第三节 常见肾脏疾病的生物化学 测定方法和评价. 肾脏疾病的生物化学检测方法主要 是采用光谱技术、电泳技术、免疫学和 酶学分析技术，检测血或／和尿中的蛋 白质及其非蛋白含氮化合物、酶、水、 电解质和酸碱物质等。蛋白质、酶、水、 电解质和酸碱物质的检测方法参见相关 章节，本节介绍尿素、肌酐和尿酸的检.

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1 第三节 常见肾脏疾病的生物化学 测定方法和评价

2 肾脏疾病的生物化学检测方法主要 是采用光谱技术、电泳技术、免疫学和 酶学分析技术，检测血或／和尿中的蛋 白质及其非蛋白含氮化合物、酶、水、 电解质和酸碱物质等。蛋白质、酶、水、 电解质和酸碱物质的检测方法参见相关 章节，本节介绍尿素、肌酐和尿酸的检 测方法。

3 一、血、尿中尿素测定 尿素酶法 二乙酰一肟法

4 二、血、尿中肌酐测定 Jaffe 反应法 酶联法

5 磷钨酸法 尿酸酶法 高效液相色谱测定法 三、血、尿中尿酸测定

6 第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断

7 一、急性肾小球肾炎 主要临床表现 实验室检查

8 急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾 小球滤过率降低为主要表现，并可有 一过性氮质血症的肾小球疾病。常急 性起病，多数为急性链球菌感染 1 ～ 3 周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫 性的肾小球损害。

9 ( 一 ) 主要临床表现 约半数病人有肉眼血尿， 70 ％病例 有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠 潴留引起； 大多数病人有高血压，为水钠潴留、 血容量扩大所致。

10 ( 二 ) 实验室检查 1. 尿常规检查 血尿为急性肾炎重要表现，为肉 眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为 1-3g ／ 24h ， 尿蛋白多属非选择性；尿渗量大于 350mOsm ／ kgH2O 。 2 ．电解质、血浆蛋白和脂质测定 尿钠减少，一 般可有轻度高血钾。血浆清蛋白可因水、钠滞留， 血容量增加致血液稀释而轻度下降，血清蛋白电泳 多见清蛋白降低，丁球蛋白增高，少数病例有 a 或 B 球蛋白增高并同时存在高脂血症。

11 3 ．肾功能检查 急性期肾小球滤过一过性受损， 而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管 功能相对良好， TmG 和 TmPAH 轻度下降或正常， 肾浓缩功能仍多保持。 4 ．免疫学和其他检查 急性肾炎病程早期有血 总补体及 C3 的明显下降，可降至正常 50 ％以下， 其后逐渐恢复， 6—8 周时恢复正常，此种动态变 化在链球菌感染后急性肾炎表现典型，可视为急 性肾炎病情活动的指标。尿 FDP 的测定能正确地 反映肾血管内凝血。尿 FDP 浓度增高也与肾小球 滤过膜通透性有关，可随血中 FDP 的增高而增高。

12 二、肾病综合征 临床生物化学表现 实验室检查

13 肾病综合征 (nephroticsyndrome ， NS) 是以 大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和 高脂血症为特点的综合征。 NS 不是一独立 的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小 球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组 症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损 伤的各种疾病，均可发生 NS 。

14 ( 一 ) 临床生物化学表现 1 ．蛋白尿 大量蛋白尿 (>3. 5g ／ 24h) 是 NS 的标志。 主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增 加，肾小球滤过屏障发生异常所致。 2 ．低蛋白血症 NS 患者血清总蛋白浓度降低， 主要是清蛋白浓度降低 (<30g ／ L) 。产生原因：① 尿中清蛋白大量丢失。②机体的其他部位清蛋白 降解也增加。③如同清蛋白一样，转铁蛋白、免 疫球蛋白特别是相对分子量较小的 IgG 大量丢失。 3 ．高脂血症 4 ．高凝状态 5 ．水肿

15 ( 二 ) 实验室检查 1 ．尿蛋白测定 2 ．纤维蛋白原降解产物检测 此外，血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、 脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应 抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断 有一定的参考价值。

16 三、糖尿病肾病 临床生物化学表现 实验室检查

17 糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害 可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾 小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿 病全身性微血管并发症之一，故又称为 “ 糖 尿病性肾病 ” 。 DN 的发病机制，仍未完全 清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要 病因。

18 ( 二 ) 实验室检查 1 ．尿微量清蛋白测定 2 ．肾功能和形态检查 早期可做 GFR 和肾小球 滤过分数 (filtration fraction ， FF) 测定。肾脏影像 学可见肾大小正常或增大，在尿毒症时也只有部 分肾影缩小。 3 ．糖尿病视网膜病变检查 出现糖尿病性眼底 改变，表明很可能已有肾小球病变 ( ≥ 90 ％ ) 。 4 ．不仅可确定诊断，而且有助于鉴别诊断。

19 四、肾小管性酸中毒 临床生物化学表现 实验室检查

20 肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis ， RTA) 指各种原因所致肾小 管泌 H+ 和 ( 或 ) 重吸收 HC03- 功能障碍 产生的代谢性酸中毒。特发性者多有 家族史，继发性者见于许多肾脏疾病 或全身疾病。

21 ( 一 ) 临床生物化学表现 主要临床特征：代谢性高氯性酸中毒；电 解质紊乱，如低或高钾血症、低钠血症、低 钙血症；骨病，如肾性维生素 D 缺乏症或骨软 化病；多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状。 根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种 临床类型：远端肾小管性酸中毒 ( 1 型 ) ；近端 肾小管性酸中毒 ( Ⅱ型 ) ；混合型或Ⅲ型肾小管 性酸中毒，现已倾向于将其作为 1 型的一种亚 型；高血钾性全远端肾小管性酸中毒 ( Ⅳ型 ) 。

22 ( 二 ) 实验室检查 常用的实验室检查包括：血气分析、尿 pH 、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴 定酸和铵离子测定，碳酸氢盐清除率测定 和尿电解质测定。

23 五、急性肾功能衰竭 临床生物化学表现 实验室检查

24 由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变 性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿 功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代 谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾 功能衰竭 (ARF) 。起病急骤、病程短，进行性 血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊 断 AFR 的主要依据。 AFR 可分为三类：肾前性 ( 循环衰竭 ) 、肾性 ( 急性肾实质损伤 ) 和肾后性 ( 尿路阻塞 ) 。典型的急性肾功能衰竭是急性肾 小管坏死 (ATN) 。

25 ( 一 ) 临床生物化学表现 AFR 在临床上表现两种类型，即少尿型 和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是 ARF 的基本特征。临床过程常分为少尿期、 多尿期和恢复期。

26 ( 二 ) 实验室检查 1 ．肾单位功能试验 内生肌酐清除 率下降。肾小管排泌、重吸收功能下 降。 2 ．血液检测 3 ．尿液检测

27 六、慢性肾功能衰竭和尿毒症 临床生物化学表现 实验室检查

28 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure ， CRF) ，是 在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐 受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。 其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物 ( 尤其是蛋 白分解后的含氮代谢产物 ) 潴留，水、电解质和酸碱 平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调， 以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综 合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。 慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以 出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。

29 ( 一 ) 临床生物化学表现 1 ．肾功能减退可分为四个阶段 肾贮备 能力丧失期、氮质血症期、肾功能衰竭期、 尿毒症期，。

30 ( 二 ) 实验室检验 1 ．肾小球滤过率测定 2 ．水、电解质、酸碱物质和内分泌物 质测定对疾病的治疗有参考意义。尿 FDP 、 B2·m 、 IgG 等测定是肾移植排斥反应监测 指标。 3 ．血液透析须随时了解透析效率、水 分、贫血状态和早期发现并发症。

31 七、全身性疾病的肾脏损害

32 全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有： ①内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样 变性病为主；②自身免疫性有关的疾病如 红斑狼疮性肾炎；③肾循环障碍的肾静脉 血栓症、肾梗死；④遗传性疾患如多囊性 肾病、 Alport 症候群；⑤血液疾患如多发 性骨髓瘤等。

33 全身性疾病对肾脏的损害是严重的，这 些疾病分别累及肾小球和肾小管，危及生 命往往不是全身性疾病本身，而是肾功能 衰竭致命。对于这类疾病的早期发现伴有 肾脏损害的诊断和治疗是关键。特别是一 旦出现蛋白尿、氮质血症等指标异常时， 如何鉴别诊断尤为重要。

34 小 结

35 1. 了解肾脏的正常生理机理及功能 2. 熟悉肾功能实验的原理与方法 3. 掌握肾功不全的生化诊断