不孕症 Infertility 姚晓英. 定义： 凡婚后有正常性生活未避孕, 同居 1 年未受孕者称不孕症 WHO(1995): 临床标准定为 1 年 分类 曾否妊娠 原发性不孕 继发性不孕.

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1 不孕症 Infertility 姚晓英

2 定义： 凡婚后有正常性生活未避孕, 同居 1 年未受孕者称不孕症 WHO(1995): 临床标准定为 1 年 分类 曾否妊娠 原发性不孕 继发性不孕

3 不孕症 国外 15-20% ， 全世界的不孕患者人数达 1.1 亿 20 世纪 80 年代 WHO ： – 发达国家约 5% ～ 8% – 在美国，每 7 对夫妇中就有一对不 孕 – 发展中国家高达 30%, 其中非洲最 高达 32% 发病率 国内 7-10% 中国妇联最新数据，不孕症发病 比例达到 1/8 ，不孕症患者已超过 5000 万 世界卫生组织预测，不孕症将成 为仅次于肿瘤和心脑血管病的第 三大疾病 反复流产和异位妊娠也属于不孕 不育范围

4 正常受孕条件 正常受孕需要具备几个基本条件： – 女方的卵巢正常排卵 – 女方的输卵管通畅 – 子宫内膜可接受 – 男方在同房时射精无障碍，精液质量良好

5 原因 排卵障碍 25-35% （ HPO 轴紊乱、卵巢病变、肾 上腺疾病、甲状腺疾病） 输卵管 50% 子宫 宫颈 精液异常 性功能异常 免疫因素 性生活异常 免疫因素：同种、自身 不明原因 女方 40% 男方 30-40% 双方 10-20%

6 女方因素（ 40% ） – 输卵管因素： 50% 输卵管炎：性病及生殖器结核 子宫内膜异位症 – 排卵障碍： 25% H-P-O 轴异常 卵巢病变 POF ， PCOS 肾上腺，甲状腺功能异常 – 子宫因素 : 宫腔占位, 宫腔粘连 – 宫颈因素 : 宫颈粘液过稠, 抗精抗体 – 阴道因素 : 阴道炎, 阴道闭锁

7 检查步骤与诊断 -- 男方检查 – 病史：结核、腮腺炎史 – 体格检查：外生殖器畸形、精索静脉 曲张 – 辅助检查： 精液常规或精子质量分析 男方抗精子抗体 Volume( 量 )> 2.0 mL PH 值 7.0-7.8 液化时间 <30 分钟 Sperm concentration20-200 × 10 9 / mL Motility ( 活率 )>50 % normal morphology66%-88% 精液常规正常值

8 检查步骤与诊断 -- 女方检查 – 询问病史 – 体格检查 – 特殊检查

9 特殊 检查 宫颈粘液 精液相 合试验 卵巢功能 性交后 试验 腹腔镜 宫腔镜 输卵管 免疫 因素

10 Ultrasonic ( 超声 ) BBT ( 基础体温 ) female hormone （女性激素） 卵巢功能 特殊检查 -----

11 Cervical Mucus ( 宫颈粘液 ) Luteal phase endometrial biopsy （黄体期内膜活检）

12 通液术 HSG MRI 特殊检查 ----- 输卵管 0.9%NaCl 40ml 地塞米松 1ml 糜蛋白酶 4000U 庆大霉素 8 万 U 液体液体

13 特殊检查 ----- 宫腔镜 宫腔黏连 粘膜下肌瘤内膜息肉 子宫畸形

14 特殊检查 ----- 腹腔镜

15 排卵前 Postcoital 2-8h 阴道后穹窿液 宫颈黏液 (>20 个活动精子 /HP) 特殊检查 ----- 性交后 试验 Postcoital examination

16 女方排卵期的宫颈粘液 1 滴 丈夫的新鲜精液 1 滴 距离相隔 2 ～ 3 毫米 压盖玻片，使两滴液体的界面接触 结果判断： 阳性 阴性 宫颈粘液 精液相 合试验 特殊检查 ----- Sperm penetration test

17 病史及查体 月经异常 超声 or 宫腔镜 输卵管通液术 Or HSG 精子质量分析 Anovulation 输卵管阻塞 子宫因素 男方因素 进 一 步 治 疗 初 诊初 诊 BBT FSH,LH,E,P,PRL PCOS,POF 诊 断 步 骤

18 女性不孕症的治疗 一般治疗 治疗生殖道器质性病变 诱发排卵 免疫治疗 ART

19 女性不孕症的治疗 ------- 一般治疗 原则：自然、安全、科学有效 增强体质，增进健康 纠正营养不良、贫血 改掉不良生活方式：戒烟、戒毒、不酗酒 掌握性知识

20 女性不孕症的治疗 ------- 治疗生殖道器质性病变 – 感染 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 – 一般疗法：中药及物理治疗 – 输卵管内注药 – 输卵管成形术 阴道炎 生殖系统结核 – 卵巢肿瘤 ＞ 5cm ，影响内分泌功能者 – 子宫病变 粘膜下子宫肌瘤、子 宫内膜息肉等 – 子宫内膜异位症 去除病灶 剥除巧克力囊肿 分离盆腔粘连 复通输卵管

21 枸椽酸氯米芬（克罗米芬 CC): 50mg/ 片 o 首选促排卵药 —— 雌激素拮抗剂 o 兼有雌激素和抗雌激素的作用 o 排卵率 70-80% ，受孕率 30-40% 尿促性素（ HMG ） 人绒毛膜促性腺激素（ HCG ）：具类似 LH 的作 用 黄体生成激素释放激素（ LHRH ） 溴隐亭：多巴胺受体激动剂 女性不孕症的治疗 ------- 诱发排卵药物 CC HCG HMG LHRH 适用于无排卵高泌乳素血症者 机理：溴隐亭 — 垂体 —PRL ↓ —GnRH ↑ —Gn ↑ 用法：口服 1.25mg-2.5mg,2 次 /d×3 月 原则：从小剂量开始，逐渐加量

22 CC+HCG – Md5 ， CC50-150mg ， po ， qd×5d – Md12-13 开始经阴道 B 超监测卵泡发育 – 卵泡 D≥20mm 肌注 hCG5000-10000IU – 排卵后给予黄体功能补充或黄体刺激 HMG+HCG: – Md3 – 75-150IU,im,1/ 日 – B 超监测至卵泡成熟 – HCG,5000-10000IU,im – 补充黄体功能 女性不孕症的治疗 ------- 诱发排卵方法

23 女性不孕症的治疗 ------- 免疫治疗 女性不孕症的治疗 ------- ART

24 辅助生殖技术 (ART) (Assisted Reproductive Techniques) 人工授精（ AI) 体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET) 卵细胞浆内单精子注射（ ICSI 胚胎植入前遗传学诊断（ PGD)

25 人工授精 Artificial Insemination (AI) 内容 : 夫精人工授精（ AIH ） 供精人工授精（ AID ） 方法： – 阴道内授精 – 宫颈管内授精 – 宫腔内授精（ IUI ） – 输卵管内授精 前提：输卵管必须通畅 少精、弱精、不液化、抗精抗体、性交障 碍、尿道下裂、逆行射精 用人工注射的方法，把精液注入女性生殖道内，使患有不育症的夫妇生育子女

26 – 试管婴儿 体外受精 - 胚胎移植 In Vitro Fertilization-Embryo Transfer （ IVF-ET ） 精子与卵子在体外培养成胚胎 胚胎植入子宫 The first “tube baby” – Louis Brown ： 1978-7-25 – English Steptoe 和 Edwards Taiwan of China ： 1985 ； Hongkong of China ： 1986 ； Chinese Mainland ： 1988-3-10 The first test-tube baby In the world The first test-tube baby became a mother !!

27 IVF-ET 适应症 – 输卵管性不孕症 – 原因不明的不孕症 – 子宫内膜异位症 – 男性因素 – 排卵异常 – 宫颈因素 步骤 – 促排卵、检测卵泡发育 –B 超介导下取卵 – 配子体外受精和胚胎体 外培养 3-5 天 – 胚胎移植 – 黄体支持

28 IVF-ET 发展 卵胞浆内单精子注射（ ICSI ） – 极度少弱精症或畸形精子症 –IVF-ET 周期受精失败 植入前遗传学诊断 （ PGD ） – 严重遗传性疾病风险 – 染色体异常

29 IVF-ET 并发症 卵巢过度刺激综合征（ OHSS ） 出血 感染 流产和宫外孕 多胎妊娠 远期：卵巢癌

30 OHSS 20% 病理生理 症状 CC HMG GnRHa 多个卵泡发育、 E2 升高 毛细血管渗透性增加 胸、腹水及体重增加低血容量、血液浓缩、血液粘度增加 血栓肾灌注量不足 少尿、高血钾、高血钠、氮质血症、酸中毒 严重威胁生命 轻度：腹胀、恶心、腹泻、少量腹水，卵巢增大至 5-7cm 中度：较严重腹胀及恶心、呕吐，轻度少尿，移动性浊音阳性，卵巢增大至 10cm ，轻度红细胞比积升高，低蛋白血症 重度：严重腹胀、少尿、大量腹水，出现呼吸困难，胸水，卵巢＞ 10cm ，有明显的血液浓缩或低蛋白血症表现 极重度：肝、肾功能损害，静脉血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，心包积液等，危及生命

31 一般处 理 静脉补 液 动态监 测 终止妊 娠 凝血功 能异常 并发症 的防治 外科治 疗 多饮果汁类饮品，记２４小时出入量，适当减少活 动，每日测体重、腹围，记２４小时出入量 血常规、血电解质、凝血功能和肝、肾功能等，定 期复查Ｂ超注意卵巢大小、胸、腹水情况 每日根据液体出入量调整静脉补液量，静脉补充低分子右旋糖苷、丹参注射液；扩 血管、扩容，改善微循环，补充白蛋白补充血容量，促进胸、腹水回吸收；尿少时 可适当应用多巴胺增加肾灌注量 <1500 ｍｌ / 次 酌情小剂量应用肝素抗凝 肝、肾功能急性损伤或脑血管意外等 OHSS 处理及预防 自限性疾病 轻度 无须特殊处理， 两周内可恢复 年轻、体瘦、有多囊卵巢综合征病史 促排卵过程中血雌二醇（ E2 ）值高、中小卵泡数多 移植后尽量避免应用 HCG

32 英国有 “ 缺德医生、生子三千 ” 的案例 美国：一医生用自己的精液给数百人授精，被判入狱二百余年 广州 8 胞胎事件 ART 面临的问题 中国卫生部明确规定： 单身妇女不得接受辅助生殖技术，包括利用精子库。 各地的精子库都必须经过严格的检查，由国家卫生部统一审批并且定期复查。 禁止借腹怀胎

33 Question?