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慢性化脓性中炎 Chronic suppurative otitis media
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是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性 化脓性炎症 一、病因 1 、急性化脓性中耳炎未得到及时恰当的治 疗。 2 、全身或局部的抵抗力下降。 3 、咽鼓管长期堵塞或功能不良。 4 、鼻咽部及其邻近慢性炎症反复发作。 常见致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色 葡萄球菌等。
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二、病理 1 、单纯型 病变主要局限于中下鼓室的黏膜 层。 2 、骨疡型 病变深达骨膜、骨质，可有骨坏 死，有肉芽或息肉生长。 3 、胆脂瘤型 鳞状上皮堆积而成，具侵袭性。
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胆脂瘤（ Cholesteatoma) 分类 1. 先天性胆脂瘤（ Congenital Ch.) 为胚胎组织遗留于颅骨中形成，中耳内罕见。 2. 后天性胆脂瘤（ Acquired Ch.) 为外耳道或鼓膜上皮入侵中耳腔形成。 后天原发性胆脂瘤（ Primary acquired Ch.) 后天继发性胆脂瘤（ Secondary acquired Ch.)
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后天继发性胆脂瘤形成机制 咽鼓管阻塞 急性坏死性中耳炎 中耳负压 不张性中耳炎 上鼓室内陷袋形成 鼓膜后上穿孔 上皮脱落堆积 上皮移行入中耳 胆脂瘤形成
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后天原发性胆脂瘤形成机制 中耳炎症反复发作 上鼓室炎性渗出物堆积、肉芽形成 诱发松弛部基底细胞增生 “ 完整 ” 鼓膜后胆脂瘤形成 松弛部穿孔
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三、临床表现 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳流脓时间 间歇性 持续性 持续性 耳流脓性质 粘脓性无臭 脓性，臭 脓性，恶臭 听力下降 轻度传导性聋 中重度传导 可轻可重、 性或混合性聋 鼓膜穿孔 紧张部中央性 紧张部大穿孔 松弛或紧张部 穿孔 或边缘性穿孔 后上边缘穿孔 鼓室 粘膜水肿 听 肉芽或息肉， 豆渣样碎片听 骨链完好 听骨可破坏 骨链有破坏 颞骨 CT 扫 无骨质破坏， 有软组织影 边缘光滑的 描 可有积液 鼓窦扩大 骨质破坏腔 并发症 一般无并发症 可引起颅内、 常引起颅内外 外并发症 并发症
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四、诊断 症状 检查 : 耳镜和耳窥镜 影像学：乳突普通 X 片 颞骨 CT 扫描
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鉴别诊断 中耳癌：鳞癌，中年以上，活检 结核性中耳乳突炎：多发性穿孔，脓稀 水样。病理学检查，涂片
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五、治疗 治疗原则： 1 、病因治疗：清除临近病灶，畅通引流 2 、局部治疗：药物和手术治疗 （ 1 ） 单纯型：抗生素滴耳剂或抗生 素加类固醇激素滴耳剂 方法 注意事项：粉剂、有色剂、腐蚀剂
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治疗 （ 2 ）骨疡型：手术治疗 （ 3 ）胆脂瘤型：尽早手术治疗
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3 、手术治疗 目的：彻底清除病变，防止复发，改善听力 ⑴鼓膜修补术：适用于单纯型，感染已控制
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⑵不作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型，病变局限于鼓室，听骨链有破坏 清理鼓室病灶＋重建听骨链＋修补鼓膜 ⑶作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型或胆脂瘤型，病变侵犯上鼓室、鼓窦 和乳突 开放式 闭合式
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耳源性并发症 危及生命 是耳鼻喉科危急重症之一，应重视
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因 素 骨质破坏严重 机体抵抗力差 致病菌毒力强
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感染途径： 破坏损伤的骨壁：胆脂瘤多见 正常解剖或未闭合骨逢 血行：导血管，骨小管小静脉
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颅外并发症 耳后骨膜下脓肿 颈部贝佐尔德（ Bezold) 脓肿 迷路炎 周围性面瘫 岩锥炎
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颅内并发症 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 乙状窦血栓性静脉炎，～周围脓肿，～脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿：颞叶脓肿；小脑脓肿 耳源性脑积水 脑室炎 脑疝
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诊 断 表情淡漠 脓量突然改变，耳痛、头痛 脑膜刺激征，颅内压增高，颅神经麻痹 乳突区红肿疼痛，颈部硬条索 CT ， MRI
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治 疗 乳突切开术 抗生素：静脉，透过血脑屏障 脓肿处理 支持治疗 对症治疗
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耳后骨膜下脓肿 Postauriclar subperiosteal abscess
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临床表现： Clinic manifestation 耳流脓 耳痛，全身发热 耳后皮肤红、肿、痛，耳廓向前外方移 位，波动 穿刺，有稠脓抽出
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耳后骨膜下脓肿
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耳廓向前外方移位，耳廓后沟消失
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治疗： Treatment 全身支持疗法，抗生素 手术：中耳乳突根治术 切开引流
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迷路炎 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎
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局限性迷路炎 迷路瘘管 胆脂瘤 眩晕：耳道压力诱发 听力减退 瘘管试验阳性 前庭功能障碍 保守和手术，无急性感染时进行
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浆液性迷路炎 非化脓性炎症 眩晕 瘘管试验阳性 前庭功能障碍 耳鸣和听力下降 慢性：抗生素 + 手术 急性：抗生素，必要时乳突切开手术
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化脓性迷路炎 迷路弥漫性化脓 内耳终器破坏 眩晕， 1-4 周，恶心，呕吐，眼震 耳聋 瘘管试验阴性 前庭功能无反应 抗生素 + 及早手术
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硬膜外脓肿 颅骨骨板和硬脑膜之间 最常见 小的无症状 大的头痛，体温小于 38 ℃，颅内压升高， 神经定位体征 立即手术
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耳源性脑膜炎 蛛网膜，软脑膜炎症 局限称为硬脑膜下脓肿、 全身中毒症状：高热，脉搏频速 颅内压增高症：头痛，喷射状呕吐 脑膜刺激征：颈抵抗 脑脊液改变：压力升高，混浊，细胞数增 多，蛋白升高，糖和氯化物减少 鉴别诊断：流行性脑膜炎等 抗生素 + 手术（全身情况允许）
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耳源性脑脓肿 占 80% 颞叶最多 小脑 单发 少数多发
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主要致病菌： 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 混合感染
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病理： 局限性脑炎期：脑充血，水肿，炎细胞 浸润 化脓期：液化区融合 包囊形成期：３～４周
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临床表现： 起病期：数天，畏寒，发热，头疼，呕 吐 潜伏期：头痛，低热，嗜睡，烦躁，少 语等 显症期： a. 全身中毒症状：高热，面色苍 白，消瘦，全身无力 b. 颅内压增高：剧烈头痛，喷 射状呕吐，意识障碍，脉缓，视乳头水 肿
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c. 局灶性症状： 颞叶脓肿：对侧偏瘫，对侧中枢性舌瘫， 失语症，同侧瞳孔放大 小 脑脓肿：中枢性眼震，同侧肌力下降， 共济失调，指鼻不准 终期：弥漫性脑炎，脑疝死亡
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诊断： 眼底视乳头水肿 脑 CT 或 MRI 腰穿 脓肿诊断性穿刺 鉴别诊断：脑积水，脑肿瘤
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治疗： 手术： a. 中耳乳突手术探查，脓肿穿刺 b. 脓肿处理：抽脓，切开引流，脓肿摘 除 足量抗生素 保守疗法 脑脱水剂：颅压上升时，２０％甘露醇快速静 滴 脑疝的处理：降颅压、引流手术
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乙状窦血栓性静脉炎 全身症状：高热，似疟疾 头痛，颈部条索状 脑脊液正常 Tobey-Ayer 试验 眼底检查：视乳头水肿等， Growe 试验 数字化血管造影 鉴别：疟疾，伤寒 尽早手术 + 抗生素
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