第十四章 化脓性腹膜炎 病人的护理 （ Acute uppurative peritonitis ）

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1 第十四章 化脓性腹膜炎 病人的护理 （ Acute uppurative peritonitis ）

2 一、概念 化脓性腹膜炎 — 是指由化脓性细菌 （包括需氧和厌氧菌或两者混合）所 引起的腹膜腔急性炎症。主要表现是 腹膜刺激征和全身感染中毒症状，严 重者危及生命。

3 二、解剖概要 分脏层和壁层 两层间隙为腹膜腔 脏层受内脏 N 支配 壁层受体 N 支配 功能：分泌吸收， 包裹炎症 损伤修复 分脏层和壁层 两层间隙为腹膜腔 脏层受内脏 N 支配 壁层受体 N 支配 功能：分泌吸收， 包裹炎症 损伤修复

4 腹膜腔间隙

5 三、分类 按发病机理：原发性、继发性 按发病因素：细菌性、化学性（非细菌性） 按病变范围：局限性、弥漫性 按发病时间：急性、亚急性、慢性 临床上以急性继发性化脓性腹膜炎多见

6 四、病理生理 细菌、损伤、化学刺激 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 局限包裹 ← － 炎性渗出－－ → 扩散全腹 ↓ ↓ ↓ 形成脓肿 → 破溃 → 麻痹性肠梗阻 网膜吸收 ↓ ↓ ↓ ↓ 吸收 排脓 失水酸中毒 毒素入血 ↓ ↓ ↓ ↓ 康 复 ← －抡救 ← － 休 克 ← 败血症 ↓ ↓ → 死亡 ← 细菌、损伤、化学刺激 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 局限包裹 ← － 炎性渗出－－ → 扩散全腹 ↓ ↓ ↓ 形成脓肿 → 破溃 → 麻痹性肠梗阻 网膜吸收 ↓ ↓ ↓ ↓ 吸收 排脓 失水酸中毒 毒素入血 ↓ ↓ ↓ ↓ 康 复 ← －抡救 ← － 休 克 ← 败血症 ↓ ↓ → 死亡 ←

7 【 病因 】 （一）继发性 （ G- ） 1 、空腔脏器穿孔或破裂 2 、腹腔脏器炎症扩散 3 、腹部损伤 4 、腹腔手术污染 （二）原发性（ G+ ） 1 、血源性感染 2 、泌尿道、女性生殖道

8 【 临床表现 】 （一）症状 １、腹痛－ ①较剧烈、持续针刺样 ②咳嗽、深呼吸、按压加剧 ③先位于病灶 全腹、尤以病灶为剧 ２、恶心、呕吐－ ①先为反射性（阵发性）呕胃内容物 ②后为频繁，呕出肠内容物（呈粪样）

9 【 临床表现 】 ３、全身症状－ ①依病情进展发热逐渐增高，伴畏寒 ②伴口渴、眼窝下陷等脱水征 ③ T↑ 、 R↑ 、 P↑ 严重时血压下 4 、腹腔脓肿 - ①膈下脓肿 - 发热、胸痛、咳嗽、呃逆。 ②盆腔脓肿 - 发热、腹痛、直肠、膀胱刺激征。 ③ 肠间脓肿 - 发热、腹痛、腹泻、肿块。

10 常 见 腹 腔 残 余 脓 肿 盆腔 脓肿 肠间 脓肿 膈下 脓肿

11 【 临床表现 】 （二）体征 — 1 、望诊－ ①希氏面容（表情痛苦、面色灰白、 两眼凹陷无神、面部冷汗、颧骨高耸、 鼻尖峭立） ②常喜屈曲、仰卧、不喜动、腹膨 隆、腹式呼吸减弱或消失

12 腹膜炎表现

13 【 临床表现 】 2 、触诊－满腹压痛、反跳痛、肌紧张、尤以 病灶部为甚（老年、儿童因腹壁抵抗力 ↓ 肌 卫不明显），胃酸刺激可出现 “ 板状腹 ” 。 3 、叩诊－ ①原发灶为胃穿孔－肝浊音界消失 ②渗液多或内脏出血时－有移动性浊 4 、听诊－肠鸣音减弱或消失（安静腹）

14 【 辅助检查 】 （一）实验室检查： 血常规 WBC↑ N↑ 严重时有中毒颗粒， 机体反应低下， WBC 不高。 （二）影像检查： 1 、Ｂ超示腹腔积液或某脏器肿大 2 、立位Ｘ线示膈下游离气体（胃肠穿孔） 或气液平面，肠麻痹有多个气液平面 3 、 CT 可显示实质器官病变及明确腹腔脓 肿的大小的位置。

15 【 辅助检查 】 （三）直肠指检－直肠膀胱（或子宫直 肠）窝饱满、有触痛 （四）腹腔穿刺－对病因诊断十分重要 部位 ： 左右 髂前上棘与脐 连线中外三分 之一交界处 方法：略

16 【 辅助检查 】 意义：①抽出食物残渣，偏酸性－胃穿孔 ②抽出为胆汁样液－胆囊穿孔 ③不凝固血液－实质脏器破裂 ④血性渗液－癌瘤破裂 ⑤粪水样臭味－消化道穿孔或破裂 ⑥浆液样或脓性－炎性病灶 穿刺液应送化验、细菌培养可鉴别原发 性或继发性以及菌属。

17 【 辅助检查 】 （五）诊断性腹腔灌洗： 于脐下中线５ cm 处粗针穿刺插管入腹腔 直至盆底。 若无脓液等流出时灌入等渗盐 水 1000ml,2-3 分钟后将滴并放低，借虹吸作 用取液。 如 WBC> 500 个 /mm 3 或胆汁、淀粉酶 ↑ 等 可诊断。 （ 六）剖腹探查：适于病因一时不能确定， 而又有明显腹膜刺激征者。

18 诊 断 性 腹 腔 灌 洗

19 【 处理原则 】 积极处理原发病灶，消除病因，清 理和引流腹腔，控制感染，促进渗出 液局限；脓肿形成作腹腔引流。 方法（一）非手术 （二）手术

20 【 处理原则 】 （一）非手术 1 、适应证： （ 1 ）原发性腹膜炎或盆腔炎。 （ 2 ）病程已超过 24h 有局限趋势者。 （ 3 ）病因未明、症状轻、全身情况好。 （ 4 ）剖腹探查术前准备。 2 、措施： （ 1 ）禁食 （ 2 ）胃肠减压 （ 3 ）补液 （ 4 ）应用抗菌素 （ 5 ）对症（镇静、止痛、吸氧、降温）

21 【 处理原则 】 （二）手术 1 、适应证： （ 1 ）经非手术 6~8h 症状无好转反加重者。 （ 2 ）腹腔内器官炎症坏死或血循环障碍所 引起的腹膜炎。 （ 3 ） 腹膜炎症状重、积液多、肠麻痹重中毒 症状明显、合并休克者。 （ 4 ）病因未明且无局限趋势者。

22 【 处理原则 】 （二）手术 1 、手术名称：剖腹探查术 2 、手术步骤 （ 1 ）探查腹腔，处理病灶。 （ 2 ）清理腹腔、充分引流。 （ 3 ）关闭腹腔。

23 盆腔脓肿穿刺引流术盆腔脓肿穿刺引流术

24 【 护理评估 】 （一）术前评估 1 、健康史及相关因素 2 、身体状况（腹部、全身、辅助检查） 3 、心理社会支持 （二）术后评估 麻醉方式、手术类型、腹腔炎症状况、引流 情况、伤口情况等。

25 【护理诊断 / 问题】 【护理目标】 （一）疼痛 （腹痛） 疼痛缓解 （二）体温过高 体温得以控制在正常范围 （三）体液不足 水电解质得以维持平衡 （四）潜在并发症 并发症得到预防和处理

26 【 护理措施 】 （一）术前护理 1 、病情观察：生命体征、腹部体征变化，血 气分析、中心 V 压，记出入量。 2 、半坐卧位（休克者例外） 3 、禁食 4 、胃肠减压 5 、补液（纠正休克、水电、酸硷失衡） 6 、合理使用抗生素（氨苄＋庆大） 7 、诊断不明者禁用止痛药 8 、作好术前准备 （思想、签字、备皮、皮试等）

27 【 护理措施 】 （二）术后护理 1 、定时监测生命体征，记出入量。 2 、半坐卧位（血压平稳后） 3 、禁食（至胃肠功能恢复止）禁食期给补液 及补充营养。 4 、继续胃肠减压（至胃肠功能恢复止）。 5 、使用抗生素 6 、引流的护理（固定、防受压、保持通畅、 观察质、色、量） 7 、酌情使用止痛药 8 、鼓励早下床活动，防肠粘连 9 、观察有无腹腔残余脓肿等并发症发生。

28 【护理评价】 （一）疼痛是否缓解、病人是否舒适。 （二）体温是否正常，感染是否得以控制。 （三）生命体征是否平稳，水电解质、酸碱失 衡是否纠正。 （四）病人有无腹腔脓肿等并发症发生，是否 得到及时发现和积极处理。

29 【 健康教育 】 （一）术后指导饮食，促胃肠功能恢复 （流汁 → 半流 → 营养丰富易消化普食）。 （二）解释半坐卧位的意义，鼓励早期下床 活动。 （三）出院后如有发热、呕吐、腹痛等症应及 时到医院就诊（考虑腹腔脓肿）。

30 【小结】 化脓性细菌（包括需氧和厌氧菌或两者混 合）所引起的腹膜腔急性炎症称急性化脓性腹 膜炎。可为原发性和继发性两种, 以后者多见。 主要表现为：腹痛、恶心呕吐和全身感染 中毒症，腹部检查：有明显腹膜刺激征，腹膜 炎如不及时处理将危及生命。处理原则是：消 除病因、促使腹腔炎症消退和局限，引流腹腔 渗液，改善机体情况。 其具体措施为：取半 坐卧位（休克者除外）、禁食、 补液、胃肠减压

31 【小结】 、应用抗生素及手术剖腹探查。腹腔引流至为 重要，否则可合并膈下、盆腔、肠间等腹腔脓 肿的发生，给病人造成痛苦和处理上困难。 护理措施：术前注意观察生命体征和腹部 情况，未明确诊断禁用止痛剂，半坐卧位、禁 食、补液、胃肠减压、应用抗生素，作好术前 护理准备。术后护理：观察生命体征、腹部情 况、伤口及引流，鼓励下床活动，防止腹腔脓 肿等并发症发生；胃肠功能恢复后可解除胃肠 减压并进食，适当应用止痛剂，其余同术前。

32 【 复习思考题 】 1 、何谓急性化脓性腹膜炎？如何分类？何谓 腹膜刺激征？ 2 、化脓性腹膜炎临床表现如何？ 3 、化脓性腹膜炎腹部检查主要体征有哪些？ 4 、为查明继发性腹膜炎的病因应常规做何种 检查？ 5 、急性化脓性腹膜炎的治疗原则和护理措施 如何？

33 谢谢！