产科急诊室内 孕妇停经 31 周，阵发性腹痛 4 小时。 体检： T36.8 ℃， Bp110/70mmHg ， P86 次 / 分， R18 次 / 分，宫缩 45 秒 /3~4 分，胎心 145 次 / 分。 阴道检查：宫颈管消失，宫口扩张 2cm ，先露 头，高位 -3 。 诊断和处理。

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1 产科急诊室内 孕妇停经 31 周，阵发性腹痛 4 小时。 体检： T36.8 ℃， Bp110/70mmHg ， P86 次 / 分， R18 次 / 分，宫缩 45 秒 /3~4 分，胎心 145 次 / 分。 阴道检查：宫颈管消失，宫口扩张 2cm ，先露 头，高位 -3 。 诊断和处理。

2 早 产 Preterm Labour 复旦大学上海医学院妇产科系 复旦大学附属妇产科医院

3 早产 1. 定义 2. 分类和病因 3. 诊断 4. 预测 5. 治疗 6. 预防

4 前 言 定义：在 28 周 ≤ 孕周＜ 37 周间分娩者 发生率： 5%~15% 早产儿的并发症：早产儿各器官发育不成熟所致。 孕周越小，出生体重越低，并发症越多越重，预后越差。

5 分类和病因 自发性早产治疗性早产 孕期感染：绒毛膜羊膜炎 非生殖道感染性疾病 胎膜早破 子宫异常 1. 子宫畸形 2. 子宫过度膨胀 3. 宫颈内口松弛 ( 宫颈机能不全 ) 妊娠并发症 / 合并症孕妇病情严重 胎儿因素 胎儿生长受限（ FGR ） 胎儿窘迫 胎儿致死性畸形

6 临床表现 既往史 : 晚期流产、早产、产伤史 症状：见红, 阵痛, 腰背部疼痛 体征： 规律宫缩，间隔 5~6min ，持续 30sec 以上 伴宫颈管消失，宫口开大 可有 : 阴道流血，流水 与 Braxton Hicks 宫缩区别：不规则、无痛感，宫颈无变化

7 诊断 妊娠满 28 周, 不满 37 周间 先兆早产早产临产不可避免早产 出现至少 10 分钟一 次的规则宫缩，伴 宫颈管的进行性缩 短。 规律宫缩 ≥4 次 /20min 或 ≥8 次 /60min 宫颈管缩短 ≥75% 宫口扩张 2cm 以上 子宫有规律性收缩 宫口扩张至 4cm 以上 或胎膜已破裂

8 孕妇不足 34 周，出现 10 分钟左右一阵宫缩 ↓ 早 产 预 测 ↙ ↘ 阳性 阴性 ↓ ↓ 抑制宫缩 适当休息 观察宫缩变化 预测

9 ⑴阴道 B 超检查： 宫颈长度 宫颈总长 度的 25% 预示早产可能 性大。 阴性预测值更有价值 预测

10 (2) 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 ( fetal fibronectin, fFN ): fFN 是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布 于蜕膜和绒毛膜之间，具有黏附胎膜作用。 预测

11 1991 年 Lockwood 等最早研究发现孕早中期（最初 20 周内）宫颈阴道分泌物中常可发现 FFN ，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约 20 周）后 FFN 很少测到或在 50ng/ml 以下。孕 36 周后又可出现。

12 孕 20 周后宫颈阴道分泌物 fFN≥50ng/ml ， 提示 : 胎膜 \ 蜕膜分离，有早产可能 fFN 阴性者短期内（ 7—14 天）分娩的可能性很小 注意事项：检测前不能进行阴道检查、阴道 B 超、 24 小时内禁止性交。 预测

13 治疗 原则 ① 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症 / 并发症， 宫口 <2cm ，早产预测阳性者，设法抑制宫缩，尽量延长孕周至 34 周。 ② 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。孕妇妊娠 32 周前分娩，使用硫 酸镁，保护脑功能。 早产儿存活率 : 24 周 20% 25 周 50% 平均每天增加 4%

14 治疗方法 1 、卧床休息休息 2 、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促胎肺成熟 保护脑功能功能 3 、早产分娩期的处理处理

15 卧床休息： 左侧卧位至少 2 小时以上，可提高子宫胎盘血液 灌流量，增加胎儿的氧供和营养，使 40% — 70% 的患者宫缩消失。消失 先兆早产：相对卧床休息。不主张长时间绝对卧床。 早产临产：绝对卧床休息。 ≠

16 宫缩抑制剂 先兆早产患者：用宫缩抑制剂，可能明显延长 孕周。 早产临产者，用宫缩抑制剂，不能阻止早产分 娩，但可延长孕龄 3~7 天，为促胎肺成熟和宫 内转运赢得时间。

17 宫缩抑制剂 抑制剂的类型代表药物作用机制副作用和禁忌症 β2 受体激动剂利托君 ritodrine 兴奋子宫肌 β2 受体 母儿心率 ↑ ， Bp↑ ，血糖 ↑ ，水钠潴留，血容量 ↑ 、 肺水肿、心律失常、心肌缺血、低钾 慎用：心脏病、 PIH 、糖尿病 硫酸镁拮抗钙离子 保护胎儿脑功能 慎用：肾功能不良、肌无力、心脏病 拮抗剂： 10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙 10ml iv 钙通道阻滞剂硝苯地平阻滞钙通道禁用：充血性心力衰竭、主 A 瓣狭窄 慎用：与 MgSO4 合用 PG 合成酶抑制剂 （ 2 线用药） 吲哚美辛（消炎痛）抑制前列腺素合成动脉导管提前关闭 —— 肺 A 高压、抑制胎尿形成 ( 羊 水减少 ) 应用指征：其他治疗无效，孕 34 周前短期使用（ 1 周内） 禁用：消化性溃疡 缩宫素拮抗剂阿托西班 atosiban 竞争缩宫素受体少

18 糖皮质激素： 促胎肺成熟、同时也能促进胎儿其他组织发育。预防新生儿 呼吸窘迫综合征，也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生。 机理：倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞， 与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺Ⅱ型细胞，合 成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。 促胎肺成熟

19 糖皮质激素的应用指征： （ 1 ）妊娠未满 34 周、 7 天内有早产分娩可能 （ 2 ）孕周 >34 周但有临床证据证实胎肺未成熟者； （ 3 ）妊娠期血糖控制不满意者。 促胎肺成熟

20 糖皮质激素的应用方法： 1. 地塞米松 5mg ，肌注，每 12 小时 1 次连续 2 天， 2. 倍他米松 12mg ，肌注，每天 1 次连续 2 天， 多胎妊娠则适用地塞米松 5mg 肌注，每 8 小时 1 次连续 2 天 或倍他米松 12mg 肌注，每 18 小时 1 次连续 3 次。 3. 羊膜腔内注射地塞米松 10mg1 次，适用于妊娠合并糖 尿病患者。 促胎肺成熟

21 糖皮质激素的副作用： （ 1 ）孕妇血糖升高； （ 2 ）降低母、儿免疫力。 （ 3 ）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的 影响。所以，不推荐产前反复、多疗程应用 。应用 促胎肺成熟

22 保护脑功能 孕妇妊娠 32 周前分娩，使用硫酸镁，其幸 存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会 降低。 2012 ACOG 产科临床实践指南 —— 早产的处理处理

23 分娩期处理 对不可避免早产，停用宫缩抑制剂，严密观察 产程进展，做好产时处理，提高早产儿存活率。 孕妇妊娠期 32 周前分娩，可以继续用硫酸镁， 保护脑功能。

24 一、 阴道分娩： 预防新生儿颅内出血 1. 常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压 时间 2. 新生儿肌注 Vit K1

25 2 、剖宫产：为减少新生儿颅内出 血的可能，对早产胎位异常者剖宫 产 术前评估胎儿存活可能性

26 预防 预防、治疗泌尿道、生殖道感染，孕晚期节制性生活，以免 胎膜早破。 宫颈内口松弛者，于孕 14 ～ 18 周行宫颈内口环扎术。 积极治疗妊娠合并症及并发症，减少治疗性早产的发生。 定期产检，尽早发现致死性畸形，争取在 28 周前终止妊娠。 定期产检，指导营养，早发现早治疗 FGR 。

27 小结 先兆早产早产临产不可避免早产 诊断 妊娠满 28 周, 不满 37 周间 出现至少 10 分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管的进行性 缩短。 妊娠满 28 周, 不满 37 周间 规律宫缩 ≥4 次 /20min 或 ≥8 次 /60min 宫颈管缩短 ≥75% 宫口扩张 2cm 以上 妊娠满 28 周, 不满 37 周间 子宫有规律性收缩 宫颈扩张至 4cm 以上或胎膜已破 裂 处理相对卧床休息 抑制宫缩 酌情用糖皮质激素 酌情用抗生素 绝对卧床休息 抑制宫缩 ＜ 34 周，糖皮质激素 ＜ 32 周， MgSO4 宫内转运 酌情用抗生素 分娩，防治新生儿颅内出血 ＜ 34 周，糖皮质激素 ＜ 32 周， MgSO4 酌情用抗生素

28 有关英语单词 preterm labor （ PTL 早产） premature delivery （早产分娩） fetal fibronectin （ fFN) （胎儿纤联蛋 白） retodrine （利托君，安宝）

29 思考题 1. 早产的诊断和预测 2. 早产的治疗原则

30 妊娠相关综合征 HELLP 综合征 TORCH 综合征 抗磷脂综合征

31 TORCH Syndrome 一组宫内感染的总称 Toxoplasma （ TOXO ）弓形虫 Others pathogens 其它病原体 Rubella virus （ RUB ）风疹病毒 Cytomegalovirus （ CMV ）巨细胞病毒 Herpes simplex virus （ HSV ）单纯疱疹病毒 其他病原体中包括梅毒螺旋体、 HIV 、 VZV 、麻疹病毒和流行性腮腺炎 病毒等也可引起先天性感染。

32 Torch 综合征的特点 孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿， 造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。

33 对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微 弓形虫病：淋巴结炎。 风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。 巨细胞病毒感染：多为隐性感染。 生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。 梅毒： 潜伏梅毒 —— 无症状 早期梅毒 —— 硬下疳、梅毒疹 晚期梅毒 —— 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成 劳动力丧失甚至死亡。

34 对子代的影响： 严重危害胚胎和胎儿 共性：流产、死胎、早产、 低体重、肝脾肿大、黄疸、 特性： 弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 先天性风疹综合征（ congenital rubella syndrom CRS ） ：心血管畸形、先天 性白内障、耳聋等， CMV 感染：各种畸形， 生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。

35 诊断 病史 辅助检查 孕妇血清学检查： IgM 、 IgG 胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性 IgM 检 测。 孕妇 IgM (+)≠ 胎儿宫内感染

36 治疗性流产： 孕早期确诊有近期感染（ IgM+ ）的孕妇，行治疗性流产。 孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。

37 抗磷脂综合征 Antiphospholipid syndrome, APS 定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、 血小板减少、习惯性流产、早发性重度子痫前期 等的一组临床症候群。

38 对妊娠的影响 抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形 成，胎盘缺血 → 习惯性流产、死胎、 FGR 、早产、妊 娠高血压疾病

39 诊 断 血管内血栓形成血管内血栓形成和产科不良结局中具有任何一项和产科不良结局 实验检测实验检测见狼疮抗凝物质及中到强滴度的抗心脂抗 体 IgG 或 I gM 。

40 血管内血栓形成 : 任何器官或组织中发生不明原因的静脉、动脉或毛 细血管内血栓形成。形成

41 产科不良结局： 1. ≧ 1 次孕 10W 后的原因不明的解剖结构 正常胎儿死亡 2. ≧ 3 次孕 10W 后的除外解剖，遗传或者 激素因素的复发性流产 3. 孕 34W 前因重度子痫前期或胎盘功能 低下而引起的早产早产

42 实验检测： 需间隔 6 周两次结果相同。

43 治疗： 阿司匹林 肝素 肾上腺皮质激素

44 思考题 1.Torch 综合征的定义和特点 2. 什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？

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