宫腔镜技术近代进展 夏恩兰 首都医科大学附属复 兴医院宫腔镜中心. 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途.

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1 宫腔镜技术近代进展 夏恩兰 首都医科大学附属复 兴医院宫腔镜中心

2 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 2

3 基本达到无创、无痛  器械越来越微型化 – 硬镜镜体外鞘可达 3 ～ 4mm 直径 – 纤维宫腔镜插入管外径可达 2mm 3

4 非接触宫腔镜（ no-touch ）  手术操作 (Vaginoscopy) 手术操作 – 不放置窥器 – 不挟持宫颈 – 不扩张颈管 – 不探宫腔 – 低压膨宫 – 不需麻醉 – 诊室宫腔镜 – 用于幼 儿 阴道异物诊治幼 儿 阴道异物诊治 病理 病理 8’1 分 24 秒电切, 4

5 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 5

6 拓宽的宫腔镜检查适应证  诊断 CPP  宫颈息肉与子宫内膜息肉 – 25% 的宫颈息肉同时存在子宫内膜息肉 – 6% 的宫颈息肉来源于子宫内膜  鉴别与妊娠相关的疾病  染色宫腔镜检查 ( Chromohysteroscopy )  HOME( HS Operation of Myo-Endometrium )  UAE 术后宫腔镜检查 6

7 宫腔镜可有效诊断 CPP  子宫腺肌病 子宫腺肌病  慢性子宫内膜炎  苗勒管发育异常  胎骨等异物残留  宫颈管内膜骨化  宫内异常：粘连，占位 Di Spiezio Sardo A ， et al. Fertil Steril. 2007 Sep 17. [Epub] 7

8 HOME： 子宫内膜微结构的研究  内膜过厚  内膜过薄  内膜缺乏  血管增多  血管集中区  内膜水肿  草莓样内膜  微绒毛  着床窗口期 – 腺体开口指环状 – 血管走行呈网状 8

9 女性生殖道畸形 先天性 性染色体异常 发育停滞 / 发育异常 后天性 粘连：炎症，药物炎症， 手术：变性人 9

10 UAE 术后宫腔镜检查  51 例术后 3 ～ 9 月在黄体期宫腔镜检查 – 10% （ 5 例）有完全正常的子宫腔 – 38% （ 19 例）肌瘤突向宫腔 – 28% （ 14 例）内膜呈黄色 – 14% （ 7 例）宫腔或宫颈粘连 – 10% （ 5 例）肌瘤和子宫腔粘在一起 Bachmann LM. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003,82(6):564-569. 10

11 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 11

12 宫腔镜改善生育功能 – 术后妊娠率 78.7% : 50% – 足月妊娠率 59.3% : 28.5% Banceanu 12

13 宫腔镜改善 IVF 预后  IVF 成功率低，最近系统复习和荟萃分 析发现 IVF 的预后可以改善。 El-Toukhy T, et al. Reprod Health, 2009,3(6):20.  TCRP 妊娠率加倍； <4cm 的单发肌瘤手 术剔除比保守治疗有稍微明显的好处； IVF 失败 HS 比不做妊娠率增加 1 倍。 Bosteels J, et al. Hum Reprod Update, 2010,16(1):1-11. 13

14 不孕症的宫腔镜诊断  子宫内膜病变  宫腔占位病变 – 子宫内膜息肉 – 子宫粘膜下肌瘤 – 宫腔粘连 – 宫内异物（ IUD 、胎骨等）  子宫发育异常  输卵管通畅度检查 输卵管通畅度检查 14

15 不孕症的宫腔镜所见  Among 259 cases hysteroscopy shown: – Normal uterine cavity: 139 （ 53.67% ） – Abnormal intrauterine findings: 120 （ 46.53% ） (46.33%) 15

16 不孕症的宫腔镜所见  Endometrial polyp: 42 (35%)  Uterine malformation: 37 (30.83%)  Septae: 31 (25.83 ％ )  uterus unicornis: 2 (1.67 ％ )  Infantile uterus: 3 (2.50 ％ )  Abnormal configuration: 1 (0.83%)  Uterine adhesion: 23 (19.17%)  Endometrial lesions: 10 (8.33%)  EIN: 3 (2.50 ％ )  Adenocarcinoma: 2 (1.67 ％ )  Severe polypoid hyperplasia: 5 (4.17%)  Submucous myoma: 6 (5%)  Retained fetal bones: 1 (0.83%). 16

17 不孕症的宫腔镜治疗  TCR-PP  TCR-MM  TCR-SS  TCR-AA  TCR-F （ IUD, 子宫内膜骨化）F  TCR-EeEe  选择性输卵管插管疏通术 17

18 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 18

19 金标准  HS 直视下活检 – 异常子宫出血 异常子宫出血 – 绝经后子宫出血  TCR-E 、 S 、 M 、 -P 、 A  HS 镜下诊断 – 子宫内膜息肉 – 子宫黏膜下肌瘤 – 宫腔粘连 - 肌瘤射频 – 宫内异物 －膀胱 – 子宫发育异常 （联合 腹腔镜 探查） 19

20 不足  宫腔镜诊断子宫内膜增生及早期子宫 内膜癌的敏感度、特异性，阳性预测 值和阴性预测值均较低  有研究证明随着医生经验的增加，其 宫腔镜诊断恶性病变的准确性并不增 加，尤其是在病变早期  宫腔镜检查应同时进行定位取材组织 活检，方能提高其诊断的准确性。 20

21 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 21

22 等离子双极电切镜  膨宫介质： NS  组织切割：低温电弧 双极电流 较少组织炭化 凝血效果更佳  无闭孔神经反射现象，避免 TURP  减少电外科的并发症 22

23 窄带成像 (Narrow band imaging,NBI)  一种新的成像方式 – 即在可见光谱中选择一个窄范围的波长来成像 ，利用氙气光源产生波长在可见光谱（ 415+30nm ）中的蓝光来成像 – 可以很好的显示人舌下粘膜毛细血管类型 – 由于穿透深度局限于 0.15 ～ 0.3nm ，使用 415nm 波长的光成像可以很明显很清楚的显示 黏膜的浅层结构

24  NBI 容易看到子宫内膜的病变，并易于评估其真正的扩 展范围 Faruggia M, et al.Minim Invasive Gynecol, 2007,14:393–394.  宫腔镜显示 NBI 可以清楚地看到微血管的结构，帮助医 生识别伴有密集的和不规则的微血管的可疑部位。以 早期探测子宫内膜病变，增加镜下识别子宫内膜癌和 子宫内膜增生的准确性。 Surico D, et al. Minimally Invasive Gynecology, 2009,16(1):9-10. 子宫内膜息肉 子宫肌瘤 子宫内膜炎

25 慢性子宫内膜炎 B-NBI 宫腔镜见扩张的血管和 出血点 A-WL 宫腔镜

26 非阻塞性苗勒管发育异常  单角子宫矫形术 5 分 30 秒 单角子宫矫形术  T 型子宫矫形术 T 型子宫矫形术 26

27 阻塞性苗勒管发育异常  残角子宫（右）输卵管阻断术 残角子宫（  子宫斜隔 ( 左 ) 矫形术 (19 分 20 秒 ) 子宫斜隔 ( – 右侧斜隔（ 3 分进针， 3 分 15 秒切） 右侧斜隔 – 左侧斜隔（ 9 分 13 秒） 左侧斜隔  阴道斜隔矫形术 阴道斜隔矫形术 27

28  囊性子宫腺肌病 切除 (2 分 13 秒 ) 囊性子宫腺肌病 切除 (  剖宫产瘢痕妊娠切除（ 3 分 15 秒） 剖宫产瘢痕妊娠切除 28

29 宫腔镜辅助 (宫腔镜辅助 (5 分 ) 高危人流吸宫  优点 – 看清孕卵着床部位确认无胚物残留  适应证 – 1) 子宫位置异常： – 2) 子宫畸形； – 3) 剖宫产史； – 4) 着床位置异常（右宫角、璧间、剖宫产瘢痕）右宫角 左宫角（ 左宫角（ 15 分 35 秒 10 分 24 秒） – 5) 产后出血史； – 6) 胎盘粘连史； – 7) 哺乳期； – 8) 不全流产史。 29

30 TCRE 治疗子宫内膜癌  西班牙 Dehesa 等报道一例 31 岁妇女 不孕 3 年合并 AUB 3 年，诊断高分化子 宫内膜腺癌 IA GI 。开始 500mg 孕酮每 周 3 次，共 6 个月。刮宫诊断正常子宫 内膜。人工授精妊娠。 38w 妊娠剖宫 产一男婴， 3340gm ， Apgar 评分 9 分 。 Fuentes Dehesa M, Arteaga Gómez AC, Moreno Verduzco E, et al 。 Pregnancy after conservative management of endometrial cancer Ginecol Obstet Mex, 2009,77(9):419-422. 30

31 TCRS 晚期出血  美国 Scoccia 等报道 2 例 TCRS 术后叶 14d 和 18d 晚期出血。静脉注射马结合雌 激素（ C EE ） 25mg ，稀释于 50ml 生理 盐水 20min 滴完，每 6h 一次。对有血栓 栓塞性疾病的高危因素的患者不宜使用 。 Scoccia B, et al. J Minim Invasive Gynecol, 2009,16(5):639-642. 31

32 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 32

33 微创技术联合应用  宫腹腔镜联合  监护宫腔镜手术  完全双角子宫融合术 完全双角子宫融合术  多发子宫肌瘤  不孕症诊治  UAO+TCRF （宫颈、剖宫产瘢痕妊娠） UAO  切除子宫斜隔  宫阴手术联合  切除子宫肌瘤  宫腔镜与其他微创技术的联合  UAE  高能聚焦超声 33

34 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 34

35 第二代 EA 术  热水循环子宫内膜去除术 (HTA) －用宫腔镜  微波子宫内膜去除术 (MEA)  热球系统子宫内膜去除术 (UBT) – Cavaterm 子宫内膜去除术 – ThermoChoice 子宫内膜去除术 – NovaSure 子宫内膜去除术 – Vesta 系统子宫内膜去除  冷冻子宫内膜去除术 (cryo-endometrial ablation )  子宫内膜激光热疗 (ELITT)  光动力学治疗 (Photodynamic, PDC) 35

36 第二代 EA 术的严重并发症 （ 2001 ～ 2003 年， FDA ）  Her Option system ： 1/13000 （肠损伤 1 、子 宫坏死 1 ）  HTA ： 1/1385 （阴道 / 直肠烫伤 12 ，肠损伤 2 ）  NovaSure ： 1/1391 （肠损伤 8 ，子宫切除 1 ， 子宫内膜炎 2 ，败血症死亡 1 ）  ThermaChoice ： 1/2934 （肠损伤 6 ，子宫切 除 13 ，烫伤 11 ，子宫积血 2 ，子宫坏死 1 ，截肢 1 ，死亡 1 ）  MEA ： 1/630 （ 肠损伤 24 ，子宫切除 9 ，烫伤 14 ） J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004,11(3): S72 36

37 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 37

38 生育镜是一个检查过程  与腹腔镜检查的功能没有根本区别  简便，安全，微创，是诊断性腹腔 镜的良好替代方法 经阴道注水腹腔镜 显微输卵管镜 显微输卵管镜 输卵管镜 输卵管镜 染色通 液 穹窿 镜 宫腔 镜 38

39 宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 并发症的深入研究 report and discussion. Br J 230 – 233. 39

40 子宫穿孔  TCRE 在短短的几秒之内，子宫中线基 底部穿孔。重放录像清楚显示穿孔是由 于肌壁过薄，随后发生子宫破裂。  录像带显示子宫基底部破裂是在作用电 极撤向宫颈的过程中，此时宫腔内的膨 宫液体压力增高和子宫基底部肌壁过薄 共同作用的结果，而电极并没有穿过宫 壁，值得临床借鉴。 Morris Wortman. In ： Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Saunders ： Elsevier Inc, 2006,189. 40

41 谜一样的气体栓塞 41

42 气体栓塞 1 例报道  泌尿科报道 1 例钬激光输尿管取石 30’  胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停  气管插管， O2  中心静脉导管挤出 20~30ml 泡沫血  经食道心脏超声：右心房，右心室大量气 体栓子（见图）  正肾，心脏按摩，心脏无收缩  40’ 后死亡 42

43 经食道超声心动图 右心房 右心室 左心室 43

44 气体栓塞的 4 种原因 1 1 ) 组织气化－本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱 3) 灌流液挂在患者 60cm 以上， 灌流液空虚时，气体可进入 4) 机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时 44

45 气体栓塞的诊断困难 1) 气体进入隐匿 2) 无特殊症状 3) 气体来源不明 45

46 可能预防的措施 充分水化 46

47 双极 TCRE 时 TOE 见 心脏反向气体栓塞  手术 20min 时诊断静脉气体栓塞 – 呼气末 CO 2 分压下降至 2.4KPa – 脉搏血氧饱和度下降至 90% 以下 ( 最低 49%) – 心脏听诊闻及碾磨音 47

48 双极 TCRE 时 TOE 见 心脏反向气体栓塞  处理： – 立即停止手术 – 倒转患者为 Trendelenburg 位 – 连续纯氧通气  确诊 – 颈内静脉插入中心静脉压导管, TOE 见右心 房和右心室无气体。 – 点状密集回声提示反向栓子存在于左心房 和左心室，而不在右心。  48

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50 反向栓塞  反向栓子发生的原因 – 卵圆孔未闭 – 房、室间隔缺损 – 肺 A—V 分流 – 肺动静脉瘘  静脉栓塞时会迅速出现心血管和神经系 统并发症，甚至危及生命。 50

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