2009 直肠癌 NCCN 指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授. 结直肠癌防治任重道远 全球大肠癌发病状况 全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万  发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌  死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002.

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1 2009 直肠癌 NCCN 指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授

2 结直肠癌防治任重道远

3 全球大肠癌发病状况 全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万  发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌  死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002 统计资料

4 中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况  中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤  每年 10 万 以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加  中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重 万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等. 中国卫生统计， 2005 ； 22 （ 4 ）： 218-231

5 上海市恶性肿瘤报告（ 2008 ）  2006 年全市恶性肿瘤发病例数 47770 例  全市恶性肿瘤发病率 350.47/10 万  结直肠癌男性 3231 例，第三位，  结直肠癌女性 2894 位，第二位  全市结直肠癌 6125 例，列第二位 上海 CDC ： 2008 上海市恶性肿瘤报告

6 直肠癌标化发病率  直肠癌男性第五，女性第六位  1973 － 2005 男女标化发病率均显著上升  男性上升一致， APC 1.38%  女性上升 APC 0.89%  女性前 20 年无变化，后 13 年 APC 2.11%

7 大肠癌部位分布变化 1970’ 全国：结肠癌占３０－４ 0 ％；直肠癌占６ 0 －７０％ 2003 上海： 结肠癌占５ 8.5 ％； 直肠癌占４ 1.5 ％ 全国发病情况：直肠癌超过 50 ％ 美国大肠癌部位分布 1950’ 结肠占５２％， 直肠占４８％ 2002 年 72.6 ％， 27.4 ％ 2006ASCO 84 ％, 16%

8 大肠癌部位变化应对策略 直肠癌仍占较高比例： 直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤

9 肠癌诊治差距明显

10 美国不同治疗分期死亡率

11 上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别性别地区病例数 观察生存率 % 中位生存期 一年二年三年四年五年天月 结肠癌男性 市区 88568.2557.4049.3845.3142.03106736 郊区 60267.1154.9850.0045.8543.02109537 全市 148767.7956.4249.6345.5342.43107536 女性 市区 86767.9455.4848.1043.4840.60100133 郊区 61971.2460.1053.6350.2447.98149950 全市 148669.3157.4050.4046.3043.67113138 直肠癌男性 市区 62374.1662.2852.9747.5143.50129443 郊区 53274.4460.3451.5047.5643.98123441 全市 115574.2961.3952.2947.5343.72127142 女性 市区 52677.1965.9758.9452.6650.00182561 郊区 49076.3364.4958.1653.0650.61-- 全市 101676.7765.2658.5652.8550.30-- 上海 CDC 2008

12 直肠癌术前诊断必须精准

13 直肠癌的概念改变 原概念：距肛 15CM 的末端大肠 新概念：距肛 12CM 末端大肠 基 础： 解剖结构－复发转移规律－治疗方式

14 直肠癌的术前肿瘤检查  胸部 CT—— 胸片  腹部、盆腔 CT——B 超  更好的发现转移灶，包括术后复查

15 经腹直肠癌手术  主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查  多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超 声检查  优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差）

16 术前病理学检查  可保肛的直肠癌－非必须明确恶性  不可保肛直肠癌－需明确恶性证据  直肠癌局部切除－全标本切除检查

17 大肠癌临床病理报告的要求  细胞类型、分化程度  TNM 情况  临床分期  淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数）  血管、淋巴管、神经侵犯情况  肿瘤近端、远端及环切缘情况 NCCN 2009 V2

18 环形切缘（ CRM ）  直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为 是预测局部复发的途径  直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学 和予后的资料  全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键

19 直肠癌 T 分期  META 分析 : T 分期 : EUS 和 MRI 对敏感度相似 -94% EUS 特异性 86%;MRI 特异性 -69% N 分期： EUS 和 MRI 敏感性 -67% 特异性 -77% CT 不能作为 T 和 N 分期的可靠指标

20 Tumour to mesorectal fascia < 2mm

21 Tumour beyond mesorectal fascia

22 选择性检查： PET  检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17% 的患者经 PET 检测后改变了治疗方法 40% 的患者修改了术前分期  评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解 PET 优于 CT 治疗后 PET 扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标

23 常规进行直肠癌术前分期是 直肠癌治疗计划的基础

24 直肠癌外科治疗重中之重

25 大肠癌外科发展史  Littre 1710 第一次肠造瘘术  Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠  Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除  Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术  Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除  Miles 1908 规范经腹会阴切除  Hartmann 1923 Hartmann 术  Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术  Dixon 1939 直肠前切除

26 直肠癌治疗的难点  肛门功能的保留  膀胱和性功能的损伤  较高的局部复发率

27 肛门功能保留相关因素  肿瘤位置－－－－－－－－－－－决定足够下切缘．易于吻合  患者性别．骨盆类型－－－－－－决定手术及吻合难易  肿瘤所需下切缘距离－－－－－－选择合理下切缘  肿瘤的大小．类型．恶性程度－－决定下切缘距离．切除满意度  患者的肥胖程度－－－－－－－－决定手术和吻合的困难程度  医生的手术技能技巧－－－－－－决定手术的根治和重建能力  合适的手术器械－－－－－－－－简化操作．暴露充分．简化重建

28 膀胱和性功能损害  与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统 有关．主要是腹下神经和盆神经丛  手术致排尿功能障碍：８ －６５％  男性勃起障碍：２０－６０％  丧失射精功能：１７－６１％

29 直肠癌术后复发的相关因素  肿瘤因素： 肿瘤大小、  生长方式、  恶性程度  治疗因素： 非手术： 术前放化疗 术后放化疗 手 术： 肿瘤下切缘 侧方清扫 全系膜切除 无瘤技术

30 直肠肿瘤的下切缘  不同的肿瘤类型的下切缘要求长度不同  在不影响保肛的前提下，尽量增加切缘  在下段直肠， 1 － 2CM 切缘是可接受的 需术中冰冻病理检查 注：美国 90 ％ 是中分化腺癌

31 直肠癌的环切缘和全系膜切除 环切缘是更重要的预后指标 完整的 TME 可最大限度保证最佳 CRM TME 切除肿瘤下方 5CM 系膜减少淋巴转移 TME 最大限度游离直肠间接增加保肛机会

32 淋巴结清扫 直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫 下方淋巴结清扫 NCCN 建议： 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检 无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫 （侧方淋巴结不建议常规清扫）

33 直肠癌腹腔镜手术 NCCN － 2009- V2 除非进行临床试验， 不推荐使用腹腔镜直肠癌手术 NCCN 关注进展 国内较多开展了直肠癌的临床治疗 但未见前瞻性随机分组研究

34 复旦肿瘤医院直肠前切除资料 1985 － 2005 年 844 例进入随访资料。 五 年 生 存 率 ( OS ) 77.60% 五年无病生存率 ( DFS ) 69.28% 局部复发率 7.94 ％

35 病理分期与五年生存率 ———————————————————— 分期 5 年生存率 ———————————————————— I 期： 94.25% II 期： 84.46% III 期： 62.90% IV 期： 无患者活过五年 ( 病例太少， 26 例 ) ————————————————————————

36 肿瘤外科治疗的发展  肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段  新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者 的损伤  但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗  大肠癌的治疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规范 性综合治疗

37 大肠癌的局部切除价值未定

38 大肠癌局部切除  经肛切除（ <8CM, 反折下）  经骶切除（ <8CM, 反折下）  TEM 切除（ <15CM) －结合腹腔镜 ( 反折上 ）  EMR 切除（全大肠） －结合腹腔镜  ESD 切除（全大肠） －结合腹腔镜

39 术前病理学检查 大肠癌局部切除病理检查 必须全标本切除检查后确定 必须报告：细胞类型、分化程度、切缘 血管淋巴管侵犯、 肿瘤侵犯粘膜下深度 SM1-SM3

40 结肠腺瘤的预后相关组织学特征 腺瘤合并浸润性癌（ pT1 ）预后良好包括： 1 或 2 级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 腺瘤合并浸润性癌（ pT1 ）预后不良包括： 3 或 4 级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 NCCN 2009 V2

41 NCCN 直肠癌经肛切除标准： NCCN 直肠癌经肛切除标准：  占据肠腔 <30%  直径 <3 cm  边界清楚（ >3 mm ）  活动性的，不固定  距肛缘 8 cm 以内  T1 或 T2 （对 T2 应谨慎，较高局部复发率）  内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明  无淋巴管血管（ LVI ）或周围神经侵犯  中高分化  治疗前影像学检查无淋巴结转移证据  · 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。

42 大肠癌的局部切除的问题 NCCN 指南：直肠癌局部切除使用于 T1 、 T2 （容易局部复发） 切缘的满意与否－复发（周缘、深度） 淋巴结未处理－局部复发 －淋巴结转移

43 T 分期与淋巴结转移 T stage Rate of Lymphadenopathy T10-12% T212-28% T336-79% Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:322–6. Surgery 1971;122:347–52. Sitzler PJ, Seow-choen F, Ho YH, Leong AP. Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Disease of the Colon and Rectum 1997;40:1472–6.

44 复旦肿瘤医院 3111 例 大肠癌资料 T stage LN+ -------------------------------------------------- T1 20.6% T2 24.3% T3 52.9% T4 61.8% --------------------------------------------------

45 直肠癌局部切除结果 study stageLRDistant MOS Hager et al59 T1 39; T2 20 T1 8%, T2 17% 3.4% 5Y T1 90% T2 78% Taylor et al24 T1 15; T2 8 T1 40%, T2 50% -67% Varma et al32 T1 21; T2 11 T1 5%, T2 45% 2.6%NS Steele et al59T1 595.1%1.7%6y 87% Chakaravarti et al52 T1 44; T2 8 T1 11%; T2 62% NS5y 66% Mellgren108 T1 69; T2 39 T1 17%, T2 46% 3.7%5Y 69% Garcia-Aguilar et al82 T1 55; T2 27 T1 18%; T2 37% 3.7%5y 95% Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003

46 studiestime case s T stage LR （ % ） Distant M. （ % ） 5Y OS （ % ） followup (m) T1T2T3 Hershman et al 20002519608-9231 Benson et al2001682436824126760 Russell et al20005113251314 7573 Bouvet et al1999733327131588251 Steele et al1999510 014108548 Fortunato et al 199921215419 7756 局部切除加辅助放化疗的治疗结果 bretagnol et al. Dis Colon Rectum, April 2007

47 2009ASCO 教育分会 MSKCC-Philip Paty: T1 直肠癌局部切除实际上是活检 局部切除后阳性淋巴结及转移发生 其一项研究显示 : 近 1/3 接受局部切除患者同时有淋巴结转移 无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体化 治疗的主要障碍 最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度

48 大肠癌的辅助治疗锦上添花

49 大肠癌的辅助治疗  结肠癌的辅助化疗  直肠癌辅助治疗 12CM 以上直肠癌－辅助化疗 12CM 以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗

50 直肠癌的辅助化疗  12CM 以上直肠癌＋ 高危 2 期， 3 期  化疗方案： FOLFOX ， XELOX ， 5FU ＋ CF 希罗达单药  治疗时间： 6 月

51 直肠癌新辅助放化疗  12CM 以下 T3 、 4N ＋直肠癌 术前分期的可靠性 放射方法：短程、常规分割标准剂量 手术切除时机： 5 － 10 周（保肛－非保肛） 完全反应：判断－切除：观察 化疗药物：组合，用法 T3N0 ：价值？ 早期肠癌的局切＋放化疗？ 新的分割、方法、剂量－缩短时间、提高疗效

52 复旦肿瘤医院治疗状况 844 例直肠癌前切除病人 （ Ⅲ期 44 ％） 局部复发率： 7.94 ％ 直肠癌 T3N0M0 局部复发率 6 ％

53 直肠癌的辅助放化疗  12CM 以下直肠癌 T3 、 4N ＋ 常规分割剂量： 4500 － 5400 ？ 化疗药物选用？ T3N0M0 ：价值？ 术后：化疗 2 －放化疗－化疗 4 （前切 ） 放化疗－化疗 6 （非保肛）

54 直肠癌的治疗  多学科治疗组  治疗指南指导下的规范治疗  不断探讨新治疗方式

55 肝肺转移，积极治疗

56 肝转移治疗现状及展望 80–85% unresectable10–15% resectable Resection 30%? 2,3 RR ~40-70% 1,2,3 CT 32–80% not resectable after single agent in 1 st line Triplet therapy Doublet + biologic?

57 如何增加肝转移治愈性切除的可能性 ? 经典切除： <10% ？  改变切除观点 : 增加切除 10% ？ 新辅助化疗后切除： 增加切除 10-15% ？  新辅助化 + 生后切除：增加切除 5% ？  大肠癌肝转移手术切除率从 10- ％增加到 30-40% ？， 治愈率从 3 ％上升到 约 10 ％？

58 Investigator Year Years included in study 5-year survival (%) Huges19881948–198524 Sheele19911960–198831 Sheele19951960–199239 Fong19991985–199837 Minagawa20001980–199738 Choti20021993–199958 Okano20021992–199667.88 Abdalla20041992–200258 Fernandez20041992–200258 Pawlik20051990–200458 Tanaka20081990–200645.7 Survival of MCRC

59 直肠癌肺转移积极治疗  直肠癌具有较高的肺转移机会  积极治疗肺转移价值巨大  肺转移的方式同肝转移  肺转移的效果 30-40%5 年生存率

60 谢谢