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静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测 Edwin JR van Beek , MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译.

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1 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测 Edwin JR van Beek , MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译

2 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测  Edwin JR van Beek , MD PhD FRCR (英国皇家 放射学会会员)  英国谢菲尔德大学  理论放射学部

3 个人背景  1980-87 医学院,荷兰鹿特丹  1987 医学博士,荷兰鹿特丹  1987-90 外科工作,英国和荷兰  1994 哲学博士,荷兰阿姆斯特丹(肺栓塞)  1994-99 放射学培训,荷兰  1999 英国皇家放射学会会员,英国伦敦

4 静脉血栓栓塞症( VTE )  存在两种临床表现:  1. 深静脉血栓形成( DVT )  2. 肺栓塞( PE )  两者的病因、治疗及临床结局密切相关。  在确诊 DVT 的患者中, 50 %同时存在 PE 。  在确诊 PE 的患者中, 70 %也存在 DVT 。

5 静脉血栓栓塞症的发病率  临床疑诊 PE :每年每 1000 人 2-3 人  确诊 PE :每年每 1000 人 0.5 人  临床疑诊 DVT :每年每 1000 人 2-3 人  确诊 DVT :每年每 1000 人 1 人  日本:少见,仅为上述发病率的 50-100 分之 一

6 危险因素:先天性  缺乏症:抗凝血酶,蛋白 C ,蛋白 S , 纤溶酶原, XII 因子  突变: V 因子 Leiden 突变( APC-R ,活化蛋白 C 抵 抗),凝血酶原 20210A 突变  先天异常纤维蛋白原血症  高同型半胱氨酸血症  血栓调节蛋白异常  异常纤溶酶原血症  抗心磷脂抗体  纤溶酶原激活物抑制因子过多

7 危险因素:获得性  手术(包括:骨科、创伤、神经外科)  制动:骨折、卒中  恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管  心衰、慢性静脉功能不全  妊娠、产褥、口服避孕药  白蛋白丢失: Crohn 病、肾病综合征  高粘滞血症( 红细胞增多症、 Waldenstrom 巨球蛋 白血症)  血小板异常

8 诊断的重要性  70 %疑诊患者的诊断并不能被确证  抗凝药物可能会有严重的不良反应(出血)  每 100 治疗年中有一例:致命性出血  4 %- 6 %严重出血事件

9 漏诊的危险性  PE 患者未经治疗, 30 %会发生致命性的二次 事件  PE 患者未经治疗, 30 %会发生非致命性的二 次事件  发生肺动脉高压的风险增高?  发生血栓形成后综合征的风险加大?

10 诊断策略的作用  在漏诊和过度诊断间取得平衡  初期再发生 PE 的危险性:医生很可能会对患 者进行治疗  诊断检查能够:  1. 提高替代诊断  2. 除外 VTE  3. 确证 VTE (这对治疗所产生的影响最小)

11 疑诊患者的主要辅助诊断手段  临床诊断(病史、查体)  心电图,胸片  传统检查:肺核素显像、血管造影  新的检测手段:超声检查、 CT 、 D 二聚体、 心脏超声、核磁共振血管造影( MRA )

12 VTE 的临床体征  呼吸困难(常为突然 发作)  咯血  虚脱  濒死感  下肢发红  胸膜性胸痛  心动过速  紫绀(亚临床性)  咳嗽  下肢肿胀  腓肠肌压痛

13 病史中值得注意的几点  症状的发作方式  VTE 病史  家族史  危险因素(已知的因素正在不断增多!)

14 对 PE 有提示作用的胸片表现  正常  外周实变( “Hampton 驼峰 ” )  胸腔积液  放射透亮区( “Westermark 征 ” )

15 对 PE 有提示作用的心电图表现  右束支阻滞  电轴右偏  心动过速或新发房颤  S1Q3T3 征

16 肺血管造影  金标准  血管造影的结果正常能够有效的除外 PE  但医师并不乐于进行该检查:  惧怕、 “ 有创 ” 、是否有条件进行  重要的改进:  造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影 ( DSA )

17 肺血管造影: 安全性  1990 年以前的研究:  2203 名患者  5 例死亡( 0.2 %)  42 例并发症( 1.9 %)  1990 年以后的研究:  3613 名患者  1 例死亡( 0.03 %)  17 例并发症( 0.47 %)

18 肺核素显像: PIOPED 分类  正常(< 1 % PE )  极低概率(< 10 % PE )  低概率(< 19 % PE )  中间概率( 20-79 % PE )  高概率结果(> 80 % PE )

19 肺核素显像: 关于分类法的探讨  低概率有多低?  PIOPED :极低: 10 % PE ;低 16 % PE  临床医师并未意识到这一点!  建议:正常、高概率、和无诊断意义

20 肺核素扫描: 正常的灌注结果  20 - 30 %?的 PE 患者表现出正常的结果  3 项研究共 693 名患者:停用抗凝药并随访 3-6 个月  复发的风险: 0.3 %( 95 % CI 0.2 - 0.4 %)

21 肺核素显像: 高概率通气-血流( VQ )显像  20 - 30 %?的 PE 患者表现出高概率的结果  9 项研究共 350 名患者,与肺血管造影相比较  阳性预测值: 88 %( 95 % CI 84 - 91 %)

22 肺核素显像: 无诊断意义的( VQ )显像  40 - 60 %的 PE 患者表现出此种结果  12 项研究共 1529 名患者,与肺血管造影相比 较  存在 PE : 25 %( 95 % CI 24 - 28 %)

23 深静脉系统的超声检查  PE 和 DVT 时,直接看到血栓  确诊 PE 中 DVT 的患病率为 70 - 90 %,此为该 检测的基础。  在 7 - 10 天内重复超声检查:  在疑诊 DVT 的患者中替代静脉造影  在疑诊 PE 的患者中有可能替代血管造影

24 当疑诊 PE 时,对深静脉系统进行超声 检查  单个实验:敏感性 30 %,特异性 97 %  仅能用来证实 PE !  问题:假阳性导致治疗。  成本-效益比仍是问题。

25 血浆 D 二聚体  交联后的纤维蛋白的降解产物。  只有酶标记免疫吸附测定法( ELISA )和最 近出现的快速整体( unitary ) ELISA 法的敏 感性能够接近 100 %。  能够安全的除外> 35 %急诊疑诊患者。  基础疾病也会增加 D 二聚体的水平(特异性 约 50 %)。

26 螺旋 CT 肺血管成像:实验  12 项实验将 CT 与核素显像 / 血管造影相比较  1171 名患者, PE 的患病率为 39 %  敏感性 88 %,特异性 92 %  问题 1 :高患病率  问题 2 :亚段 PE 的结果较差

27 PE 的解剖学分布  3 项研究使用肺血管造影  1 项回顾性, 2 项前瞻性  15 - 30 %为孤立性亚段 PE  在所用疑诊 PE 的患者中: 5 - 8 %为孤立性亚 段 PE

28 螺旋 CT : 两项处置研究  研究 1 : 164 名患者:无诊断意义的肺核素扫描。正 常超声。  PE 患病率 24 %,仅对 109 名患者进行了随访。  复发 VTE : 6 ( 5.5 %; 95 % CI 2-12 %)  致死 PE : 1 ( 1 %; 95 % CI 0.02-4.3 %)  研究 2 : 398 名患者螺旋 CT , 285 名正常( 72 %)  仅对 198 名患者进行了随访( 70 %)。  复发 PE : 2 ( 1 %; 95 % CI 0.12 - 3.57 %)  致死 PE : 1 ( 0.5 %; 95 % CI 0.01-2.75 %)

29 疑诊 PE 时超声心动图的应用  直观的看到(中央型)血栓  评价右室功能  测定肺动脉压  在疑诊大块 PE 时有作用  在治疗监测中有潜在的价值

30 核磁共振血管成像  无电离辐射,无创。  很有前景的新技术,迅速发展。  能够研究肺灌注。  初步的结果显示存在着与螺旋 CT 同样的问题: 亚段 PE 难题!

31 疑诊 PE 患者的治疗策略:临床因素  大面积 PE :血液动力学不稳定。  次大面积 PE :仅在超声心动检查中表现为右 室功能异常。  非大面积 PE :缺乏可被检测到的血液动力学 效应。

32 处置中的重要问题  妊娠  儿童  疑诊复发 PE  慢性血栓栓塞性肺动脉高压


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