2010. 长春 中风后吞咽障碍的康复治疗 吉林省中医药科学院 马 力.  吞咽障碍  吞咽障碍的评定  吞咽障碍的治疗  吞咽障碍的注意事项.

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1 2010. 长春 中风后吞咽障碍的康复治疗 吉林省中医药科学院 马 力

2  吞咽障碍  吞咽障碍的评定  吞咽障碍的治疗  吞咽障碍的注意事项

3  吞咽

4  正常的吞咽  包括： 准备期（口腔前期） 口腔期 咽期 食管期

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6  口腔期 : 属随意性运动， 主要由口轮匝肌、咬肌参与；称为吞 咽的自控阶段。  咽期 : 在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触 发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。 主要由舌肌、咽喉 肌参与；  食管期： 经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔， 食团快速通过口咽和喉咽， 通过开放的食管上括约肌进入食管， 再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。

7  咽及吞咽运动的适应性极强，能根据吞咽物的特性做出不同 的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。  当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以 做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽 障碍代偿期。  当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限 度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。  明显的吞咽障碍很容易识别, 症状不明显者 ( 又称 “ 不显性 ” 吞 咽障碍 ) 则易被忽视。

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9  中风后的吞咽障碍 吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据 文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为 41% ，慢性期为 16% ，脑干卒中吞咽障 碍发生率为 51% 。 主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受 损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害 产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。

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11 多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以 实现语言交流。 吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并 发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等， 危及生命。

12  通常将吞咽障碍分为以下几种类型： 口腔准备期及口腔期障碍 咽期障碍 食管期障碍

13  口腔准备期及口腔期障碍 此种障碍的主要表现为 : 开口、闭唇困难, 流口水, 食物从口中洒落, 咀嚼费力, 食物向口腔后部推进 困难。 如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过 早地进入咽部, 甚至进入 ( 吸入 ) 喉和气管, 即发生 “ 吞咽前吸入 ” 。

14  咽期障碍 吞咽期吸入 吞咽时, 食物逆流入鼻腔, 如误入喉及气管 则引起呛咳。 吞咽后吸入： 吞咽动作完成后, 部分食物残留在咽壁、 会厌谷和梨状窝, 随时有可能溢入喉及气 管而引起呛咳。

15 食物吸入 ( 或称误咽 ) ： 症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患 者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。 吸入的量较少时, 仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、 发声异常。如果吸入的食块较大, 则引起咳嗽、喘 息、呼吸困难、发绀、心动过速等。 如果喉及声门下区的敏感性丧失, 吸入物进入气管 后也不能引起咳嗽反射, 常导致发热和肺炎等。

16 食管期障碍 此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状 咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭 不全, 从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食 物返流至口咽部。

17 预防吸入性肺炎 避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营 养不良 重建吞咽功能 提高患者独立进食能力

18  中风后吞咽障碍应 —— 早期诊断、早期评定、早期治疗 所有中风患者在给予饮食前均应确定有无 吞咽困难或误吸的危险。 在进行吞咽障碍的评定时, 应仔细了解病 史、观察进食情况。

19 吞咽障碍的评定  录像吞咽影像检查 浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选 择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残 留量＞咽下量的 50 ％，提示括约肌开放不良。  光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法 通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否 引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。 这是目前最可信的吞咽障碍检查, 但需要一定的设备, 故其使 用范围受到限制。

20 洼田吞咽能力评定法 洼田吞咽能力评定标准： 评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间 1 级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2 级： 3 个条件均具备则误吸减少； 3 级：具备 2 个条件则误吸减少； 4 级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5 级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6 级：吞咽正常。

21 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的 吞咽困难亚量表 评 分 标 准评 分 标 准得 分得 分 没有异常； 有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比 通常次数多； 进食明显缓慢，避免一些食物或流食； 仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的 食物； 不能吞咽，必须用鼻饲管。 0 分： 2 分： 4 分： 5 分： 6 分：

22  反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位, 检查者将手指放在患者的喉结 ( 甲状软骨 ) 及舌骨处, 嘱患者尽量快速反复吞咽唾液, 如因口腔干燥无法吞 咽时, 可在舌面上滴 1ml 水再让其吞咽, 如感觉喉结和舌骨随着 吞咽动作越过手指上、下移动, 即为吞咽动作完成。 一般情况下, 应观察 30 秒, 确认完成的吞咽次数。 患者能完成 3 次即可, 少于 3 次即为吞咽反射引发低下, 这常是假 性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。

23  饮水试验 患者坐位, 让其按习惯喝下温水 30ml, 根据饮水结果进行分 级。 Ⅰ级 : 能 1 次喝完, 无噎呛 ; Ⅱ级 : 分 2 次以上喝完, 无噎呛 ; Ⅲ级 : 能 1 次喝完, 但有噎呛 ; Ⅳ级 : 分 2 次以上喝完, 仍有噎呛 ; Ⅴ级 : 频发呛咳, 难以全部喝完。 对于Ⅱ、Ⅲ级患者, 处理的重点是给予进食方法的指导, Ⅳ、 Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。

24  中风患者的吞咽障碍 主要出现在口腔期及咽期 表现为随意性运动障碍 吞咽开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉 运动协调性功能低下

25 康复训练越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他 功能恢复的也就越好

26  吞咽障碍的治疗 康复技术 电刺激 针刺

27 康复技术 （ 1 ）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需 根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣 机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉 运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转 动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。 (2) 促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧 方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌 板给予阻力。

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29 (3) 感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和 压力刺激。 (4) 吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸 反射调节较常用。 (5) 声带内收训练：通过声带内收训练以 达到屏气时声带闭锁。

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31 (6) 喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能 力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放 的被动牵引力。 (7 ）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭 合功能，提高咽的清理能力。 (8) 空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复 杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作， 有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善 吞咽功能最重要的训练就是吞咽。

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33 (9) 颈部的活动度训练：活动颈部，增强 颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运 动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下 反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。 (10) 呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气 一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防 止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气 管异物的各种防御反射。

34  特殊的吞咽技术 (1) 空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱 发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目 的。 (2) 侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残 留食物。 (3 ）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭 小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈， 形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留 食物

35 咽部肌肉的电刺激

36  咽部肌肉的电刺激 可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉， 使吞 咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动 作的协调性，使运动和传感系统的脑细 胞再生、重组，同时防止 防止吞咽肌群 肌肉长期不用而萎缩。

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38  针刺 中医经络学说认为：穴位是人体气血的有 效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进 气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部 供血；

39  选用穴位： 风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、 水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴 直下 50mm ）、治呛（喉结与舌骨之间 的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正 中线旁开 16.7mm 凹陷中）等穴位。

40  心理治疗 中风后吞咽障碍常并存不同程度的其 他神经系统症状，患者经常产生紧张、 悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑 郁，失去生存信心，所以有必要调整病 人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、 整洁的进食环境。

41  外科治疗 促进食团通过的方法如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食 管内机械性栅栏、代偿性喉 - 舌骨 - 颏固定术、食管上下括约肌 肉毒杆菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以作为备选方案， 但其确切疗效还有待于探讨。 预防吸入的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸 与进食道路分开术、喉切除术等。 置入直径 18 ～ 20 mm 的扩张器也可以改善症状，特别适用于 压力测试显示食管上括约肌压力较高或松弛障碍的患者。

42 胃造漏管术

43 吞咽障碍的注意事项  对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定 能否维持经口进食，是否需要替代进食途 径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸 入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的 不适等多种因素进行诊断。  对于尚能维持经口进食的患者，主要采取 行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定 的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险， 进食前应注意休息。

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45  吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较 复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。  为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中 的水应至少保留半杯。  急性期患者常有吞咽障碍, 平卧位下喂食虽然不容易从口中 洒落, 但很容易导致误吸, 因此, 应该尽量避免平卧位喂食。患 者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位 0.5 ～ 1h 以上。  中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代 进食途径的患者常用鼻饲法过渡。

46  为便于吞咽，食物通常做成 “ 中药丸 ” 大小， 并置于舌根部。  浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸 的风险。  对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造 瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时 应及时施行。

47  鼻胃管的留置 临床上, 对有意识障碍的患 者多经鼻胃管补充营养, 即使患者恢复清醒 也因有饮水呛咳而长期留置胃管。  长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发 生, 又不利于吞咽功能的恢复, 甚至可导致废 用性吞咽障碍。

48 谢谢！ 2010. 长春