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甲 亢 合 并 妊 娠 湖南省妇幼保健院 金明华
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甲状腺功能亢进症（简称甲亢） --- 内分泌疾病 是体内甲状腺激素过高 --- 机体的神经、循环、消化等系统 兴奋性增高性和代谢亢进的内分泌疾病 妊娠合并甲亢发病率 0.1 ％ ---0.2 ％ 属高危妊娠 妊娠期各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列的生理变化， 又涉及到胎儿及母体，在诊断与治疗上与非孕期不尽相同
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妊娠期甲状腺处于相对活跃状态 甲状腺体积增大（ 30 ％ --40 ％）
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甲亢与妊娠的相互影响 1 流产、早产、妊娠期高血压疾病发生率增高 血清甲状腺激素水平增高 --- 抑郁垂体分泌促性腺激素的作用 ----- 流产、早产 神经、肌肉兴奋性增高、 机体耗氧、去甲肾上腺素和血管紧张 素增高 ----- 妊娠期高血压疾病
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2 FGR 、死胎、发生率增高 ﹡ 甲状腺素分泌过多 --- 抑制了垂体分泌促性腺激素 --- 影响三羧 循环的氧化磷 酸过程 --- 能量不能以 ATP 形式儲存而耗尽。影 响胎盘功能 --- 宫缩乏力 ↑ 产后感染 ↑ ﹡ 代谢亢进 --- 甲亢孕 妇不能为胎儿提供足够营养 ﹡ 某些抗甲状腺药物可通过胎盘进入胎儿体内 --- 胎儿、新生儿 甲状腺功能低下，某些药物对胎儿有致畸的风险（无脑儿、 无肛门、唇裂） 死胎发生率 8---15% 早产儿死亡率 11%---25% 围产儿死亡率 50%
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发生 FGR 的高危因素 ﹥ 30W 病史﹥ 10 年 ﹤ 20 岁发病
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3 妊娠本身对甲亢无明显影响，大部分病人（ 81% ）的病情在 孕期无变化 妊娠最初三个月，甲亢可能会加重 ---- 孕前接受抗甲状腺药物 治疗的 ---- 调整抗甲状腺药物剂量 妊娠中、晚期，免疫抑制加强 ---- 病情可能缓解 产后免疫抑制解除 ---- 免疫反跳 ---- 甲亢病情会一时性加重
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临床表现（三联症） 1 多数甲亢孕妇在孕前有甲亢病史 2 心悸、休息时心率 ≥100 次 ∕ 分，食欲很好，但体重不按 孕周增加，疲乏，呕吐，腹泻，怕热，多汗 甲状腺肿大、突眼、手颤、胫骨前水肿 3 血清游离 T 3 T 4 明显增高 促甲状腺激素（ TSH ） 明显降低
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正常妇女 孕妇 甲亢合 并 妊 娠 血清游离 T 3 （ pmo/L ） 2.2--6.8 轻度增高 明显增高 T 4 （ pmo/L ） 10.3--25.8 轻度增高 明显增高 促甲状腺激素（ mU/L ） （ TSH ） 2—20 正常 明显降低
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治疗原则 用 小剂量控制甲亢发展 确保胎儿正常发育 安渡妊娠与分娩 根据 T3 T4 TSH 调整用药量 孕期每月一次 宁可 治疗不充分 切忌 过度治疗 以避免新生儿 甲低
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根据 T3 T4 TSH 调整用药量 孕期每月一次 药物不能控制症状 有恶变可能 甲状腺 部分切除（孕中期）
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1 孕前咨询 妊娠时机 甲亢控制在血清甲状腺激素水平正常后一年或停药后 再妊娠 2 产前门诊加强妊娠合并甲亢的筛查，与内分泌医师共同制定治疗 方案
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2 药物选择 禁用 I 132 胎儿在 9—10W 有浓集 I 的作用 应用 I 后影响胎儿甲状腺发育 ---- 先天性甲低 I 有放射性 ---- 有致畸的风险
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抗甲亢药物 丙基 硫氧嘧 啶（ PTU ） 甲基 硫氧嘧 啶（ MTU ） 甲硫咪唑
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丙基 硫氧嘧 啶（ PTU ） ----- 首选 通过胎盘少、速度慢 能在甲状腺内阻断甲状腺素的合成，并阻断 T4 转 变为 T3 （ T3 的生物效应比 T4 强数倍） 毒副作用 （ 5% ） 皮疹、关节痛、发热、 恶心、皮肤痒、 WBC↓ （ 1:300 ） 致畸率 2.7--3%
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BMR （ % ） 心率（ / 分） PTU （ mg/d ） ﹤ +30 ﹤ 100 200 +30 -- +60 100—120 300 ﹥ +60 ﹥ 120 400
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根据 T 3 T 4 TSH 调整用药量 孕期每月一次
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分娩方式 根据甲亢程度及产科指针决定分娩方式 妊娠合并甲亢不是剖宫产的绝对指针
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分娩期 避免精神刺激、过度疲劳和创伤 第二缩短产程、防出血 防感染 防 甲状腺危象
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甲状腺危象 高 热 39°C 以上 ﹥ P140 次 / 分 脉压増大 焦虑、烦躁、大汗淋漓、 恶心、厌食、呕吐、腹泻 脱水、休 克、心率失常、心衰肺水肿
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哺乳期 服用治疗量的 PTU 产妇，母乳喂养是安全的 新生儿监测 甲状腺功能
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