系统综述和Meta分析(预习) 张博恒 复旦大学附属中山医院 循证医学中心
什么是系统综述？ 对一个特定的问题系统全面地收集相关证据，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准的文献，综合结果，以得到可靠的结论。
叙述性综述和系统综述比较 过程是“问题驱策”而不是“资料驱策” 叙述性综述 系统综述 研究问题 涉及范围泛 常集中于某一问题 文献来源 不全面 明确，常为多渠道 检索方法 常未说明 有明确检索策略 文献选择 有潜在偏倚 有明确入/排标准 文献评价 方法不统一 有严格评价方法 结果合成 定性 定量/定性 结论推断 有时遵循研究依据 大多遵循研究依据 结果更新 不要求定期更新 依据新证据定期更新 过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
系统评价与Meta分析 1993.7 BMJ： Systematic review=科学综述+meta分析 随机误差 系统误差
循证医学典范 1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗早产高危孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
SR步骤（2011 Cochrane SR 手册） 定义综述的问题并建立入组标准 文献检索 选择研究和收集数据 评价纳入研究存在偏倚的风险 分析数据并在可能的情况下进行meta-分析 阐述报告的偏倚 呈现结果和“结果总结表” 解释结果，得出结论 只有当研究质量足够好 http://handbook.cochrane.org/
PICO原则 提出临床问题：循证医学思路 C comparison or control 对照 O outcome 结果 P population/patients 人群/病人群 I intervention/exposure 干预/暴露 C comparison or control 对照 O outcome 结果
关于疗效的临床问题提出 临床问题的组成PICO Patient/ Population Outcome Intervention/ Exposure Comparison 对无法手术切 除的NSCLC 单纯的化疗 化疗+放疗 改善生存率? 狼疮肾炎（IV型）患者 激素+免疫抑制剂 单纯激素治疗 延长生存期？
4.评价纳入研究存在偏倚的风险 COCHRANE偏倚风险评估工具
COCHRANE偏倚风险评估工具 Type of bias Description Table 8.4.a: A common classification scheme for bias Figure 8.6.b: Example of a ‘Risk of bias graph’ figure COCHRANE偏倚风险评估工具 Type of bias Description Relevant domains in the Collaboration’s ‘Risk of bias’ tool Selection bias.选择 Systematic differences between baseline characteristics of the groups that are compared. Sequence generation. Allocation concealment. Performance bias. 实施 Systematic differences between groups in the care that is provided, or in exposure to factors other than the interventions of interest. Blinding of participants and personnel. Other potential threats to validity. Detection bias检出. Systematic differences between groups in how outcomes are determined. Blinding of outcome assessment. Attrition bias退出. Systematic differences between groups in withdrawals from a study. Incomplete outcome data Reporting bias报道. Systematic differences between reported and unreported findings. Selective outcome reporting
不同假设模型的选择 固定效应模型 Mantel-Haenszel法 比(OR、RR) Peto法 比数比(OR) 模型假设 统计方法 效果测量形式 固定效应模型 Mantel-Haenszel法 比(OR、RR) Peto法 比数比(OR) General Variance-Based 比、差值、回归系数 随机效应模型 DerSimonian-Laird 比和差值
实例 Fleiss JL等收集了关于阿司匹林（aspirin）预防心肌梗死的资料，符合纳入标准的研究共有7个，其数据如下表: K个研究 安慰剂 OR OR的95%CI 病死数 病例总数 下限 上限 1 49 615 67 624 0.720 0.489 1.059 2 44 758 64 771 0.681 0.457 1.013 3 102 832 126 850 0.803 0.606 1.063 4 32 317 38 309 0.801 0.486 1.319 5 85 810 52 406 0.789 0.553 1.153 6 246 2267 219 2257 1.133 0.935 1.373 7 1570 8587 1720 8600 0.895 0.829 0.966
森林图的意义
小组讨论 Scenario Your team is having a discussion about the methods for cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrests. Someone suggests that the evidence now favours chest-compression only methods as opposed to standard CPR (chest compression and ventilation), but someone else says that only applies to out of hospital arrests. Your team wonders what they should use themselves and what they should teach lay people.
小组讨论 Appraisal of a systematic review
小组讨论 Interpreting meta-analysis