江苏省消化专科护士 结业报告 镇江三院 黄菊 指导老师 卞秋桂. 第一部分：个案护理 一例丙肝肝硬化失代偿并发上消化道出血 患者的护理.

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1 江苏省消化专科护士 结业报告 镇江三院 黄菊 指导老师 卞秋桂

2 第一部分：个案护理 一例丙肝肝硬化失代偿并发上消化道出血 患者的护理

3 一、病案摘要 一般资料  彭某勇，男， 53 岁，镇江人，已婚，高中文化，住院 号 00116078  因 “ 腹胀、尿少一周，解黑便、呕血半天 ” 于 2015-02-17 入院  诊断： 1. 丙肝肝硬化失代偿 2. 上消化道出血

4 一、病案摘要 病史资料  近一周来，患者无明显诱因下腹胀，进食后明显，伴尿 量减少。未治疗。 02-17 日晨解糊状黑便一次，约 20ml 。 随后刷牙时呕鲜血一次，约 50ml ，不含血块。下午解 糊状黑便两次，约 50ml ，无头晕心悸等症状。

5 一、病案摘要 病史资料  有丙肝肝硬化病史二十年，肝功能不详，未抗病毒治疗  有阑尾切除史，术中未输血  无食物药物过敏史  无家族遗传病史

6 一、病案摘要 病史资料  饮食：以米面为主，不挑食  休息与睡眠：睡眠 8-9h/ 日，不午睡  排泄：平素大小便正常，近一周尿量减少，现解黑便  自理情况及保健措施：日常生活自理，现卧床。不进行体育锻炼  嗜好：无酗酒史，有吸烟史， 40 支 / 日，已戒烟

7 一、病案摘要 病史资料  恐惧，担心疾病预后  缺乏疾病的相关知识  性格外向，愿意与他人交往  家庭关系和睦  工作单位在上海，担心费用无法回上海报销

8 一、病案摘要 入院时评估  T37.0 ℃ P82 次 / 分 R18 次 / 分 BP99/70mmHg 身高 176cm 体重 68Kg 腹围 95cm  神志清，精神萎，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹膨隆， 脐周有轻压痛及反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音 6 次 / 分 ，双下肢无水肿

9 一、病案摘要 入院时评估  急查血常规示：血红蛋白 :66.00g/L 红细胞 : 1.97×1012/L 、白细胞 :16.63×109/L 、 血小板 :149.00×109/L 、中性细胞数 :12.73×109/L  生化示：尿素氮 9.43mmol/L

10 住院经过  02-17 医嘱开一级护理，禁食，心电监护，记 24 小时出入量，鼻导 管给氧 ，予生长抑素、奥美拉唑、头孢地嗪、 A 型少浆血、 3AA 等 治疗  02-18 ，未呕血，未解黑便，诉口干  02-19 ，解糊状黑便三次，诉口干，腹胀，有饥饿感  02-20 ，解黄色软便一次，医嘱改为流质饮食，给予饮食指导。

11 住院经过  02-22 ， B 超示大量腹水，医嘱使用利尿剂治疗。  02-26 ，腹穿 + 放腹水治疗，引流出淡黄色液体 3000ml 。 腹水送检。  02-27 ，腹胀缓解，食欲好转，轻度乏力  03-04 ，患者出院

12 一、病案摘要 HB g/L RBC 10 12 /L WBC 109/L ALB g/L BUN mmol/L 24h 入量 / 出量 ml 02-17661.9716.6330.179.43 02-18661.9612.923.68.511918/900 02-19762.308.2225.26.622024/740 02-23652.083.9329.12.391514/3250 02-28742.513.2428.8/1100

13 第一天 1 、平卧位，头偏向一侧，保 持呼吸道通畅，给予氧气吸入 床边备抢救车 2 、禁食、保暖 3 、积极补充血容量 ，建立有 效的静脉输液通道，配血 静脉穿刺困难？ 第八天 1 、床边手臂下垂法 2 、局部热敷 3 、穿刺血管上下两端扎止 血带 4 、酒精檫拭血管 5 、低瓶高调法 二、护理要点之一急救处理 丁兰束, 朱燕娴, 孙晓伟.20 例静脉吸毒患者静脉穿刺困难原因分析及对策 [J]. 护理实践与研究,2008,5 （ 4 ） :72 - 73.

14 二、护理要点之二继续或再出血的判断  该患者入院后未再发生呕吐及呕血；  黑便由稀薄转为糊状，后转为黄色，肠鸣音正常；  口干、尿少等周围循环衰竭的表现经补液、输血后改善，血压稳 定；  血红蛋白浓度、红细胞计数增加；  血尿素氮持续下降至正常； 该患者没有出现继续或再次出血！ 尤黎明. 吴瑛. 内科护理学 [M].5 版. 北京：人民卫生出版社， 2014:323-324

15 二、护理要点之三消毒隔离  患者专用输液用具，尽量使用一次性物品  用过的针头、注射器不分离直接放在锐器盒内。  收集医疗废物的污物袋及锐器盒有 “ 传染性污物 ” 标记，单独密封运 送至医疗垃圾站统一进行无害化处理。  用过的衣服、床单、被套等布类用黄色污物袋双袋密封、标记、 送洗。 患者隐瞒吸毒病史 ! 梁英怡, 麦卫阳, 黎燕卿.HIV 感染孕产妇的医院内消毒隔离与防护 [J]. 中国妇幼保健,2006,21 （ 4 ） :567-568.

16 二、护理要点之四腹水的护理  体位 嘱患者多卧床休息  避免腹内压骤增的因素：剧烈咳嗽、用力排便等  限制钠和水的摄入 限钠饮食为每天 5.1 克氯化钠。血钠＞ 125 mmol/L 时， 一般不限制液体摄入  用药护理 观察利尿剂疗效及水电解质、酸碱平衡情况  腹腔穿刺放腹水的护理 协助医师行腹腔穿刺放腹水治疗，术毕缚紧腹 带，以免腹内压骤然下降。记录腹水的量、颜色和性质，及时送检。 尤黎明. 吴瑛. 内科护理学 [M].5 版. 北京：人民卫生出版社， 2014:323-324. 金银鹏, 傅青春. 肝硬化腹水诊治进展 —AASLD2012 版肝硬化腹水诊疗指南介绍 [J]. 肝脏,2013,18(9 ） :638-640.

17 二、护理要点之五腹胀的护理  取纯净芒硝 40g ，碾碎后装入 15×10cm 布袋, 胶布封口，外 敷于神阙穴。芒硝结块即予撤 除，一般为 4-6h  患者使用芒硝外敷当天即诉排 气较平日明显增加，腹胀缓解 王华. 芒硝外敷对急性胰腺炎治疗效果影响的临床观察 [J]. 中国实用护理杂志,2013,29(5):31.

18 三、护理体会 患者在丙肝肝硬化的基 础上并发消化道出血、 腹水，需要我们有娴熟 的护理技术、丰富的专 业知识 ，才能为患者 提供更优质的护理 静脉通路的建立、病 情的监测及药物疗效 与不良反应的观察等 是该患者护理的关键 所在 AB

19 第二部分：开题报告 芒硝 + 冰片外敷在肝硬化腹水患者 腹胀中的应用

20 一、研究背景  肝硬化是一种由不同原因引起的慢性进行性弥漫性肝 病。年发病率 25-400∕10 万， 35-50 岁为发病高峰。  腹水是肝硬化最常见的并发症  腹水可导致腹胀，使用乳果糖可以出现气性腹胀 金银鹏, 傅青春. 肝硬化腹水诊治进展 —AASLD2012 版肝硬化腹水诊疗指南介绍 [J]. 肝脏,2013,18(9 ） :638-640 林三仁, 钱家鸣，周丽雅. 消化内科学高级教程. 第 1 版. 北京 : 人民军医出版社 2009:377-381 刘浔阳. 食管、胃静脉曲张内镜治疗. 第 2 版, 北京 ; 人民卫生出版社 2011;251-268

21 一、研究背景  目前临床上, 芒硝在重症急性胰腺炎腹胀、术后早期炎 性肠梗阻、静脉炎、肝硬化腹水等病症中应用广泛 杜惠玲, 王国珍, 王转国. 芒硝外敷治疗肝硬化腹腔积液患者的疗效观察 [J]. 解放军护理杂志,2012,29 （ 1 ） :10-12 丁汀. 芒硝外敷治疗甘露醇所致静脉炎的效果观察 [J]. 护理实践与研究,2013,10 （ 6 ）： 34-35 王华. 芒硝外敷对急性胰腺炎治疗效果影响的临床观察 [J]. 中国实用护理杂志,2013,29(5):31 叶国强, 郭朝晖, 刘锐. 术后饮加芒硝外敷治疗术后早期炎性肠梗阻疗效观察 [J]. 现代中西医结合杂志,2014,23 （ 19 ）： 2087-2088

22 一、研究背景  芒硝的主要成分是含水硫酸钠 （ Na 2+ SO 4 ·10H 2 O ），外敷于 腹部能吸附腹部水分，而使腹 腔渗液吸收加快；另一方面可 通过刺激神经反射使局部血液 供应丰富，改善微循环。 徐佳英, 夏英, 黄平. 冰片及芒硝外敷联合柴芍承气汤内服在重症急性胰腺炎患者中的应用及护理 [J]. 中国实用护理杂 志,2011,27(8):7-8

23 一、研究背景  冰片具有局部降温、散热、止 痛、抗感染之功效，透皮吸收 后可改善局部微循环，刺激胃 肠道蠕动增加  冰片可促进芒硝有效成分 Na 2 SO 4 透过肠壁进入肠粘膜 徐佳英, 夏英, 黄平. 冰片及芒硝外敷联合柴芍承气汤内服在重症急性胰腺炎患者中的应用及护理 [J]. 中国实用护理杂 志,2011,27(8):7-8

24 一、研究背景  已有学者将芒硝 + 冰片外敷治疗胺碘酮所致静脉炎及治 疗机械性静脉炎、重症急性胰腺炎等病症  尚未有学者将芒硝 + 冰片外敷用于肝硬化腹水患者的腹 胀治疗 王新丽, 袁萍, 向丽云等. 芒硝加冰片外敷对胺碘酮所致静脉炎的护理观察 [J]. 宁夏医学杂志,2013,35 （ 5 ）： 473-474 ． 卢斌, 刘芬芬. 芒硝加冰片外敷治疗机械性静脉炎的效果 [J]. 上海护理,2014,14 （ 1 ）： 33-35 ． 徐佳英, 夏英, 黄平. 冰片及芒硝外敷联合柴芍承气汤内服在重症急性胰腺炎患者中的应用及护理 [J]. 中国实用护理杂志,2011,27(8):7-8 ．

25 二、研究目的  探讨芒硝外敷与芒硝 + 冰片外敷在肝硬化腹胀患者中的 应用研究  寻求一种对肝硬化腹水病人腹胀有较好作用的辅助治疗 方法

26 三、研究方法 - 选择对象 1 、年龄 ≥18 岁 2 、符合 2010EASL 肝硬化腹 水诊断标准 3 、愿意参加并配合、 1 、既往和目前存在精神疾病 2 、严重智力或认知障碍 3 、排除肝性脑病、肝肾综合 征或消化道出血 4 、排除低钾所致腹胀 5 、外敷芒硝冰片过敏者 纳入标准排除标准

27 三、研究方法 - 分组  设计方法：病例 —— 对照研究  样本量 60 例 对照 组 30 例  随机分组 实验组 30 例

28 三、研究方法 - 干预 将芒硝 40g 碾碎，装入 15×10cm 长方形布 袋， 用胶布封口，外敷于患 者脐部，芒硝变硬 即予 撤除。 5 天后行疗效判断。 基础治疗：限钠 饮食，利尿剂， 护肝药物等 实验组 对照组 将芒硝 40g 碾碎，冰片 10g 装入 15×10cm 长方形 布 袋，用胶布封口，外 敷于患者脐部，芒硝变 硬即予撤除。 5 天后行疗 效判断。

29 四、技术路线 根据入选标准选择病例 随机分组 对照组 实验组 将芒硝 40g 碾碎，装入布袋 ，胶布封口，外敷于脐部 将芒硝 40g 碾碎，加冰片 10g ，装 入布袋，胶布封口，外敷于脐部 通过体重、腹围、尿量等观察 两组在辅助减轻腹胀中的效果 整理、分析资料，撰写论文

30 三、研究方法 - 观察指标 症状：腹胀、肠鸣音与排气、大便、饮食 腹围：每天测量一次 尿量：记录 24 小时尿量 体重：每天称量一次 B 超：治疗前后各 1 次

31 五、研究统计学方法  SPSS 13.0 软件进行统计学分析  P<0.05 认为有统计学意义

32 六 、研究创新性  目前芒硝已广泛地应用于临床，有学者报道芒硝 + 冰片 在机械性静脉炎、重症胰腺炎等病症中的使用取得了良 好效果。但芒硝 + 冰片在肝硬化腹胀患者中的应用国内 还没有相关文献报道。本研究探讨芒硝 + 冰片在肝硬化 腹胀患者应用的效果，为临床工作提供参考。

33 七、研究基础及可行性  我院是一所三级专科医院，病例资源充足， 肝硬化腹水病人出院＞ 200 人次 / 年  参与研究人员具备开展本研究的能力  本研究项目受到医院领导大力支持  经医院伦理委员会通过

34 八、研究工作的总体安排和进度 工作进度主要工作内容 2015 年 01 月～ 2015 年 03 月确定题目，查阅文献 2015 年 04 月～ 2016 年 04 月实施计划阶段 2016 年 05 月～ 2016 年 07 月整理分析资料，撰写论文

35 第三部分：专业拓展 芒硝外敷袋的改良应用

36 芒硝的作用 芒硝，成分含水硫酸钠 Na 2+ SO 4 ·10H 2 O 用于实热积滞，腹满胀痛，大便燥结， 肠痈肿痛；外治乳痈，痔疮肿痛。 目前芒硝外敷作为急性胰腺炎、肠梗阻 以及术后肠胀气治疗的辅助手段在临床 应用越来越广泛。

37 使用中存在的问题  芒硝在体温的作用下液化，致使患者的衣物及 被服潮湿  芒硝为晶状固体颗粒，不易固定

38 现状

39 １ — 布袋；２ — 固定带；３ — 搭扣；４ — 按扣；５ — 拉链

40 现状

41 改良后的芒硝外敷袋  材料：白色无纺 17×13cm ， 防渗透膜 12×9cm ，防渗透圈外 圈 12×9cm ，边框 0.5 cm 。  方法：防渗透膜贴在白色无 纺布的中央，防渗透圈贴在防 渗透膜上。

42 改良芒硝外敷袋的优点  防渗透膜、防渗透圈能防止芒硝液化后外渗污染衣物及 被服，患者舒适度增加，且减轻了护士的工作量  粘贴牢固，不移位，保证了治疗效果  结构简单，操作方便  价格低廉，不增加患者经济负担

43 临床应用  2015 年 4 月至 5 月, 我院收治了 需要芒硝外敷治疗的患者 20 例，应用了改良芒硝外敷袋， 无一例发生芒硝移位，无一 例发生芒硝液化后外渗污染 衣物及被服。

44 致谢！  感谢江苏省护理学会  感谢传道、授业、解惑的老师们  同时也感谢大家的悉心聆听...