登革熱鑑別診斷、治療 與感染管制 主講人：陳彥旭 教授 高雄醫學大學 感染內科主任 / 醫學系主任.

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1 登革熱鑑別診斷、治療 與感染管制 主講人：陳彥旭 教授 高雄醫學大學 感染內科主任 / 醫學系主任

2 課程大綱 1. 概述 2. 登革熱的診斷 3. 登革熱的治療 4. 登革熱的感染管制

3 1. 概述

4 The Global Distribution and Burden of Dengue 資料來源： 圖片： Lancet 2014;6736(14)60572-9. 圖表： WHO 2009. 資料來源： 圖片： Lancet 2014;6736(14)60572-9. 圖表： WHO 2009.

5 全國登革熱含本土及境外移入 病例趨勢圖 (2013/01/01~2014/12/08) 資料來源：衛生福利部疾病管制署

6 30 歲，男性。 家住高雄市楠梓區。 過去身體健康，無特殊病史。 因發燒、頭痛、全身骨頭痠痛、 輕微乾咳、食慾降低、嘔心等約 一天。 30 歲，男性。 家住高雄市楠梓區。 過去身體健康，無特殊病史。 因發燒、頭痛、全身骨頭痠痛、 輕微乾咳、食慾降低、嘔心等約 一天。 個案報告一 (1/3)

7 個案報告一 (2/3) 第一次就診診斷為 “ 一般感冒 ” – 給予 Ketoprofen IV – 給予 Amoxicillin – 給予 Voren (Diclofenac Sodium)

8 個案報告一 (3/3) TOCC 病史詢問 旅遊史：最近一年無旅 遊史 職業史：大賣場員工 接觸史：無 群聚史：無同仁或家人 有發燒情形 重要資訊 工作地點：高雄市前鎮 區 附近最近有罹患登革熱 之病患

9 個案報告二 (1/4) 50 歲，男性。 家住中部，公務人員。 過去身體健康，無特殊病史。 因發燒、頭痛、全身骨頭痠痛、 輕微乾咳、食慾降低、嘔心、輕 微喉嚨痛等約一天。 50 歲，男性。 家住中部，公務人員。 過去身體健康，無特殊病史。 因發燒、頭痛、全身骨頭痠痛、 輕微乾咳、食慾降低、嘔心、輕 微喉嚨痛等約一天。

10 個案報告二 (2/4) 第一次就診診斷為 “ 一般感冒 ” – 給予 Ketoprofen IV – 給予 Oral Erythromycin – 給予 Voren (Diclofenac Sodium)

11 個案報告二 (3/4) 病患因症狀未改善，於 4 天後至中型醫院就診。 實驗室數據發現 – 肝功能嚴重異常。 – 白血球及血小板低下。 – 建議轉血液腫瘤科  疑似白血病； 或腸胃科  疑似猛爆性肝炎。

12 個案報告二 (4/4) TOCC 病史詢問 旅遊史：因家庭事務多次南下屏東縣 附近最近有罹患登革熱之病患 職業史：公務人員 接觸史：無 群聚史：無同仁或家人有發燒情形 最後確診為登革熱

13 個案報告三 (1/3) 60 歲，男性。 家住高雄市鳳山區。 過去每日小酌，無特殊慢性病。 因發燒、血尿、頭痛、全身骨頭痠 痛、輕微乾咳、食慾降低、嘔心等 約一天。 60 歲，男性。 家住高雄市鳳山區。 過去每日小酌，無特殊慢性病。 因發燒、血尿、頭痛、全身骨頭痠 痛、輕微乾咳、食慾降低、嘔心等 約一天。

14 個案報告三 (2/3) 星期五第一次就診 診斷為 “ 一般感冒及泌尿道感染 ” – 給予 Ketoprofen IV – 給予 Zithromax 及 Cefazolin – 給予 Voren (Diclofenac Sodium) 但有交代病患不排除登革熱，請他速至醫學中心 做進一步診治。

15 個案報告三 (3/3) 病患拖至星期一方至醫學中心急診就診 – 上述症狀未改善 – 急診處置 給予數次 Aspirin 。 給予 2500CC 輸液。 並於急診發生血便、急性肌肉溶解症， 進而導致急性腎衰竭。 隨後因急性腎衰竭轉入腎臟科病房住院。 最後因休克及呼吸衰竭而死亡。 診斷 登革出血熱

16 個案報告四 (1/2) 55 歲，女性。 BMI=27 潛在疾病 –Chronic hepatitis C –Old pulmonary TB s/p completed treatment –CKD, stage 3 低燒、頭痛、骨頭痠痛已一週。 第一次就診以 ” 感冒 ” 治療，給予 NSAID 及抗生素。

17 個案報告四 (2/2) 但因症狀惡化而至醫學中心就診，就診時病患 – 解血便 – 呼吸急促 診斷為 ” 登革出血熱 ” 合併心肌炎及多重器官衰竭 而死亡

18 Antimicrobial Stewardship （抗生素管理） 5R Right diagnosis Right antibiotic Right dose Right time Right duration 懷疑感冒或登革熱 要給抗生素嗎？

19 2. 登革熱的診斷

20 登革熱病程 資料來源： WHO.Dengue:Guideline for Diagnosis,Treatment, Prevention and Control. 2009

21 鑑別診斷 居住於或旅遊到登革熱流行區，出現發燒加以下 至少兩項： – 噁心、嘔吐 – 出疹 – 疼痛 – 血壓帶試驗陽性 – 白血球低下 – 警示徵象 實驗室確診登革熱（無血漿滲漏時特別重要）

22 登革熱病患皮膚表徵 (1/6)

23 登革熱病患皮膚表徵 (2/6)

24 登革熱病患皮膚表徵 (3/6)

25 登革熱病患皮膚表徵 (4/6)

26 登革熱病患皮膚表徵 (5/6)

27 登革熱病患皮膚表徵 (6/6)

28 登革熱與相關疾病之鑑別診斷 資料來源： WHO.Dengue:Guideline for Diagnosis,Treatment, Prevention and Control. 2009

29 登革病毒感染之臨床表現 登革病毒感染 有症狀 不具特異性 之發燒 登革熱症狀 無出血 出血 登革出血熱 （血漿滲漏） 無休克 登革休克症候群 不尋常登革熱 症候群呈現 （含不同器官 侵犯） 無症狀 資料來源： WHO-Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.2011 revised and expanded ed., P.17.

30 世界衛生組織逐步評估法 I. 整體評估 I.1 病史詢問包括相關症狀，過去病史及家族史 I.2 身體檢查包括完整的身體及神智評估 I.3 實驗室檢驗包括常規檢驗及登革熱檢驗 II. 診斷 評估疾病期及嚴重度 III. 通報及處理 III.1 法定傳染病通報診斷後 24 小時內通報 III.2 處理之決策依據臨床表現及其他狀況，安排病人處置： Group A （居家追蹤） Group B （安排住院） Group C （需緊急治療或轉院） 資料來源： WHO.Dengue:Guideline for Diagnosis,Treatment, Prevention and Control. 2009.

31 Dengue Case Classification by Severity, WHO 2009 資料來源： WHO.Dengue:Guideline for Diagnosis,Treatment, Prevention and Control. 2009.

32 Group B 警示徵象 腹部疼痛及壓痛。 持續性嘔吐。 臨床上體液蓄積。 黏膜出血。 嗜睡、躁動不安。 肝臟腫大，超出肋骨下緣 2 公分。 實驗室檢驗：血比容值增加，伴隨血小板急速下 降。

33 Group B 潛在疾病或特殊社經狀況 病患符合以下身分： – 潛在疾病因素：懷孕婦女、嬰兒、老人、肥胖、糖尿 病、腎衰竭、慢性溶血疾病。 – 特定社經情況：如獨居或偏遠地區居民。

34 3. 登革熱的治療

35 Group A 治療策略

36 Group B 治療策略 (1/2)

37 Group B 治療策略 (2/2)

38 Group C 治療策略 (1/2)

39 Group C 治療策略 (2/2)

40 靜脈輸液的正常維持劑量 每小時正常維持輸液量之計算方式 （和 Holliday-Segar 公式相同） – 第一個 10 公斤以 4 毫升 / 公斤 / 小時計算 – 下一個 10 公斤以 2 毫升 / 公斤 / 小時計算 – 下一個 10 公斤以 1 毫升 / 公斤 / 小時計算 – 目標：維持尿量≧ 0.5 毫升 / 公斤 / 小時 以理想體重為依據來計算肥胖或體重過重病患之 正常維持的輸液量 – 女性： 45.5 公斤 +0.91( 身高 -152.4 公分 ) – 男性： 50.0 公斤 +0.91( 身高 -152.4 公分 )

41 過量體液的原因 過量或太快的靜脈輸液。 不當使用低張或非等張的晶體輸液。 不當使用大量靜脈輸液於未被辨識出的嚴重出血 病患。 不當使用新鮮凍血漿、血小板、冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate) 。 血漿滲漏已緩解（退燒後 24~48 小時），但仍持 續給予靜脈輸液。 有潛在疾病（如：先天性或缺鐵性心臟病、慢性 肺腎疾病）。

42 輸液過量的早期臨床跡象 呼吸窘迫、呼吸困難 快速呼吸 胸壁內縮 哮喘聲 大量肋膜積水 頑固型腹水 內頸靜脈壓增加

43 血小板輸注 一般不建議「預防性」血小板輸注。 血小板數 >20000/μl 血小板數 >20000/μl 、生命徵象穩定、無嚴重出血者。 血小板數 20000~50000/μl 血小板數 20000~50000/μl ，除非病患需要接受必要之手術或侵 襲性治療，亦無需「預防性」血小板輸注。 嚴重無法控制高血壓 ( 收縮壓 >180mmHg 或舒張壓 >110mmHg) 。 近期內 ( 半年內 ) 有出血性腦中風、頭部創傷或顱內手術。 必須持續接受抗凝血劑治療者。 必須接受手術或其他侵襲性治療者。 血小板數 <20000/μl 血小板數 <20000/μl ，且出現下列危險因子

44 代償性休克處置

45 低血壓性休克處置

46 登革熱患者處置 適當處理不當處理 評估並追蹤非登革熱重症之居家患者，並細心 衛教病人「警示徵象」 讓非登革熱重症患者回家，但未安排追蹤且未 進行衛教 高燒病人有不適時，給予普拿疼給予高燒病人阿斯匹靈或 ibuprofen 在補充液體前及後，皆需檢查血比容值給予液體治療，但未檢查血比容值 在補充液體前及後，臨床評估血流動力學狀態給予液體治療，但未進行臨床評估 依據液體補充及血流動力評估結果，解釋血比 容值變化 未依臨床評估狀況，解釋血比容值變化 患者反覆嘔吐或高血比容值或血比容值快速上 升時，給予靜脈輸液補充 任何登革熱患者，即使無嚴重症狀，皆給予靜 脈輸液補充 對登革熱重症患者補充等張靜脈溶液對登革熱重症患者補充低張靜脈容液 登革熱重症患者於血漿滲漏期，給予恰好足夠 維持循環之靜脈輸液量 登革熱重症患者給予過多或太長時間之靜脈輸 液 登革熱患者避免肌肉注射登革熱患者給予肌肉注射 依患者狀況，調整靜脈輸液速率及監測血比容 值之頻率 登革熱重症患者住院期間，靜脈輸液速率固定， 且未調整監測血比容值之頻率 密切監測血糖不了解高血糖可能導致高滲透性利尿，而未監 測血糖 血流動力學穩定後，停止或減少輸液治療血流動力學穩定後，仍繼續輸液治療，未重新 評估輸液治療是否需要 資料來源：登革熱 / 登革出血熱 : 臨床症狀、診斷與治療 2013

47 Dengue Management DO’s and DON’Ts

48 登革熱衛生教育海報

49 Antimicrobial Stewardship （抗生素管理） 5R Right diagnosis Right antibiotic Right dose Right time Right duration 懷疑感冒或登革熱 要給抗生素嗎？

50 4. 登革熱的感染管制

51 醫療機構及人員 請位於登革熱病例發生地區及其周圍地區之醫院 診所，確實配合於目標明顯處張貼登革熱衛生教 育海報。 提醒醫師於門診時提高警覺，如發現疑似病例應 立即通報。 告知個案應配合衛生單位調查與相關處置。 衛生局（所）應將訪視成果作成紀錄。

52 醫療院所 需比一般住家更嚴格 – 更需清除孳生源 巡倒 清刷 徹底落實 四大訣竅

53 課程結束