灭菌锅装载 排列 灭菌锅操作 灭菌监测 灭菌记录

灭菌始于清洗

不清洁的物品 绝对不能灭菌 Sterility cannot be assured ( or in all probability ) unless the bio burden on the instrument has been reduced to a minimal level. 10-6 1 in a 1,000,000

清洗的目的 降低生物负荷 去除有机/无机污染物 避免热原反应、减少微粒危害、 保证病理标本准确 提供物品灭菌时达到无菌保障水平(SAL)10-6 1)手工清洗 2)清洗机清洗 3)超声波清洗

超声波洗涤消毒原理 机械效应、 热效应、 化学效应、 空化效应、 生物学效应

图3全自动长龙（六槽）超声清洗器 （予浸、加酶超声清洗、自来水漂洗、去离子水漂洗、加热消毒、保养、干燥）

预洗( 水箱 1.1) 清洗(水箱 1.2) 超声清洗 漂洗(水箱 3.1) 热力消毒(水箱 3.2) 干燥 带超声清洗的通道式清洗消毒机

不溶微粒在体内不能代谢 可引发栓塞 感染 肉芽肿 组织坏死 过敏、肿瘤和热原样反应 微粒可在体内潜伏几十年.

清洁重要！ 清洁可以不灭菌 灭菌绝对不能不清洁！ 没有适当的清洁, 大多数消毒和灭菌过程将失败！ 清洁重要！ 清洁可以不灭菌 灭菌绝对不能不清洁！ 没有适当的清洁, 大多数消毒和灭菌过程将失败！

供应室基本工作流程 回收 分类 清洗 消毒 检查 包装 灭菌 储存与发放

Method RFID tags attached to a number of neurosurgical trays ( rigid containers and soft wraps ) Pseudo instruments were simulated within the trays by the inclusion of RFID tags ( which had been identified with instrument names ) Some tags were subjected to continual re-sterilization at 134°c to see if they could with stand the repeated rigours of heat exposure ( 500 cycles )

PCD的定义 过程挑战装置是一个人为设计的装置，它对一个灭菌过程构成特定的抗力（即灭菌难度），用于评价这个灭菌过程的有效性。 item designed to constitute a defined resistance to a sterilization process and used to assess performance of the process [ISO/TS 11139:2006, Sterilisation of health care products - Terminology, definition 2.33] 美国人民等同引用 ANSI/AAMI ST79:2006 医疗机构蒸汽灭菌与无菌保障操作综合指南 AAMI TIR31:2003 PCD和挑战测试包在医疗机构中的应用

控制医院感染 WHO有效的措施二 隔离

隔离技术的进展 类目隔离 以疾病为特点的隔离 普遍性预防措施 体内物质隔离法 标准预防

标准預防措施 洗手 手套 口罩 眼罩 围裙 仪器用品 环境清洁 床单衣物 避免利器意外

传播途径預防措施 空气传播(粉紅色卡、A字紙条) 例：肺結核病、水痘、麻疹 隔离病房 特別空气調节, 房门要关上 戴上N95呼吸口罩 洗手

传播途径預防措施 飞沬传播(黃色卡、 D字紙条) 例：德国麻疹、感冒、脑膜炎 病人一米內应戴上外科口罩 洗手

传播途径預防措施 接触性传播(橙色卡、C字紙条) 例：MRSA、ESBL、腹泻等 接触病人要戴手套及洗手、手消毒 有紧密接触時应穿上隔离衣 周围环境(床栏、桌面，櫃)及仪器用品要清洁消毒

医务人员职业暴露的原因： (n=1891) 调查时间：1983年8月－1993年7月

针刺伤 Needle stick injury 通过被空心针损伤后经血感染的危险大约为： HBV 6-40%， HCV 3-10%， HIV 0.3%。

SP for Prevention of Percutaneous Injuries No Recapping 标准预防措施

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 卫医发[2004]第108号 卫生部2004.4.6

HIV 感染建立的过程 病毒经粘膜或皮肤破损进入体内 感染粘膜或皮肤层树突状细胞 病毒于24h内在树突状细胞繁殖 病毒于5天内到达外周血液中每个感染细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可产生1010病毒 如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展。

医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液 医护人员预防艾滋病防护流程 医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液 必须采取防护措施 手 接 触 可能飞溅面部 可能污染身体 侵袭性操作 戴手套 小心锐器刺伤 或围裙 穿隔离衣 戴防护镜 戴口罩 戴手套 戴护目镜戴口罩 戴手套 脱去手套后，立即洗手或时手消毒 锐器放入锐器盒内 垃圾放入黄色袋

强化安全 更新观念 改建指南 防护措施科学 使用安全用具 教育培训提高安全意识！

这项WHO策略包括 清洁的双手 清洁的产品（血液安全）， 清洁的实践（安全的临床操作）， 清洁的器械（注射和疫苗接种安全） 清洁的环境（安全的水和卫生的医疗环境）。

“Above all, Hospitals should do the patients no harm” “最重要的，医院不能给病人带来伤害。” 南丁格尔

护理操作与防止感染的关系 预防和控制医院感染涉及面较广， 它与医院的管理状况、 护理对感染的重视程度、 控制感染的技术水平等密切相关， 只有全体工作人员通力合作，才能有效地预防和控制感染的发生。这是一门科学性和技术性很强的多学科、多层次的组织管理科学。

现代医院感染护理学的概念 现代医院感染护理学是医院感染与护理学相结合的一门应用学科，专门研究医院范围内涉及护理的一切感染发生、发展规律，以及预防、控制感染的理论和方法。

WHO指南中的护理人员职责 护理人员有责任执行感染控制指南，熟悉预防感染发生和传播的知识，并在患者住院期间确保执行。 高级护理管理人员的职责是： 参加感染控制委员会； 促进护理技术的发展和提高，经感染控制委员会批准，动态检查无菌护理政策； 制定护理人员的培训计划； 监督特殊病区如手术室、重症监护病房、产科和新生儿病房感染预防技术实施； 监督护理政策的实施。

病房护士的职责是： 保持卫生，符合医院政策和病房良好的护理实践； 监督无菌技术，包括洗手和隔离； 护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告主治医师； 当医师不能赶到，患者表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本； 限制患者暴露于感染的探视者、工作人员、其他患者或诊断治疗器械； 保证提供安全合适的病房设备、药物、患者护理物品。

感染控制护士 是感染控制小组成员，其职责是： 发现医院感染； 调查感染类型和感染病原体； 参加工作人员培训； 监测医院感染； 参加暴发调查； 制定感染控制政策，检查、督促与感染控制相关护理政策的落实； 保证地方和国家规范的执行； 联络公共卫生部门，必要时联络相关卫生机构； 向医务人员和从事与感染传播有关人员提供专家咨询及建议。

护士--- 医院感染控制的先锋队、主力军 没有预防感染的护士，就无法推动和贯彻防止医院感染的各种措施。 哪里护理管理预防工作做得好，哪里的医院感染发生就少。否则，外源性感染就会接踵而来，甚至造成暴发流行。

没有感染控制护士， 就无法推动和贯彻 防止医院感染的各种措施。 在感染控制领域，我们每一个人都有能力成为领导者； 也都应该有追求可预防感染的“零容忍”目标的愿望。 没有感染控制护士， 就无法推动和贯彻 防止医院感染的各种措施。 Denise M.Murphy,rn,MPN,BSN,CIC APIC President

PCD的定义 过程挑战装置是一个人为设计的装置，它对一个灭菌过程构成特定的抗力（即灭菌难度），用于评价这个灭菌过程的有效性。 美国人民等同引用 ANSI/AAMI ST79:2006 医疗机构蒸汽灭菌与无菌保障操作综合指南 AAMI TIR31:2003 PCD和挑战测试包在医疗机构中的应用

评判思维与循证护理 在感染控制中的应用

医院的绿色革命 过度使用消毒剂浸泡消毒、空气消毒、表面消毒 导致环境污染，细菌耐药； 舒安垫、消毒液地毯 形成污染源，环境污染、地面损坏，细菌变异或繁殖；

医院的绿色革命 使用消毒剂不防护、不加盖: 环境污染、过敏、皮肤刺激、流产… 滥用抗菌药物: 导致人体内微生态失衡，选择耐药菌株,二重感染---AAD(CDAD)…… 不注意环境卫生和清洁:…..

评判思维与循证 氧气湿化瓶……干燥保存，加无菌水 吸痰……铺无菌盘、一次吸痰管、有效维持1-2h 呼吸机……48h↑换管？ 密闭导尿…..换管时间1-7天？ 翻身拍背……胸部物理治疗

评判思维与循证 翻身拍背……胸部物理治疗 术前洗澡……有抗菌能力肥皂 无菌持物钳…….无菌干燥保存 备皮……不备、剪毛、脱毛剂、近手术 地面……..湿式拖檫，工具消毒

医院的绿色革命 过度使用消毒剂浸泡消毒、空气消毒、表面消毒 导致环境污染，细菌耐药； 舒安垫、消毒液地毯 形成污染源，环境污染、地面损坏，细菌变异或繁殖；

医院的绿色革命 使用消毒剂不防护、不加盖: 环境污染、过敏、皮肤刺激、流产… 滥用抗菌药物: 导致人体内微生态失衡，选择耐药菌株,二重感染---AAD(CDAD)、MRSA…… 不注意清洁（手、环境、器械、操作、产品） 传播 MRSA、CDAD、VAE、HIV……超级细菌

Thank you