心血管病常见用药误区（ 5 ） —— 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin.

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1 心血管病常见用药误区（ 5 ） —— 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

2 举例 1 ：用药剂量不合适： ---- 治疗强度与 病情程度不匹配

3 病例摘要： 患者，男， 55 岁，阵发性胸痛 5 年，伴 心悸、胸闷。 在中度体力活动及休息时均有发作，每 次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸 骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后 可缓解。 多次 ECG 多导联 T 波低平，但无动态性 改变。

4 病例摘要： 平板运动阴性（ - ）（ Bruce3 级，正服 β- 阻 滞剂）。高血压 8 年，吸烟 20 年。 查体：血压 160/90mmHg ， HR 92 bpm 。 ECG 示非特异性的 ST-T 改变：多导 T 波低平， 并且多次 ECG 之间比较无显著性改变。 查血 LDL-C 3.5mmol/L ， TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血 Glu5.6 mmol/L 。 血 ALT40 Iu/L 。

5 外院诊断： 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并 建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。 用药：阿司匹林 50 mg qd ，心痛定 10mg tid, 复方降压片 2 片 qd, 消心痛 10mg tid ， 普伐他汀 20 mg qn ，美托洛尔 12.5mg bid 。另为，间断性点滴 “ 活血化淤中草药 液体 ” 。仍有胸闷痛间断性发作，但相对 稳定。

6 本院临床初步诊断： 1 ）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛） 2 ）高血压 2 级 3 ）血脂异常（混合型） 为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现： RCA 中远端 70% 左右狭窄，未放支架； LAD 近段有粥样硬化斑块, 狭窄约 30-40% 。

7 进行药物调整如下： （ 1 ）阿司匹林 100 mg qd ，美托洛尔 25mg tid ， 辛伐他汀 20 mg Qn ，消心痛 15mg tid ，厄贝沙坦 氢氯噻嗪复方剂 150mg qd, 合贝爽 90 mg qd ，脉 乐康（ n-3 脂肪酸） 0.5 tid 。 （ 2 ）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图； 测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验； 测心超、 Holter 等。 （ 3 ）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食， 控制体重，多活动。

8 经 3 个月后 : 每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟 的不典型胸痛减轻； 血压 130/80mmHg ， HR 56 bpm ， LDL-C 2.6mmol/L ， TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血 Glu5.4 mmol/L 。血 ALT 40 Iu/L 。 ECG 无变化，门诊定期随访。

9 病例分析与点评： - （ 1 ）中年男性、稳定性心绞痛同时合并 不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性 （ - ），但临床诊断上仍考虑冠心病。 所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛， 可能为他因或神经性所致。 平板运动准确性约 85% ，男假阴性 多（约 10% - 20% ），女假阳性多。

10 病例分析与点评： （ 2 ）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉 造影检查的适应症，并经其评估、结合临床 情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗， 行 “ABCDE” 疗法合适。 （ 3 ）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压， 又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二 级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可 使血压进一步理想达标。

11 病例分析与点评： （ 4 ）高危者， LDL-C 和 TG 升高，使用比 较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标， 并选择合适剂量，合用已降低 TG 为主的 n-3 脂肪酸，生活方式改变。 （ 5 ）对冠心病病人，除上述 “ 三高 ” 达标外， 还要使血压和心率达标：血压 <120-130/70- 80mmHg; 心率 50-60 次 / 分。随时据病人个 性化变化来调药。

12 （ 6 ）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。 如， Beta 阻滞剂（ BB ），起始从小量开始，渐增 至目标剂量。 据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、 正用大量 BB 者、中青年、心功能尚可，急需尽快 使血压、心率达标等。 如，起始量：阿替洛尔 12.5mg Bid ，美托洛尔 25mg Bid ，比索洛尔 2.5-5mg Qd 。 渐加量至耐受或目标剂量：阿替洛尔 50mg Bid ， 美托洛尔 100mg Bid ，比索洛尔 10mg Qd 。

13 （ 7 ）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可 增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控 制至 50 bpm 左右，同时应控制病因、诱因，评估 介入或搭桥手术的必要性和可行性。 以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差， 体重轻，年龄大，对 BB 的耐受量小，血压及心率 接近低限，等。 （ 8 ）合并颈椎病 \ 植物神经失调时，可在用 “ABCDE” 的同时，辅助治疗相应合并症，或合用 中成药及镇静药。

14 病例分析与点评： （ 9 ）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非 药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体， 避免不良反应。 （ 10 ）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是 清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药 与西药间、保持健康生活方式与医患关系和 谐之间等方面相互结合。

15 举例 2 ：缺乏动态个体化 ： --- 用药剂量的增减与病 情变化欠匹配

16 病例摘要： 男， 65 岁，阵发胸痛 5 年，加重 10 天，持 续胸痛伴气短 1 小时。快走时诱发，休息 / 舌 下含 NTG3-5min 好转，但多次 ECG 正常， 平板运动试验阳性。 10 天来，胸痛频发及时间延长。 1hr 前， 生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心， 含 2 次 NTG 不缓解。 吸烟 30 年，戒 1 年。有 CHD 家族史。

17 以前使用的治疗： 阿司匹林 100 mg Qd ，硝苯地平缓释 片 10mg Bid, 复方降压片 2# ， bid, 氨酰 心安 12. 5mg Qd ，地高辛 0.25mg qd, 速尿 20mg qd, 氯化钾 1.0 tid 。 以及曲美他嗪，辅酶 Q10 ，维生素 E, XX 降脂丸， XX 脑心通，等等。

18 入院查体： BP160/98 mmHg ， HR 92 bpm, 双肺底闻湿 罗音。胸 X: 中下肺野淤血。 ECG ： V1-V6ST 弓背抬高。 查血：胸痛 2hr ： ALT 、 AST 、 CKMB 、 TnI 、 Cr 、 Glu 等大致正常。 TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超声：左室前壁动度明显减弱， LVd 60 mm ， LVEF 40%.

19 本院诊断： 冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁）， 急性左心功能不全 (Killip2 级 ) ， 高血压， 血脂异常（混合型）， 极高危患者。

20 本院治疗及随访： （ 1 ）急诊冠状动脉造影显示， LAD 近段 100% 堵塞， RCA 中段 70% 局限性狭窄， LCX 中段有一节段性狭窄 50%-40% 。 立即行 PCI ，使阻塞相关血管 LAD 再灌 注 ( 距发病 2.5 小时 ), 放置支架 1 枚；

21 （ 2 ）阿司匹林 300 mg 嚼服， 300mg Qd ，氯 吡格雷 300 mg St, 后 75 mg Qd ，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd, 氯化钾缓释片 1.0 Tid, 倍他乐克 25 mg Bid( 平时 25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg Qn 。 同时，硝普钠静滴 72hr 渐减量至停， 15ug /min 始，每 10min 增 5ug/min 至 50ug/min, 消 心痛 15 mg Q6h 。低分子肝素（克赛） 60mg 皮下注射 Q12h 。

22 CKMB 峰在病后第 9hr:140 IU/L 。病后 1 周， 无胸痛, 出院。 BP130/70 mmHg ， HR 60 bpm ， ECG:V1-V3 QR ， V4-6Rs, V1-V6T 倒 置渐加深，血 LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L) ， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 。 4 周时心超： LV 前壁动度减弱，心尖运动消 失， LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚 12mm, LV 舒功减退。

23 6 周时，无不适, BP120/70 mmHg ， HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR ，胸导 T 倒置变浅。血 LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL 。继前治。 6 月时，心悸, BP130/80 mmHg ， HR 84 bpm 。 ECG:V1-V3 QR ， T 倒变浅。 Holter(-) 。平板运动（ + ）： II 、 III 、 aVF 在 Bruce2 级 ST 水平下降 0.1-0.2mV, 持续 4min 。考 虑 RCA 中 70% 狭窄所致，故择期 PCI 在 RCA 放置 支架 1 枚。调药：倍他乐克 50 mg Bid 。

24 在发病 12 月时，平板运动试验阴性。血 LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L) ， ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn ， 6 周后 ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L) ，继前治疗。以后定期复 查, 长期坚持上述 ABCDE 二级预防方案。

25 病例分析与点评  （ 1 ）老年男性、 AMI （广泛前壁），急性心功 能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高 危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法， 首选 PCI, 其次静脉溶栓。  （ 2 ）在距发病 2.5 小时急诊 PCI 将阻塞 LAD 再 通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积， 有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。

26 病例分析与点评 （ 3 ）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分 子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及 氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反 应。 （ 4 ）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血 压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、 合理膳食、适量运动、心态平和，全面达标。

27 病例分析与点评 （ 5 ）尽早用他汀类药，是 “ABCDE” 二级预防 的最重要药物，越高危病人，越应强化治疗。 调脂目标 : 血 LDL-C<70-80 mg/dL ；其次使 非 HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。 阿托伐他汀降 LDL –C ，使 LDL-C 、 TG 和 HDL-C 全面达标。必要时他汀类 + 胆固醇吸 收抑制剂依则麦布。

28 （ 6 ）减低心肌耗氧量： BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60 次 / 分。掌握 β 阻滞剂的个性化 特点。使血压、心率、血糖 (<6.1 mmol/L) 及 血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生 活方式，减重（ BMI <25.0 kg/m 2 ），全面 达标。 （ 7 ）值得强调，在 AMI 前 10 天，就已为心绞痛 恶化，此求救信号，应及时调药, 评估血运重 建指征，否则错失良机。

29 病例分析与点评 （ 8 ）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉 功能的最有效的手段之一， 如果阳性或合并典 型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要 进一步介入或搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及 缺血的临床情况的综合评价相结合。

30 （ 9 ）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰 期较短者可尽快加量，一般情况每隔 5 个半衰期 改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况 而定。静滴硝普钠，从 15 ug/min 始，每隔 5- 10min 加 5-10ug ，至满意剂量。 若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量， 继续维持原剂量观察；若血压明显下降时，稍 减滴速几 min 可恢复，可与多巴胺合用。 硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉， 在国内常用 60-360ug/min ，可至 500ug/min 。

31 病例分析与点评 （ 10 ）在应用硝普钠的同时，不影响同时 合用 “ABCDE” 的冠心病二级预防疗法。 因为口服药物半衰期较长，待 2-3 天后才 能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静 脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药 物疗效的动态性平稳过渡。

32 病例分析与点评 （ 11 ）动态调药注意个性化。要点： 1 ）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、 及对药物代谢的快慢类型。 2 ）药物的个体化特点， BB 差异突出，如美托 洛尔每日用量 12.5mg-200mg 。同一病人不 同病期的剂量差别较大。 3 ） Beta 阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察 心率和 / 或抑制房室传导作用。

33 4 ）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5 ）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、 硝酸甘油等。 6 ）还应考虑药物代谢的时间动力学及其 剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 须知，不论疗效或副作用，量变会引起质 变，应科学选调合适的用药剂量。

34 总之，合理用药应建立在对疾病和药 物全面评估、知己知彼的基础之上，将 循证医学的普遍真理与病人的具体情况 相结合，扬长避短，协同配合，少担风 险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。

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