临床病例讨论课临床病例讨论课. 病历摘要病历摘要 患者，女性， 66 岁 患者，女性， 66 岁 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院 患者，女性， 66 岁 患者，女性， 66 岁 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清.

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1 临床病例讨论课临床病例讨论课

2 病历摘要病历摘要 患者，女性， 66 岁 患者，女性， 66 岁 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院 患者，女性， 66 岁 患者，女性， 66 岁 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院 因 “ 腹痛呕吐 2 天，发现意识不清 19 小时 ” 入院

3 患者于入院前 2 天出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物非喷射性， 查腹部平片示：小肠梗阻。拟诊为 “ 肠梗阻 ” ，予胃肠减压及抗炎治疗后 腹胀症状明显缓解。 患者于入院前 2 天出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物非喷射性， 查腹部平片示：小肠梗阻。拟诊为 “ 肠梗阻 ” ，予胃肠减压及抗炎治疗后 腹胀症状明显缓解。 2 小时后诉胸闷，无心前区疼痛，予硝酸甘油 5ug/min 速度泵入，胸闷症 状无明显缓解。 2 小时后诉胸闷，无心前区疼痛，予硝酸甘油 5ug/min 速度泵入，胸闷症 状无明显缓解。 2 小时后突然发现患者意识不清，呼之不应，口唇青紫，呼吸心跳停止， 心电图示直线，立即予心肺复苏约 10 分钟后患者心律表现为室颤，后转 为窦性，意识仍不清，无自主呼吸，转入抢救室予呼吸机辅助呼吸，多 巴胺升压治疗，患者仍意识不清，为进一步诊治收入急诊监护病房。 2 小时后突然发现患者意识不清，呼之不应，口唇青紫，呼吸心跳停止， 心电图示直线，立即予心肺复苏约 10 分钟后患者心律表现为室颤，后转 为窦性，意识仍不清，无自主呼吸，转入抢救室予呼吸机辅助呼吸，多 巴胺升压治疗，患者仍意识不清，为进一步诊治收入急诊监护病房。 患者于入院前 2 天出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物非喷射性， 查腹部平片示：小肠梗阻。拟诊为 “ 肠梗阻 ” ，予胃肠减压及抗炎治疗后 腹胀症状明显缓解。 患者于入院前 2 天出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物非喷射性， 查腹部平片示：小肠梗阻。拟诊为 “ 肠梗阻 ” ，予胃肠减压及抗炎治疗后 腹胀症状明显缓解。 2 小时后诉胸闷，无心前区疼痛，予硝酸甘油 5ug/min 速度泵入，胸闷症 状无明显缓解。 2 小时后诉胸闷，无心前区疼痛，予硝酸甘油 5ug/min 速度泵入，胸闷症 状无明显缓解。 2 小时后突然发现患者意识不清，呼之不应，口唇青紫，呼吸心跳停止， 心电图示直线，立即予心肺复苏约 10 分钟后患者心律表现为室颤，后转 为窦性，意识仍不清，无自主呼吸，转入抢救室予呼吸机辅助呼吸，多 巴胺升压治疗，患者仍意识不清，为进一步诊治收入急诊监护病房。 2 小时后突然发现患者意识不清，呼之不应，口唇青紫，呼吸心跳停止， 心电图示直线，立即予心肺复苏约 10 分钟后患者心律表现为室颤，后转 为窦性，意识仍不清，无自主呼吸，转入抢救室予呼吸机辅助呼吸，多 巴胺升压治疗，患者仍意识不清，为进一步诊治收入急诊监护病房。 病历摘要病历摘要

4 平素偶测血压偏高，未系统治疗。 平素偶测血压偏高，未系统治疗。 否认冠心病、糖尿病、肾病病史。 否认冠心病、糖尿病、肾病病史。 否认肝炎等传染病病史及近期接触史。 否认肝炎等传染病病史及近期接触史。 否认药物食物过敏史 否认药物食物过敏史 预防接种史不详 预防接种史不详 已绝经 已绝经 平素偶测血压偏高，未系统治疗。 平素偶测血压偏高，未系统治疗。 否认冠心病、糖尿病、肾病病史。 否认冠心病、糖尿病、肾病病史。 否认肝炎等传染病病史及近期接触史。 否认肝炎等传染病病史及近期接触史。 否认药物食物过敏史 否认药物食物过敏史 预防接种史不详 预防接种史不详 已绝经 已绝经 既往史既往史

5 体温 37.9 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 90/60mmHg 体温 37.9 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 90/60mmHg 呼吸机辅助呼吸，模式为 CMV 呼吸机辅助呼吸，模式为 CMV 深昏迷状态，压眶无反应。球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm ，光反射消失 深昏迷状态，压眶无反应。球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm ，光反射消失 双肺未闻及干湿罗音，腹肌稍紧张，肠鸣音消失 双肺未闻及干湿罗音，腹肌稍紧张，肠鸣音消失 肌张力减低，双 Barbinskin’s 征 (-) ，双 Hoffmann’s 征（ - ）， kernig’s 征 （ - ） 肌张力减低，双 Barbinskin’s 征 (-) ，双 Hoffmann’s 征（ - ）， kernig’s 征 （ - ） 体温 37.9 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 90/60mmHg 体温 37.9 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 90/60mmHg 呼吸机辅助呼吸，模式为 CMV 呼吸机辅助呼吸，模式为 CMV 深昏迷状态，压眶无反应。球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm ，光反射消失 深昏迷状态，压眶无反应。球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm ，光反射消失 双肺未闻及干湿罗音，腹肌稍紧张，肠鸣音消失 双肺未闻及干湿罗音，腹肌稍紧张，肠鸣音消失 肌张力减低，双 Barbinskin’s 征 (-) ，双 Hoffmann’s 征（ - ）， kernig’s 征 （ - ） 肌张力减低，双 Barbinskin’s 征 (-) ，双 Hoffmann’s 征（ - ）， kernig’s 征 （ - ） 就诊时查体就诊时查体

6 临床初步检查讨论 您认为需要哪些检查以帮助确诊？请给出 您认为需要哪些检查以帮助确诊？请给出您的理由 方案 A 血气分析, 心电图，胸片，胸部 CT ， 血气分析, 心电图，胸片，胸部 CT ， 方案 B 脑部 CT ，脑超，心电图 脑部 CT ，脑超，心电图 方案 C 血气分析, 心电图，心肌酶谱，心超，胸片，胸部 CT 血气分析, 心电图，心肌酶谱，心超，胸片，胸部 CT 方案 D 其它 其它

7 实验室检查 血常规（ 2005 － 5 － 29 ）： WBC 6.9x10 9 L,NEUT 54.2%,HGB128g/L 血常规（ 2005 － 5 － 29 ）： WBC 6.9x10 9 L,NEUT 54.2%,HGB128g/L 急诊八项（ 2005 － 5 － 29 ）： BUN 6.1mmol/L ， Glu7.58mmol/L ， Cr 107umol/L ， Na137.3mmol/L ， K4.40mmol/L ， Cl 98.4mmol/L ， CO 2 CP24.9mmol/L 急诊八项（ 2005 － 5 － 29 ）： BUN 6.1mmol/L ， Glu7.58mmol/L ， Cr 107umol/L ， Na137.3mmol/L ， K4.40mmol/L ， Cl 98.4mmol/L ， CO 2 CP24.9mmol/L 血气分析： pH7.204 ， PCO 2 55.4mmHg ， PO 2 199.7mmHg, HCO 3 – 21.6mmol/l, SaO 2 99% 血气分析： pH7.204 ， PCO 2 55.4mmHg ， PO 2 199.7mmHg, HCO 3 – 21.6mmol/l, SaO 2 99% 血常规（ 2005 － 5 － 29 ）： WBC 6.9x10 9 L,NEUT 54.2%,HGB128g/L 血常规（ 2005 － 5 － 29 ）： WBC 6.9x10 9 L,NEUT 54.2%,HGB128g/L 急诊八项（ 2005 － 5 － 29 ）： BUN 6.1mmol/L ， Glu7.58mmol/L ， Cr 107umol/L ， Na137.3mmol/L ， K4.40mmol/L ， Cl 98.4mmol/L ， CO 2 CP24.9mmol/L 急诊八项（ 2005 － 5 － 29 ）： BUN 6.1mmol/L ， Glu7.58mmol/L ， Cr 107umol/L ， Na137.3mmol/L ， K4.40mmol/L ， Cl 98.4mmol/L ， CO 2 CP24.9mmol/L 血气分析： pH7.204 ， PCO 2 55.4mmHg ， PO 2 199.7mmHg, HCO 3 – 21.6mmol/l, SaO 2 99% 血气分析： pH7.204 ， PCO 2 55.4mmHg ， PO 2 199.7mmHg, HCO 3 – 21.6mmol/l, SaO 2 99%

8 实验室检查 生化： ALT 14U/L ， AST 26U/L ， TP 61.5g/L,Alb 34.0g/L 。 HDL0.42mmol/L,LDH256 U/L, 磷 0.42mmol/L,BG8.29mmol/L,TG3.14mmol/L, LDL1.47mmol/L Ca2.05mmol/L, 前白蛋白 126mg/L ，白蛋白 / 球蛋白 1.2 生化： ALT 14U/L ， AST 26U/L ， TP 61.5g/L,Alb 34.0g/L 。 HDL0.42mmol/L,LDH256 U/L, 磷 0.42mmol/L,BG8.29mmol/L,TG3.14mmol/L, LDL1.47mmol/L Ca2.05mmol/L, 前白蛋白 126mg/L ，白蛋白 / 球蛋白 1.2 血凝分析 PT14.6s ， PT ％ 77% ， PT-INR 1.18R ， FIB 383mg/ml ， APTT 29.3s ， D-dimer 700ng/ml 血凝分析 PT14.6s ， PT ％ 77% ， PT-INR 1.18R ， FIB 383mg/ml ， APTT 29.3s ， D-dimer 700ng/ml

9 实验室检查 胸片：双肺未见明显活动性病灶 胸片：双肺未见明显活动性病灶 腹部平片：小肠梗阻 腹部平片：小肠梗阻 头颅 CT ：未见异常 头颅 CT ：未见异常 心肺复苏心律转为窦性心律后复查心电图为窦 性心动过速 心肺复苏心律转为窦性心律后复查心电图为窦 性心动过速 胸片：双肺未见明显活动性病灶 胸片：双肺未见明显活动性病灶 腹部平片：小肠梗阻 腹部平片：小肠梗阻 头颅 CT ：未见异常 头颅 CT ：未见异常 心肺复苏心律转为窦性心律后复查心电图为窦 性心动过速 心肺复苏心律转为窦性心律后复查心电图为窦 性心动过速

10 根据以上病情，初步 考虑何种疾病？ 根据以上病情，初步 考虑何种疾病？

11 临床初步诊断讨论 诊断 A 不稳定心绞痛 不稳定心绞痛 诊断 B 急性肺栓塞 急性肺栓塞 诊断 C 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 诊断 D 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 您认为目前的诊断是？请给出您的理由 您认为目前的诊断是？请给出您的理由

12 临床初步治疗讨论 治疗 A 溶栓，抗凝治疗 溶栓，抗凝治疗 治疗 B 脱水，降颅压治疗 脱水，降颅压治疗 治疗 C 抗炎对症，扩血管治疗 抗炎对症，扩血管治疗 治疗 D 其它治疗方案 其它治疗方案 您建议哪个治疗方案？并请给出您的理由 您建议哪个治疗方案？并请给出您的理由

13 分析 1 患者在诊断肠梗阻后经禁食胃肠减压及补液治疗后 6PM 时患者腹痛完全缓解，心跳停止前 2 小时出现胸闷， 心电图正常，静点硝甘后 1 小时家属自测血压正常，不 考虑药物所致血压降低引起，结合患者胸闷，复苏后 有室颤、室速，心肌酶不高，血气氧分压正常，不支 持肺栓塞及急性心肌梗死，考虑可能是细小冠脉的缺 血导致不稳定心绞痛造成的心律失常，这种情况 ECG 可无异常表现 患者在诊断肠梗阻后经禁食胃肠减压及补液治疗后 6PM 时患者腹痛完全缓解，心跳停止前 2 小时出现胸闷， 心电图正常，静点硝甘后 1 小时家属自测血压正常，不 考虑药物所致血压降低引起，结合患者胸闷，复苏后 有室颤、室速，心肌酶不高，血气氧分压正常，不支 持肺栓塞及急性心肌梗死，考虑可能是细小冠脉的缺 血导致不稳定心绞痛造成的心律失常，这种情况 ECG 可无异常表现

14 分析 2 患者入院时医生测坐位血压为 0 ，平卧位血 压 120/80mmHg ，说明存在血容量不足， 出现胸闷 ECG 正常，可能为酸中毒所致， 在此基础上用硝酸甘油导致的休克致心跳 呼吸停止。在心肺复苏时出现的室速、室 颤未经除颤自行恢复窦律也支持是药物原 因所致心跳呼吸停止，而不支持心绞痛所 致心律失常造成的猝死 患者入院时医生测坐位血压为 0 ，平卧位血 压 120/80mmHg ，说明存在血容量不足， 出现胸闷 ECG 正常，可能为酸中毒所致， 在此基础上用硝酸甘油导致的休克致心跳 呼吸停止。在心肺复苏时出现的室速、室 颤未经除颤自行恢复窦律也支持是药物原 因所致心跳呼吸停止，而不支持心绞痛所 致心律失常造成的猝死

15 分析 3 患者入院时二氧化碳结合力正常说明不存 在酸中毒，患者胸闷不用心肺原因无法解 释，而复苏后无低氧血症可除外肺栓塞， 因此只有用细小冠脉病变造成恶性心律失 常来解释 患者入院时二氧化碳结合力正常说明不存 在酸中毒，患者胸闷不用心肺原因无法解 释，而复苏后无低氧血症可除外肺栓塞， 因此只有用细小冠脉病变造成恶性心律失 常来解释

16 分析 4 该患者经过半个月治疗，脱机，拔管，意 识恢复到可认家人，可表达自己的要求， 脑复苏比较成功，可能的原因是 1 ）自主循 环恢复后，瞳孔对光反射存在，说明脑干 受损不重，是脑复苏的基础。 2 ）患者未出 现多脏器衰竭。 3 ）采用了尿激酶溶栓治疗。 有研究证实在 CPR 后血管内纤维蛋白含量 增多，溶栓治疗可以促进纤维蛋白的溶解， 改善脑血流灌注 该患者经过半个月治疗，脱机，拔管，意 识恢复到可认家人，可表达自己的要求， 脑复苏比较成功，可能的原因是 1 ）自主循 环恢复后，瞳孔对光反射存在，说明脑干 受损不重，是脑复苏的基础。 2 ）患者未出 现多脏器衰竭。 3 ）采用了尿激酶溶栓治疗。 有研究证实在 CPR 后血管内纤维蛋白含量 增多，溶栓治疗可以促进纤维蛋白的溶解， 改善脑血流灌注

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