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静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测 Edwin JR van Beek , MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译
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静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测 Edwin JR van Beek , MD PhD FRCR (英国皇家 放射学会会员) 英国谢菲尔德大学 理论放射学部
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个人背景 1980-87 医学院,荷兰鹿特丹 1987 医学博士,荷兰鹿特丹 1987-90 外科工作,英国和荷兰 1994 哲学博士,荷兰阿姆斯特丹(肺栓塞) 1994-99 放射学培训,荷兰 1999 英国皇家放射学会会员,英国伦敦
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静脉血栓栓塞症( VTE ) 存在两种临床表现: 1. 深静脉血栓形成( DVT ) 2. 肺栓塞( PE ) 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 在确诊 DVT 的患者中, 50 %同时存在 PE 。 在确诊 PE 的患者中, 70 %也存在 DVT 。
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静脉血栓栓塞症的发病率 临床疑诊 PE :每年每 1000 人 2-3 人 确诊 PE :每年每 1000 人 0.5 人 临床疑诊 DVT :每年每 1000 人 2-3 人 确诊 DVT :每年每 1000 人 1 人 日本:少见,仅为上述发病率的 50-100 分之 一
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危险因素:先天性 缺乏症:抗凝血酶,蛋白 C ,蛋白 S , 纤溶酶原, XII 因子 突变: V 因子 Leiden 突变( APC-R ,活化蛋白 C 抵 抗),凝血酶原 20210A 突变 先天异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 血栓调节蛋白异常 异常纤溶酶原血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制因子过多
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危险因素:获得性 手术(包括:骨科、创伤、神经外科) 制动:骨折、卒中 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管 心衰、慢性静脉功能不全 妊娠、产褥、口服避孕药 白蛋白丢失: Crohn 病、肾病综合征 高粘滞血症( 红细胞增多症、 Waldenstrom 巨球蛋 白血症) 血小板异常
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诊断的重要性 70 %疑诊患者的诊断并不能被确证 抗凝药物可能会有严重的不良反应(出血) 每 100 治疗年中有一例:致命性出血 4 %- 6 %严重出血事件
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漏诊的危险性 PE 患者未经治疗, 30 %会发生致命性的二次 事件 PE 患者未经治疗, 30 %会发生非致命性的二 次事件 发生肺动脉高压的风险增高? 发生血栓形成后综合征的风险加大?
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诊断策略的作用 在漏诊和过度诊断间取得平衡 初期再发生 PE 的危险性:医生很可能会对患 者进行治疗 诊断检查能够: 1. 提高替代诊断 2. 除外 VTE 3. 确证 VTE (这对治疗所产生的影响最小)
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疑诊患者的主要辅助诊断手段 临床诊断(病史、查体) 心电图,胸片 传统检查:肺核素显像、血管造影 新的检测手段:超声检查、 CT 、 D 二聚体、 心脏超声、核磁共振血管造影( MRA )
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VTE 的临床体征 呼吸困难(常为突然 发作) 咯血 虚脱 濒死感 下肢发红 胸膜性胸痛 心动过速 紫绀(亚临床性) 咳嗽 下肢肿胀 腓肠肌压痛
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病史中值得注意的几点 症状的发作方式 VTE 病史 家族史 危险因素(已知的因素正在不断增多!)
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对 PE 有提示作用的胸片表现 正常 外周实变( “Hampton 驼峰 ” ) 胸腔积液 放射透亮区( “Westermark 征 ” )
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对 PE 有提示作用的心电图表现 右束支阻滞 电轴右偏 心动过速或新发房颤 S1Q3T3 征
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肺血管造影 金标准 血管造影的结果正常能够有效的除外 PE 但医师并不乐于进行该检查: 惧怕、 “ 有创 ” 、是否有条件进行 重要的改进: 造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影 ( DSA )
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肺血管造影: 安全性 1990 年以前的研究: 2203 名患者 5 例死亡( 0.2 %) 42 例并发症( 1.9 %) 1990 年以后的研究: 3613 名患者 1 例死亡( 0.03 %) 17 例并发症( 0.47 %)
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肺核素显像: PIOPED 分类 正常(< 1 % PE ) 极低概率(< 10 % PE ) 低概率(< 19 % PE ) 中间概率( 20-79 % PE ) 高概率结果(> 80 % PE )
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肺核素显像: 关于分类法的探讨 低概率有多低? PIOPED :极低: 10 % PE ;低 16 % PE 临床医师并未意识到这一点! 建议:正常、高概率、和无诊断意义
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肺核素扫描: 正常的灌注结果 20 - 30 %?的 PE 患者表现出正常的结果 3 项研究共 693 名患者:停用抗凝药并随访 3-6 个月 复发的风险: 0.3 %( 95 % CI 0.2 - 0.4 %)
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肺核素显像: 高概率通气-血流( VQ )显像 20 - 30 %?的 PE 患者表现出高概率的结果 9 项研究共 350 名患者,与肺血管造影相比较 阳性预测值: 88 %( 95 % CI 84 - 91 %)
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肺核素显像: 无诊断意义的( VQ )显像 40 - 60 %的 PE 患者表现出此种结果 12 项研究共 1529 名患者,与肺血管造影相比 较 存在 PE : 25 %( 95 % CI 24 - 28 %)
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深静脉系统的超声检查 PE 和 DVT 时,直接看到血栓 确诊 PE 中 DVT 的患病率为 70 - 90 %,此为该 检测的基础。 在 7 - 10 天内重复超声检查: 在疑诊 DVT 的患者中替代静脉造影 在疑诊 PE 的患者中有可能替代血管造影
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当疑诊 PE 时,对深静脉系统进行超声 检查 单个实验:敏感性 30 %,特异性 97 % 仅能用来证实 PE ! 问题:假阳性导致治疗。 成本-效益比仍是问题。
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血浆 D 二聚体 交联后的纤维蛋白的降解产物。 只有酶标记免疫吸附测定法( ELISA )和最 近出现的快速整体( unitary ) ELISA 法的敏 感性能够接近 100 %。 能够安全的除外> 35 %急诊疑诊患者。 基础疾病也会增加 D 二聚体的水平(特异性 约 50 %)。
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螺旋 CT 肺血管成像:实验 12 项实验将 CT 与核素显像 / 血管造影相比较 1171 名患者, PE 的患病率为 39 % 敏感性 88 %,特异性 92 % 问题 1 :高患病率 问题 2 :亚段 PE 的结果较差
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PE 的解剖学分布 3 项研究使用肺血管造影 1 项回顾性, 2 项前瞻性 15 - 30 %为孤立性亚段 PE 在所用疑诊 PE 的患者中: 5 - 8 %为孤立性亚 段 PE
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螺旋 CT : 两项处置研究 研究 1 : 164 名患者:无诊断意义的肺核素扫描。正 常超声。 PE 患病率 24 %,仅对 109 名患者进行了随访。 复发 VTE : 6 ( 5.5 %; 95 % CI 2-12 %) 致死 PE : 1 ( 1 %; 95 % CI 0.02-4.3 %) 研究 2 : 398 名患者螺旋 CT , 285 名正常( 72 %) 仅对 198 名患者进行了随访( 70 %)。 复发 PE : 2 ( 1 %; 95 % CI 0.12 - 3.57 %) 致死 PE : 1 ( 0.5 %; 95 % CI 0.01-2.75 %)
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疑诊 PE 时超声心动图的应用 直观的看到(中央型)血栓 评价右室功能 测定肺动脉压 在疑诊大块 PE 时有作用 在治疗监测中有潜在的价值
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核磁共振血管成像 无电离辐射,无创。 很有前景的新技术,迅速发展。 能够研究肺灌注。 初步的结果显示存在着与螺旋 CT 同样的问题: 亚段 PE 难题!
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疑诊 PE 患者的治疗策略:临床因素 大面积 PE :血液动力学不稳定。 次大面积 PE :仅在超声心动检查中表现为右 室功能异常。 非大面积 PE :缺乏可被检测到的血液动力学 效应。
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处置中的重要问题 妊娠 儿童 疑诊复发 PE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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