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上消化道出血 （ Upper Gastrointestinal Hemorrhage ） 程 斌
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讲授目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
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讲授主要内容 定义 病因 临床表现 诊断 治疗
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定 义定 义 上消化道出血 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量 >1000ml 或失去循环血容量的 20% 表现：呕血和 / 或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
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病 因病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病
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食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （ Mallory-Weiss 综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison 综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常 ( 血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称 Dieulafoy 病等 ) 其他肿瘤 ( 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤 ) 上胃肠道疾病
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胃窦溃疡并活动性出血
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胃溃疡并血痂附着
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上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
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全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 血液病：血友病、 ITP 、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤
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临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症
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诊断思路 1. 上消化道大量出血诊断的确立 2. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3. 出血是否停止的判断 4. 出血的病因诊断 5. 预后估计
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1. 上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb 、 RBC 、血红细胞比容下降
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（ 1 ）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （ 2 ）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断：
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每日出血 5 ～ 10ml OB(+) 50 ～ 100ml 黑粪 胃内储积血量在 250 ～ 300ml 可引起呕血 一次出血量 <400 ml, 可不引起全身症状 >400 ～ 500ml 可出现心、血管反应 短期出血 >1000ml ，可出现周围循环衰竭表现 2. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
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反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 Hb 、 RBC 、 Hct 持续下降, 网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 3. 出血是否停止的判断
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临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血 后 24 ～ 48h 内进行 X 线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、 ECT 、吞线试验及小肠 镜检查 — 小肠出血 4. 出血的病因诊断
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5. 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ >60 岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象
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治 疗治 疗 1. 一般急救措施 2. 积极补充血容量 3. 止血措施
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卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 1. 一般急救措施
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2. 紧急输血体征 估计失血量 > 全身血容量的 15 ％ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白 <70g/L 或血细胞比容 <25%
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药物止血 : 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素 + 硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 3. 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
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抑制胃酸分泌药： H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射 疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 4. 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施
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复习思考题 1. 上消化道大出血的常见病因有哪些？ 2. 如何判断上消化道大出血是否停止？ 3. 上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措 施有哪些？
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