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消化道出血 扬州大学医学院内科肖炜明
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消化道出血 定义：消化道出血（除口腔外的消化道 即食管到肛门）主要表现为呕血和 / 或便 血。可分为上消化道出血和下消化道出 血。
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消化道出血 1 、上消化道出血：是指屈氏（ Treitz ）韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、 胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻 合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽 喉部出血和咯血。 2 、下消化道出血：是指屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血 。
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上消化道出血
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定义 上消化道出血是指 Treitz 韧带以上消化道 的出血包括食物、胃十二指肠、肝胆、 胰疾病或全身性疾病所致；胃空肠吻合 术后空肠病变出血也包含在内 大量出血一般指在短期内失血量超出 1000ml 或循环血容量的 20% 。
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一、常见病因 1 、消化性溃疡：占出血病因的首位、 约占 50% 左右，青壮年以十二指肠溃疡 居多，而老年人以胃溃疡多见 2 、门脉高压、食管 - 胃底静脉曲张破裂： 约占 25% 。而肝硬化患者中约 1/3 的出血 是非曲张静脉破裂所致，如门脉高压性 胃病、合并消化性溃疡
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一、常见病因 （ 2 ） 3 、急性胃黏膜病变：在各种应激状态下，胃、 十二指肠、食管发生的急性黏膜糜烂和溃疡。 由烧伤并发的称 Curling 溃疡；由颅脑疾病并 发的称 Cushing 溃疡 4 、胃肿瘤：息肉型和溃疡型胃癌易致出血。 约 5%-25% 的胃癌患者出现大量出血，而大多 为持续少量出血 5 、食道 — 贲门黏膜撕裂症（ Mallory-Weiss 综 合症）：约占上消化道出血的 5%
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食道 - 贲门黏膜撕裂症
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病因 6 、食管疾患：食管溃疡、弥漫性食管炎、食 管损伤 7 、胃血管性疾患：血管瘤、动静脉畸形。如 胃黏膜下恒径动脉破裂出血（ Dieulafoy 病） 8 、胆道出血：胆道结石、胆道蛔虫并感染、 胆道肿瘤、外伤、肝癌、肝动脉瘤，肝脓肿 破入胆道。特征是呕血或黑便、上腹部剧痛 和黄疸
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Dieulafoy 病变
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病因 8 、胆道出血：胆道结石、胆道蛔虫并感染、 胆道肿瘤、外伤、肝癌、肝动脉瘤，肝脓肿 破入胆道。特征是呕血或黑便、上腹部剧痛 和黄疸 9 、胰腺疾病：壶腹部肿瘤或胰腺癌侵及十二 指肠 10 、消化道临近器官的病变：胸主动脉瘤破 裂入食管、腹主动脉瘤破裂入十二脂肠
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病因 11 、遗传性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症等 12 、感染性疾病：流行性出血热、败血症等 13 、全身性疾病：血友病、白血病、再障、 DIC 、尿毒症等
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二、临床表现 1 、呕血与黑粪 注意上、下消化道出血的鉴别
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上、下消化道出血的临床鉴别要点 鉴别要点上消化道出血 下消化道出血 既往史多曾有溃疡病、 肝胆疾病史， 或呕血史 常有下腹部痛， 排便异常或便 血史 出血先兆上腹部痛、恶 心、泛酸 中下腹不适， 下坠感 出血方式呕血伴柏油样 黑便 便血，无呕血 粪便特点柏油样便，无 血块 暗红或鲜红色， 稀，量多时可 有血块
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2 、失血性周围循环衰竭 3 、血象变化：早期不能作为诊断和病 情观察的依据 4 、发热：
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5 、氮质血症 产生原因为： （ 1 ）肠性氮质血症：出血后，血液蛋白质的分 解产物在肠道吸收而引起，一般＜ 14.3mmol/L ， 3-4 日降至正常 （ 2 ）肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后， BUN 可迅速降至正常 （ 3 ）肾性氮质血症：有休克病史；足量补液仍 尿少或无尿；无持续出血下，氮质血症持续至 96 小时或更长；血中 Bun ＞ 17.9mmol/L （ 50mg/dL ）者；如持续超过 35.7 mmol/L ，则 病情凶险
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6 、大量出血对消化性溃疡疼 痛及肝硬化患者肝功能的影响 （ 1 ）溃疡病患者出血前上腹部疼痛发 作或加剧，而在大量出血后疼痛往往减 轻或消失；大量出血后如疼痛加重，常 表示有再次出血或其他并发症的可能 （ 2 ）易增加肝功能损害，促使肝功能 衰竭、腹水及肝性脑病的产生或加重
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三、诊断 1 、上消化道大量出血诊断的确立： 临床表现 + 实验室检查 需注意： （ 1 ）上消化道大量出血的早期识别 （ 2 ）排除消化道以外的出血因素
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2 、出血量的估计 （ 1 ）一般失血量的估计： 隐血试验阳性，出血量约 5-10ml 每日出血量 50-70ml ，可出现黑粪 胃内储积血量在 250-300ml ，可引起呕 血
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（ 2 ）血压和心率的观察 由平卧位改为坐位时，血压下降大于 15- 20mmHg, 心率加快 > 10 次 / 分 … 提示血容量明 显不足，需紧急输血 收缩压〈 80mmHg ，心率 >120 次 / 分，属严重 大量出血
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3 、出血持续的判断 继续出血的迹象 1 ）反复呕血或黑便增多、稀薄便，甚至呕鲜 红色血，解暗红色便 2 ）虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现 未明显改善 3 ）心率又增快、血压下降，肠鸣音亢进 4 ）红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织 红细胞计数持续升高 5 ）补液量足够与尿量正常的情况下， BUN 持 续升高
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4 、出血停止的判断
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5 、出血的病因诊断 （ 1 ）临床表现提供线索 1 ）消化性溃疡 2 ）急性胃黏膜病变 3 ）食管 - 胃底静脉曲张破裂 4 ）胃癌
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（ 2 ）实验室检查： 隐血试验（ OB 试验）：常用愈创木法。 检查前应适当控制饮食，应忌肉类饮食 4 日，连续查粪便 3 次。 红细胞计数 血红蛋白 网织红细胞计数 肝功能
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（ 3 ）胃镜检查 多主张在出血后 24-48 小时内进行
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（ 4 ） X 线钡餐检查： 用于病情稳定者及出血停止 2 周以上
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（ 5 ）放射性核素检查 主要适用于急性消化道出血的定位诊断 和慢性间歇性消化道出血部位的探测 以⁹⁹‴ Tc- 红细胞，静脉注射后用 γ 照相机 或单光子发射计算机断层显象（ SPECT ） 扫描检查
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（ 6 ）选择性动脉造影 诊断率可达 77.98% ，常选择腹腔动脉， 肠膜上动脉造影且可利用介入性治疗方 法达到立即控制出血。
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（ 7 ）术中胃镜
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四、治疗 1 、一般治疗： 卧床 饮食 监测生命体征 吸氧 防窒息
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2 、补充血容量 快速补充血容量：可先输平衡液或 GNS 、 右旋糖酐或血浆代用品。 积极配血
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紧急输血指征 ①改变体位出现晕厥，血压下降和心率 加快。 ②收缩压低于 90mmhg ，或较基础血压 下降 25% 。 ③血红蛋白低于 7g/L ，或血细胞比容低 于 25% 。 必要时根据尿量、中心静脉压调整输液 量。
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3 、止血措施 （ 1 ）食管 - 胃底静脉曲张破裂大出血 1 ）药物止血： 垂体后叶素 长效甘氨酰 - 赖氨酸加压素（特利加压素） 生长抑素及类似物：奥曲肽、思他宁
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2 ）气囊压迫止血 三腔二囊管
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3 ）内镜治疗 （ 1 ）注射硬化剂 常用的硬化剂： 0.5%-1.0% 的一氧硬化醇 5% 的鱼肝油酸钠 95% 的乙醇
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（ 2 ）内镜下套扎治疗 （ 3 ）组织黏合剂 Histoacry 或 TH 胶
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（ 2 ）非曲张静脉上消化道出血 1 ）抑制胃酸药 A 、血小板聚集及凝血功能所诱导的止 血作用在 PH ＞ 6.0 时才有效发挥 B 、当 PH ＜ 5.0 时新形成的凝血块会迅速 被消化 C 、 PH ＜ 3.0 时，血小板聚集效应丧失
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2 ）内镜治疗 直视下喷洒止血药物：去甲肾上腺素、 凝血酶、 5%Monsell 液 局部注射法 :1:10000 肾上腺素, 无水乙醇、 高渗盐水 电凝 微波 激光光凝
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注射止血治疗
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钛夹止血
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APC 止血
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4 、手术治疗 指征： （ 1 ）经内科药物治疗、内镜治疗 24 小时出血 不止者 （ 2 ）具有呕血或黑便，同时伴有低血压的再 出血患者 （ 3 ）输血总量超过 1600 仍不能止血者 （ 4 ）出血速度过快而于内镜检查时无法看清 出血病灶者 （ 5 ）原发病灶须予以切除者，如胃癌
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5 、介入治疗
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