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第九章 女性生殖系统疾病 病理教研室 张玉华
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正常解剖结构图
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子宫壁的组织结构： 外膜 子宫底、体：浆膜 其余：纤维膜 肌层：平滑肌 内膜 : 单层柱状上皮＋固有层（子宫腺） 功能层：受激素调节有周期性变化 基底层：增生、修复功能层 分层
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增生期子宫内膜（高倍镜）
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分泌早期子宫内膜（高倍镜）
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分泌晚期子宫内膜（高倍镜）
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第一节 子宫疾病 一、慢性子宫颈炎 病 原 体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肠球菌 临床表现：白带过多，阴道镜可见子宫颈粘膜充血。 病理类型： 1 、子宫颈糜烂 2 、子宫颈腺体囊肿 3 、子宫颈息肉 4 、子宫颈肥大
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1 、子宫颈糜烂： 真性糜烂：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损 假性糜烂：表面有子宫颈管内柱状上皮被覆 肉眼： 淡红色、光滑（正常） 鲜红色粗糙（单纯性糜烂） 颗粒状或小乳头状（乳头状糜烂） 镜下：
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子宫颈糜烂 正常子宫颈
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子宫颈单纯性糜烂（低倍镜）
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2 、子宫颈腺囊肿（纳博特囊肿 Nabothian cyst ） 形成机制：增生的鳞状上皮阻塞了宫颈腺体开口 粘液潴留于腺腔 腺体扩大成囊状 肉眼：宫颈外口处有单个或多个灰色透明的囊泡， 直径多在 2 ～ 3mm ，内含清彻之粘液。 镜下：
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子宫颈糜烂伴纳氏腺囊肿（低倍镜）
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3 、子宫颈息肉： 形成机制： 长期炎症刺激 颈管粘膜上皮、腺体及间质局限性增生 肉眼： 突向粘膜表面、带蒂小肿物 镜下：
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4 、子宫颈肥大 由于长期慢性炎症刺激使宫颈肥厚增大， 可比正常大 2-3 倍，质硬，表面光滑。
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二、子宫内膜增生症 好发年龄：青春期或更年期 病因：下丘脑 - 垂体 - 卵巢功能失调 雌激素分泌过高 子宫内膜过度增生 肉眼： 子宫内膜弥漫性增厚达 0.5 ～ 1cm ，甚至息 肉状突起 镜下： 单纯性增生 腺瘤型增生 非典型增生
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子宫内膜增生症（大体）
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子宫内膜增生症 - 单纯性增生
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子宫内膜增生症 - 腺瘤型增生
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子宫内膜增生症 - 非典型增生
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三、子宫颈癌（ Carcinoma of the cervix ） 好发年龄： 40 ～ 60 岁 发 病 率：女性恶性肿瘤第一位（ 50% 以上） 病因：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、 包皮垢及 HPV 感染（ 16 、 18 型）等。 组织来源：宫颈阴道部的鳞状上皮或子宫颈管 粘膜柱状上皮、柱状上皮下的储备细胞 好发部位：子宫颈鳞 - 柱上皮交界带 主要表现：阴道不规则出血或接触性出血
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大体类型 ⑴糜烂型：病变处粘膜潮红、呈颗粒状、质脆，触之 易出血。组织学：原位癌或早期浸润癌。 ⑵外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成 乳头状或菜花状突起，表面常有坏死形成浅表溃疡 ⑶内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部生长，使子 宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。 ⑷溃疡型：癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有 大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。 三、子宫颈癌
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子宫颈癌（外生菜花型）
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子宫颈癌（溃疡型）
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（ 1 ）子宫颈鳞状细胞癌 ： 90% ，多为中度分化 原位癌 早期浸润癌：浸润深度不超过基底膜下 5mm, 无血管浸润及淋巴结转移 浸润癌：浸润深度超过基底膜下 5mm ，并有 临床表现 宫颈癌组织学类型： （ 2 ）子宫颈腺癌：约占 10% 左右，多为子宫 颈管内膜腺癌
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宫颈原位癌（中倍镜）
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宫颈早期浸润癌（中倍镜）
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宫颈浸润癌（中度分化，高倍镜）
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宫颈高分化鳞癌（低倍镜）
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宫颈高分化鳞癌（高倍示：病理性核分裂和细胞间桥）
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宫颈腺癌（中倍镜）
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1. 直接蔓延：向上 子宫颈 向下 阴道穹隆及 阴道壁 向两侧 宫旁及盆壁组织 向前后（晚期） 膀胱和直肠 3. 血道转移：肺、骨及肝 2. 淋巴道转移 ( 最常见 ) 子宫旁淋巴结 闭孔 髂内 髂外 髂总 骶前淋巴结 锁骨上淋巴结（晚期） 宫颈癌扩散
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膀胱 直肠 子宫 颈癌 宫颈癌侵犯子宫体、膀胱和直肠（大体）
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临床病理联系 早期无症状 不规则阴道流血及接触性出血 白带增多，腥臭味 下腹部及腰骶部疼痛 子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘
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第二节 滋养层细胞疾病 一、葡萄胎 二、侵袭性葡萄胎 （恶性葡萄胎 ） 三、绒毛膜上皮癌
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一、葡萄胎（水泡状胎块 ） 好发年龄： 20 岁以下、 40 岁以上 发病率： 1/150 次妊娠 发病机制： 23X+ 空卵（复制） 完全性 23X+23X+ 空卵 46XX 或 46XY 23X+23Y+ 空卵 部分性 46XY+23X 69XXY 或 69XXX 23X+23Y+23X 病理变化 肉眼：宫腔内绒毛肿大，形成大小不等的半透明水 泡，水泡之间有结缔组织相连，形似葡萄。
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完全性葡萄胎（大体）
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不完全性葡萄胎（大体）
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一、葡萄胎 镜下：葡萄胎有三个特点： ①绒毛间质高度水肿； ②绒毛间质内血管消失； ③绒毛膜滋养层上皮细胞增生。 细胞滋养层细胞 合体滋养层细胞
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葡萄胎（左 HE×100 ，右 HE×400 ）
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二、侵袭性葡萄胎 来源：继发于葡萄胎，也可开始即为侵袭性葡萄胎。 肉眼：水泡状绒毛侵入子宫肌层； 镜下：子宫肌层中有水肿状绒毛，但常见出血坏死， 滋养层细胞增生的程度和异型性常超过良性葡萄胎。 临床：患者血、尿 HCG 持续阳性，如侵袭并破坏血管 可使阴道持续或间断性不规则出血。 扩散：侵袭性葡萄胎可经血道转移至肺、脑，部分转 移至阴道壁或外阴。 预后：该病对化疗敏感，治愈率高。
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三、绒毛膜上皮癌 来源： 50% 继发于葡萄胎后， 25% 发生于流产后， 20% 发生于正常分娩后， 5% 发生于早产和异位妊 娠。 好发年龄： 20 ～ 30 岁 病理变化 肉眼：癌结节多位于子宫底，单个或多个，暗红或 紫蓝色，常突入宫腔内。 镜下：①癌组织由高度增生、异型性明显的细胞滋 养层细胞和合体滋养层细胞构成； ②无绒毛结构； ③无间质血管； ④癌组织常有明显的出血坏死。
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三、绒毛膜上皮癌 扩散：局部直接蔓延 转移：早期血道转移（肺和阴道壁最常见， 其次为脑、肝、脾、肾等） 临床病理联系 葡萄胎刮宫后或产后数月出现持续性阴道不规则出血 子宫增大； 尿 HCG 阳性，血中 HCG 持续升高； 转移到肺可出现咯血，转移到脑可出现头痛、抽搐、瘫痪 预后 ：绒毛膜癌是恶性度很高的肿瘤，原来常以手术治疗为主， 多在一年内死亡。自应用化疗后，治愈率明显提高，死亡率降 至 20% 以下。
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第三节 乳腺疾病 乳腺增生性病变 乳腺纤维腺瘤 乳腺癌
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乳腺一般结构 结缔组织 腺泡：单立 / 单柱 导管 小叶内导管：单立 / 单柱 小叶间导管：复柱 输乳管：复层扁平上皮 乳腺小叶
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乳腺结构图乳腺结构图
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正常乳腺小叶（中倍镜）
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正常乳腺小叶 - 哺乳期（镜下）
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一、乳腺增生性病变 （一）乳腺纤维囊性变 好发年龄： 25-45 岁 临床表现：边界不清的肿块或结节，单发 或双侧多发，可有隐痛或刺痛。 病理变化： 1. 非增生型纤维囊性变 2. 增生型纤维囊性变
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乳腺非增生型纤维囊性变（ 箭头示小导管囊状扩张和钙化 ）
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乳腺非增生型纤维囊性变（箭头示大汗腺化生）
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乳腺增生性纤维囊性变（上皮增生呈筛网状）
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乳腺小叶非典型增生（高倍镜）
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病变特点：小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质 纤维组织增生，但一般无囊肿形成。 镜下： 每一终末导管的腺泡数目增加，小叶体积增大； 病灶中央部位纤维组织呈不同程度增生，使小叶 腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张； 腺泡外层的肌上皮明显可见。 （二）硬化性腺病 一、乳腺增生性病变
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硬化性腺病 乳腺硬化性腺病（中倍镜）
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发病：乳腺最常见的良性肿瘤 好发年龄： 20 ～ 30 岁 肉眼：单侧或双侧 多为单发，圆形或卵圆形结节状，质韧， 包膜完整；与周围组织分界清楚。切面 灰白色，略呈分叶状 镜下：由腺体和纤维组织构成 二、乳腺纤维腺瘤
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乳腺纤维腺瘤（大体）
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乳腺纤维腺瘤（低倍镜）
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来源：乳腺终末导管上皮 发病年龄： 40 ～ 60 岁，男性乳腺癌占 1% 好发部位：乳腺外上象限 原因：雌激素过高、环境因素、家族遗传 倾向（有家族史者高于常人 2 ～ 3 倍）等。 肉眼：肿瘤呈灰白色，质硬，与周围组织 分界不清。 三、乳腺癌（女性第二位）
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乳腺癌（大体）
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非浸润性癌 乳腺癌组织学类型 浸润性癌 导管内原位癌 小叶原位癌 粉刺癌 非粉刺导管内癌 Paget 病伴导管原位癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型 髓样癌伴淋巴细胞浸润 Paget 病伴导管浸润癌 粘液癌 乳腺炎性癌 乳腺癌 单纯癌 髓样癌 硬癌
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乳腺导管内癌 - 粉刺癌（中倍镜）
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乳腺非粉刺导管内癌（中倍镜）
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乳腺小叶原位癌（中倍镜）
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乳腺 Paget‘s 病（中倍镜）
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乳腺 Paget‘s 病（高倍镜）
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乳腺浸润性导管癌（高倍镜）
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乳腺髓样癌和硬癌（低倍镜）
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乳腺浸润性小叶癌（高倍镜）
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乳腺髓样癌伴淋巴细胞浸润（低倍）
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扩散 1 、直接蔓延：至乳腺实质、乳头、胸肌、胸壁 2 、淋巴道转移 首先转移至同侧腋窝淋巴结 晚期可转移至锁骨上淋巴结 内上象限者常转移至乳内动脉旁淋巴结 3 、血道转移：至肺、肝、脑、骨等
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