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胰腺炎 —— 长沙医学院 罗燕
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急性胰腺炎 acute pancreatitis(AP) 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，发病率 逐年升高，是胰腺分泌的胰酶在胰腺内被 激活引起的胰腺及胰周围组织自身消化急 性化学炎症。临床上以急性上腹痛、恶心， 呕吐、发热、血清胰酶增高为特点。 轻者：胰腺水肿，临床多见，预后良好 重者：胰腺出血、坏死，易继发感染、休 克和腹膜炎，病死率高。
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常见急腹症 急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠 梗阻、 急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、 腹部外伤、泌尿系结石及宫外孕破裂 等。
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急性胰腺炎病因 1 、胆道疾病 胆道结石。急慢性胆囊炎或胆 管炎、胆道蛔虫等均可引起 AP, 又称胆源性 急性胰腺炎，尤以胆石症最为多见。 2 、乙醇中毒 3 、暴饮暴食 4 、手术和外伤 5 、十二指肠乳头周围疾病 6 、胰管阻塞 胰管肿瘤、结石或炎性狭窄、 壶腹部结石或肿瘤
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7 、感染 病毒、细菌或支原体 8 、药物，如肾上腺皮质激素、噻嗪类利尿剂、 硫唑嘌呤、四环素、磺胺、口服避孕药等。 9 、内分泌与代谢障碍 甲亢引起的高钙血症； 高脂血症 10 、妊娠 11 、肥胖
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发病机制 1 、胰酶消化学说 2 、炎症递质学说 3 、微循环障碍学所 4 、细胞凋亡学说 5 、肠道粘膜屏障功能障碍学说
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临床表现 症状 1 、轻症急性胰腺炎（ MAP ） : 腹痛、恶心、 呕吐、中等程度发热为主 2 、重症急性胰腺炎（ SAP ） : 高热、出现其 他脏器症状及循环衰竭，水、电解质、酸 碱平衡失调代谢紊乱症状为主
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并发症 1 、急性液体集聚 9 、细菌及真菌感染 2 、胰腺脓肿 10 、急性肾衰 3 、假性囊肿 11 、胰性脑病 4 、消化道出血 12 、凝血异常 5 、低血压及休克 6 、心律失常及心力衰竭 7 、急性呼吸衰竭 8 、慢性胰腺炎和糖尿病
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体征 1 、 MAP: 多数上腹有深压痛，重症可出现腹 肌紧张，压痛、反跳痛三联征，可有腹胀 和肠鸣音减弱。 2 、 SAP: 患者表情痛苦，烦躁不安；皮肤湿 冷，脉细速，血压降低，甚至呼吸加快， Grey-Turner 征， Cullen 征 两侧或左侧腰部呈蓝，棕色大片不规则瘀 斑，称为 Gery-Turner 征。脐周呈蓝色改变， 称为 Cullen 征。
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辅助检查 1 、血常规：白细胞增多及中性粒细胞核左移 2 、淀粉酶：诊断 AP 最常用的实验室指标。 大多数患者在发病 24 小时内血清淀粉酶超 过正常值上限的 3 倍，血清淀粉酶升高可见 于发病后 6 小时，持续 3-5 天或更长时间。 3 、血清脂肪酶：升高晚于血清淀粉酶，一般 发病后 24-72 小时开始，持续 7-10 天，对发 病后就诊较晚的 AP 患者有诊断价值，特异 性高。
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4 、生化检查：血糖 ↑ 、血脂 ↑ 、血胆红素 ↑ 、 血钙 ↓ 、 C- 反应蛋白（＞ 150mg/L ）、胰蛋 白酶原活性肽 5 、影像学检查 X-ray, 腹部 B 超， CT 检查
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治疗 1 、抑制胰腺分泌和胰酶活性 a. 禁食，当腹痛缓解、腹部压痛消失、肠鸣 音恢复正常、发热消退、白细胞及血清淀 粉酶基本恢复正常时可进无脂流食，逐步 恢复正常饮食；对腹痛伴严重腹胀、呕吐 者，可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。 b. 生长抑素及其他类似物奥曲肽，可抑制体 内多种激素的分泌
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c. 加贝酯，可抑制多种蛋白酶活性，对肝胰壶 腹括约肌有松弛作用。 2 、镇痛，可酌情选用哌替啶对症性镇痛。因 山莨菪碱可加重腹胀症状，故不推荐使用。 禁用阿托品，因其可引起 Oddi 括约肌痉挛。 3 、抗生素的运用 4 、保护胃黏膜屏障功能 5 、血液滤过，清除细胞因子、炎症递质，恢 复抗炎和促炎因子之间的平衡。 6 、腹腔灌洗，可清除腹腔内细菌、内毒素、 胰酶、炎症因子等。
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7 、内镜下 Oddi 括约肌切开术，胆道紧急减压 引流及去除嵌顿胆石的非手术治疗方法。 8 、手术治疗 适应症：感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺 假性囊肿、诊断未明确，疑有腹腔脏器穿 孔或肠坏死行剖腹探查术。
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AP 健康教育 1 、禁酒。 2 、进食要有规律 : 要定时定量，选择易消 化的食物，切忌油腻食物和暴饮暴食。 患病后，胰腺的分泌功能有不同程度的 损害，对脂肪及蛋白质类食物的消化能 力有所降低，有些患者出院后还可能会 出现食欲减退或特征性的脂肪泻。因此， 如果在大便中发现脂肪滴，应该及时到 医院复诊。
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3 、 加强营养 : 由于疾病的消耗及消化吸 收功能的减退, 多数患者会出现营养不良。 因此, 进食要有足够的碳水化合物及以蛋 白质为主的食物, 如大米、面类、豆制品、 瘦肉、禽、鱼肉等, 还要有足够的蔬菜、 水果, 以补充维生素及矿物质。
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4 、注意休息 : 避免疲劳、情绪激动、紧 张等, 因为疲劳、情绪激动和紧张会导 致人体抵抗力下降, 造成病情的反复。 要适当参加活动, 做到劳逸结合。根据 病情恢复情况，一般 2 ～ 3 月后可从事 轻便工作。 5 、要定期复查，如果发现有恶心、呕 吐、腹胀、腹痛及发热等情况, 提示病 情可能出现反复, 应及时就诊。
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6 手术后护理 a. 严密观察生体征的变化 b. 引流管的护理 : 各引流管做好标记并固定 好，随时检查各种引流管，防止其受压、 扭曲、滑脱，密切观察各种引流液的颜色、 性质、量，发现异常及时报告。每天更换 引流瓶、引流袋，倾倒引流液时要注意无 菌操作，对引流管接口处严格消毒，防止 逆行感染。
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c. 饮食护理 术后不宜过早进食和饮水，插 胃管和禁食、禁水时间的长短，应视患者 的情况而定。饮食原则为少食多餐，食物 品种要多样化，从禁食水、少量饮水、少 量低脂流食、低脂半流食到低脂普食，避 免甜食和油腻饮食，勿暴饮暴食及饮酒。 d. 协助患者早期活动手术后，待患者清醒 后、生命体征平稳后，护士协助患者取半 卧位有助于腹腔引流，有利于呼吸，预防 肺部并发症。
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1 AP 最常见的病因？ 2 AP 最常见的实验室检查？
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下肢静脉曲张
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定义 : 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流 回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主 要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性 溃疡。 下肢静脉系统： 1 、浅静脉 —— 大隐静脉、小隐静脉 2 、深静脉 3 、交通静脉 4 、肌静脉
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病因及发病机制 1 、先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静 脉瓣膜缺陷 2 、后天性致病因素：如长期站立、重体力劳 动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压 力增高，影响下肢静脉血回流
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临床表现 1 、早期：感下肢酸痛、沉重、乏力，久站后 足踝部肿胀，小腿处浅静脉扩张、迂曲成 团、隆起，直立时更明显。 2 、晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变， 出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。 由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的 慢性溃疡，并可出现血栓形成静脉炎，甚 至皮肤破溃时大量出血。
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辅助检查 1 、浅静脉及交通支瓣膜实验 a. 大隐静脉瓣膜实验 b. 交通支瓣膜实验 2 、深静脉通畅试验
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治疗 1 、非手术治疗：只能改善症状。适用于（ 1 ） 病变较轻；（ 2 ）症状明显，但不能耐受手 术 2 、手术治疗：适用于深静脉通畅、无手术禁 忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法
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护理措施 1 、非手术治疗 a. 减少静脉血淤积 —— 穿弹力袜 b. 维持良好坐姿 c. 避免腹内压增高：保持大便通畅，肥胖者应 有计划减肥 d. 患肢有水肿者，嘱其卧床，抬高患肢 30-40° ， 有利于静脉、淋巴回流，减轻患肢水肿。
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2 、手术后护理 a. 术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松 紧度。 b. 观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松动， 重新包扎。 c. 卧床时抬高下肢 30° ，以利静脉回流，同时 做足背伸屈运动。 d. 早期离床活动，术后 24-48h 鼓励病人下床 活动，促进下肢静脉回流。
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健康教育 1 、鼓励病人穿弹力袜 2 、告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、 双膝交叉过久，休息时抬高患肢 3 、不要用过紧腰带、穿过紧衣物 4 、进行适当体育锻炼，但一周内无做剧烈运 动 5 、避免肥胖等因素
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弹力袜的穿法和保养方法 穿弹力袜的最佳时间是在早上起床之时， 因为此时血液循环最畅通肿胀尚未开始或 于穿弹力袜前事先抬腿 5 － 10 分钟，这个动 作能防止血液回流，对长期站立者这个动 作效果更是显著。 1. 一手伸进袜筒, 捏住袜跟的部位, 另一手把 袜筒翻至袜跟。 2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺, 以便脚能 轻松地伸进袜头。
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3. 两手拇指撑在袜内侧, 四指抓住袜身, 把脚 伸入袜内, 两手拇指向外撑紧袜子, 四指与拇 指协调把袜子拉向踝部, 并把袜跟置于正确 的位置。 4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉, 穿好后 将袜子贴身拂平。 洗涤要用中性洗涤剂在温水中水洗，不要 拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余的水分， 于阴凉处晾干，勿置于阳光下或人工热源 下晾晒或烘烤。
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参考文献 《消化病学》 全国继续医学教育委员会、 中华医学会组织策划 林三仁主编 《外科护理学》李建明，袁爱华
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