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癌症的预防 北京老年医院肿瘤科 吴殷
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癌 症 危害如何？ 加重或减轻？ 能否预防？ 如何预防？
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全球癌症发病趋势 1975 年 全球 517 万新发病例 1990 年 全球 807 万新发病例 (+37.4%) 1997 年 全球癌症死亡 620 万 2000 年全球癌症死亡已超过 700 万 （ WHO 资料）
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北京城区主要恶性肿瘤标化发病率变化趋势
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上海市区主要恶性肿瘤标化发病率变化趋势
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城市及农村癌症年死亡率的变化 年份 城市（ % ）农村（ % ） 粗率调整粗率调整 1973~1975 1990~1992 +22.63-1.16+32.15+18.02 1991~2000*+18.31-2.75+11.03+3.83 * 年死亡率（ 1/10 万）：城市 146.61 ，农村 112.57
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近年癌症死亡变化较大的肿瘤 * （ 1991~2000 ） 肿瘤 年死亡率变化（ % ） 城市农村 宫颈癌 -27.52-17.32 肺癌 +29.38+47.73 肝癌 +13.04+17.12 结、直肠癌 +31.18+17.51 乳腺癌 +38.91+39.73 膀胱癌 +23.50+19.87 * 胃、食管癌变化不大
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我国恶性肿瘤变化趋势三个特点 食道癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率及构成明显下降 趋势，宫颈癌下降幅度最大。 肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡及构成明 显上升趋势，肺癌、乳腺癌上升幅度最大，过去 30 年分 别上升了 465% 和 96% 。 肺癌已代替肝癌成为我国首位死亡原因（占全部恶性肿 瘤死亡的 22.7% ），呈现发达国家变化趋势。
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我国与世界部分国家恶性肿瘤死亡率 （ 1/10 万）
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我国与世界部分国家恶性肿瘤死亡率 占总死亡率比例
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男性前十位恶性肿瘤标化发病率上降趋势 1981-2002 胰腺0.38 膀胱0.42 淋巴1.16 肺1.32 脑1.36 大肠1.62 食道-5.19 肾4.18 胃-3.55 肝 -1 ， 17 男 性
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女性前十位恶性肿瘤标化发病率上降趋势 1981-2002 女 性 宫颈-10.69 食道-6.55 胃-3.48 肺0.42 肝-1.21 大肠0.83 胰腺1.10 脑1.49 乳腺2.00 卵巢2.29
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几个国家的癌症死亡率 （ 1/10 万） 肺 癌 乳 癌 前列腺癌
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我国癌症的流行趋势 癌症发病属中等水平 发病率及死亡率均呈上升趋势 农村有后来居上之势 癌谱正在发生变化 癌谱有西方化的趋向
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我国癌症发病上升的原因 人口老龄化 吸烟恶习 生活方式城市化 工业化的进程
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人口老龄化是肿瘤高发的主导因素 年 代 人口总数 （亿） 男性总数 （亿） 女性总数 （亿） 年龄 >60 岁 所 占比例 （ % ） 2005 年 64.5432.432.111 2030 年 81.340.740.621
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美、中男性相同吸烟量的年代比较 美国 中国
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1982~1992 年各类食物增降率 （ % ）
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动、植物食物的结构比例（ % ）
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脂肪摄入量及提供热量比例
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我国与工业化国家癌症死亡率 （ 1/10 万）的比较 （ 男性 ， 1992 ）
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癌症能预防吗？
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环境致癌的流行病学证据（一） 年限差异近三十年来肺癌 ↑ ，胃癌, 白血病、胰腺、前列腺、卵 巢、膀胱癌 ↑ 。 地域差异胃癌 - 日本、智利 ↑ ，北美 ↓ 食管癌 - 中国、新加坡 ↑ ， 欧美 ↓ 。 I.A.R.C ~ 10-1000.
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环境致癌的流行病学证据 ( 二） 移民差异 中国 → 美国 : 胃、食管、肝、宫颈癌 ↓ 肺、结肠、乳腺癌 ↑ 日本 → 美国 : 胃癌 ↓ ，结肠、乳癌 ↑ 。
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环境致癌的流行病学证据 ( 三） 职 业 癌 化工、橡胶工业 — 膀胱癌 ↑ 石棉 — 肺癌 ↑ 饮食因素 吸烟 — 肺癌 ↑ 高脂肪 — 结肠、乳腺癌 ↑ 高盐 — 胃癌 ↑
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已明确的人类致癌因素㈠ 生活习惯 吸烟：肺、口腔、咽喉、食管、膀胱癌 霉变食物：胃、食管、肝癌 环境污染 大气：芳香烃、脂肪族烃化合物， As,Ni,Cr, 石棉，农药等 30 余种 水： Cr,Cd,Ni,As, 酚焦油，亚硝胺等 土壤： Cd,As, 农药等
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已明确的人类致癌因素㈡ 职业性致癌 医源性致癌： X 线，同位素，抗癌药物 免疫抑制，性激素，解热镇痛 药等化工、橡胶、石棉工业 天然致癌 日光，霉菌，病毒，植物 内源性致癌 代谢产物, 激素水平异常合 成亚硝胺，异位胚胎组织
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1/3 癌症可以预防 1/3 可以早诊而治愈 1/3 可改善症状， 延长生命 1/3 癌症可以预防 1/3 可以早诊而治愈 1/3 可改善症状， 延长生命 1/3 控制癌症的战略
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癌症的控制 改变不良生活方式 化学预防 早期发现及普查 合理的治疗 康复及姑息疗法
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癌症如何预防
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减少致癌性暴露 —— 改变不良生活方式 干预癌前状态，阻其进程 —— 化学预防 及时发现未浸润或转移的早期癌 —— 肿瘤普查 癌症预防三层次概念
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烟草 食物 职业与环境 日光 性及生殖因素 感染与癌 减少致癌性暴露 -- 改变不良生活方式
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吸烟对健康的危害 预期减少寿命 4.6 年 5.5 年 6.2 年 8.3 年 抽烟支数 / 天 < 10 10-20 20-40 >40
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被动吸烟的危害 二手烟危害的人数高达 5.4 亿， 15 岁以 下儿童 1.8 亿 胎儿： 早产，死胎，流产，低体重儿 儿童： 呼吸道感染，中耳渗液，婴儿猝死 成人： 肺癌，心血管疾患
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世界范围内由于吸烟引起死亡的估计数 年
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维生素 A 对吸烟者预防肺癌的主要结论 应用 13cRA 或 4-HPR 未显示能改 善化生或异型增生 戒烟能减轻化生 戒烟同时应用 13-cRA 可减轻化生
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曾吸烟者的肺癌死亡率 研究者 戒烟与年限 死亡率 （ OR ） 英国 1- 416.00 5- 95.90 10-145.30 15+2.00 仍吸烟者 14.00 美国 1-418.83 5-94.71 10-144.81 15-192.10 20+ 仍吸烟者 11.28
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曾吸烟者的肺癌死亡率与戒烟后年限的关系 研究者 停止吸烟 死亡率（ OR ） 年限 ( 年 ) 1-19 * 20 +* 美国癌症协会 <1 7.2029.13 ( 男性 50-69 岁 )1-44.6012.00 5-91.007.00 10+0.401.06 仍吸烟者 6.4713.67 * * 每天抽烟支数
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饮食与癌症 30-40% 的男性癌症， 60% 的女性癌症 与饮食因素有关 低脂肪 （ 30% ） 忌高盐及烟薰等食物 黄、绿蔬菜、水果、富纤维素及复合 性碳水化合物等植物性食物 黄豆、十字花科蔬菜、葱蒜类、坚果 有防癌作用
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中国与美国、加拿大对比 主要食物类消费量占膳食总能量的百分率
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居住在日本、夏威夷和美国旧金山 Bay 区的 日本妇女的乳腺癌发生率
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动、植物食物的结构比例 （ % ）
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1982~1992 年各类食物增降率 （ % ）
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人群中合理的营养标准 人群中平均摄取量 下限 上限 脂肪总量（ % 总能量） 15 30 饱和脂肪酸 0 10 不饱和脂肪酸 3 70 饮食中胆固醇 0 300 碳水化合物总量（ % 总能量） 55 75 复合碳水化合物（ % 总能量） 50 70 饮食中纤维素（克 / 天） 27 40 糖（ % 总能量） 0 10 蛋白（ % 总能量） 10 15 盐（克 / 天） 6
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癌症的感染因素 肝炎病毒 —— 肝细胞癌 人乳头状病毒 —— 宫颈癌 EB 病毒 —— 鼻咽癌 中华分支血吸虫 —— 胆管癌 埃及血吸虫 —— 膀胱鳞癌 幽门螺杆菌 —— 胃癌 淋巴瘤？食管癌？
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癌症的化学因素 酰基苯胺染料 —— 膀胱癌 石棉 —— 肺、间皮瘤 激素 —— 乳腺、前列腺
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肿瘤的一级预防 减少致癌物暴露与接触 全球每年至少有 20 万人死于与工作环境有关的癌 石棉 苯与笨胺染料 氡 避免长时间日光晒 减少细菌与病毒感染 乙肝疫苗接种（肝癌） 人乳头瘤病毒（宫颈癌） 幽门螺旋杆菌（胃癌） 减少环境污染 大气污染 不清洁饮用水
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21 世纪的化学预防 干预癌前状态阻止其进程 生长抑制 调亡 抗血管生成 分化 癌前细胞
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各上皮肿瘤演变历程 乳腺 非典型增生 导管原位癌 癌 宫颈 I 度 III 度 / 原位癌 癌 结肠 腺瘤 癌 前列腺 增生 潜伏癌 临床癌 14~18 年 6~10 年 9~13 年 10~20 年 5~20 年 5~15 年 20 年 >10 年 3~15 年
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林县食管癌营养干预试验结果 β 胡萝卜素、 Vit E 、硒可降低 总死亡率： 9% 癌症死亡率： 13% 胃癌死亡率： 21% 核黄素和烟酸可降低 食管癌发病率： 14%
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乙型肝炎免疫预防 10 年随访 *
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肿瘤的免疫预防 肿瘤类别病因疫苗研制应用时间 肝癌 HBV 完成 1980 宫颈癌 HPV 完成 2006 胃癌 H.pylori 研制中？ 鼻咽癌与 淋巴瘤 EBV 研制中？
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常见肿瘤的化学干预药物
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干预及筛查策略 改变生活方式 化学预防 化学预防及 早期发现 一般 高 极高
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化学预防的可能新药 COX-2 抑制 EGCG 细胞周期抑制 EGF 抑制剂 PKC 抑制剂 疫苗 Farnese 转移酶抑制剂 Budensonide 脂肪氧合酶抑制剂 Triterpenoids P53 基因消除 新维生素甲
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肿瘤的早期发现及普查
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癌症的七大警报信号 大小便习惯的改变 久不愈合的溃疡 异常的出血或分泌物 乳房或其他部位组织增厚, 或出现肿块 消化不良或吞咽困难 疣或痣发生明显的改变 持续性咳嗽或声音嘶哑
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癌症的症状 溃疡：出血，分泌物，刺激 肿块：压迫、梗阻 功能障碍
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普查之 利 早期发现，治疗改变预后 破坏性较小的治疗 节约卫生资源 减少精神负担
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普查之 弊 医源性诊断及治疗过头 临界及原位病变施根治术 假阳性徒受惊慌 假阴性而延误治疗 早诊仅延长患病生存期 浪费卫生资源
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肿瘤普查与自然病史的关系 癌 出现出现 症状症状 普查普查1mm 正常细胞正常细胞 临床前期 A 可测知阶段 ？ 在 A 之前可改变其自然病史 在 A 之后，不可改变其自然病史
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肿瘤筛查 --- 早发现、早治疗 适用于筛查的某些特殊癌症特征 较高的发病率和死亡率 在亚临床状态有较高的检出率 早期发现有望能有有效的治疗并提高疗效 具有行之有效高敏感度、高特异性、低成本、方便和痛 苦小的理想筛查试验方法 目前绝大多数肿瘤缺乏肯定的筛查方法 仅有乳腺癌、宫颈癌、皮肤癌、结直肠癌、 前列腺癌有行之有效的筛查手段，有些方面有争议 目前我国正推行乳腺癌、结直肠癌等常见肿瘤的筛 查
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宫颈癌普查汇总 （ 1958~1980 ） 实查例数 7735,057 患癌例数 10,732 原位、 I 期癌数 7477 早期癌比例 （ % ） 69.6
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宫颈癌普查效果
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宫颈癌筛查新指南 （ ACS ， 2002 ） 始于妇女 21 岁或性交后三年内 巴氏塗片筛查每 1-2 年（液态）一次 连续三次阴性的 >30 岁妇女，可延长 筛查间隔一年 连续三次阴性的 >70 岁妇女，可停止 筛查
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HIP 普查 18 年后乳癌死亡率的下降率
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普查的效果（瑞典）
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在无症状病人中进行乳腺癌早期筛检的准则 检查项目 性别 年 龄 频率 乳房自我检查 女 20 岁以上 每月 1 次 乳房体检 女 20-40 岁 3 年 1 次 乳房摄片 女 35-39 岁 1 次 40-49 岁 1-2 年 1 次 50 岁以上 每年 1 年 (ACS)
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卫生部乳腺癌筛查项目 （ 2008-2010 ） 中国抗癌协会负责技术支持 筛查对象 35-69 岁当地妇女 筛查方法 采用临床体检、乳腺钼钯 X 线射片和乳腺超声检查相结合的 筛查方案 观察指标 以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评 价并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方 案，试图探索一条适合中国经济国情的妇女生物学特性的 乳腺癌筛查的模式
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在无症状病人中进行大肠癌早期筛检的准则 检查项目 性别 年 龄 频 率 乙状结肠镜 男和女 50 岁以上 2 次阴性 3-5 年 1 次 大便隐血试验 男和女 50 岁以上 每年 1 次 直肠检查 男和女 40 岁以上 第年 1 次 (ACS)
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大肠癌普查方案表 人 群 普查方式 时 间 无任何危险因任选一列一种 素的 50 岁以上 1. 大便隐血每 1 年 男女性 2. 乙状结肠镜每 5 年 3. 乙状结肠镜及隐血 1-5 年 4. 双重对比造影 5-10 年 5. 纤维结肠镜每 10 年 结肠息肉摘除纤维结肠镜 息肉摘除后 3 年 术后男女性双重造影及结肠镜如正常每 5 年
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大肠癌普查方案表 人 群 普查方式 时 间 父母及兄弟姐妹曾 纤维结肠镜 40 岁开始 患结肠癌或结肠息 或双重对比造影 肉的家族成员 遗传性非息肉病性 纤维结肠镜 40-30 岁每 1-2 年 大肠癌 HNPCC 跗试验 40 岁以后, 每 1 年 家族性多发性腺瘤 FAP 基因试验 病的家族成员 (FAP) 纤维结肠镜 青春期后每年一次 重症结肠炎男女性 纤维结肠镜 每 1-2 年
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