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胎儿宫内发育迟缓的 诊断治疗进展 天津市第一中心医院 王得玲
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胎儿宫内发育迟缓 (Intrauterine Growth Retardation IUGR) 是产科重要的并发症之 一,也是造成围产儿死亡的主要原因。由 于其病因复杂,诊断困难,临床疗效甚微, 因而倍受产科界的关注
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我国 IUGR 的发生率为 6.4% ,宫内发育 迟缓不但危及胎儿的生命,还将对胎儿的 危害延续至其出生后,表现在其体格和智 力发育落后。成年后的心血管、神经系统 和代谢性疾病发病率升高。故对其诊断治 疗的研究是降低围产儿死亡率,提高人口 素质的重要课题
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类型 内因均称型外因不均称型外因均称型 影响时间受孕期或孕早期孕晚期均可 影响因素 病毒、中毒、放射 性物质、遗传因素 妊高征、肾炎、慢 高、糖尿病、双胎 主要生长因子及 营养物质缺乏 体重及体态头围、体重、身 长均受影响 头大,体重轻均受影响 营养不良、成熟度 无 正常有或过熟可有或过熟 胎儿缺氧无有有 代谢不良有有有 器官发育正常 - 细胞数减少细胞体积缩小均可有 胎盘病理小,无病理变化 正常,有病理变化 小, 无异常 脑细胞发育异常神经元 发育异常 受损伤脑细胞数目减少
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诊断 一、临床诊断 明确胎龄 对末次月经不准的患者,应在 孕早期以胎儿头臀径、双顶径确定胎龄, 并监测胎儿生长速度及大小
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测量宫底高度 胎儿发育指数 = 子宫底高度 (cm) — 3× (孕月 +1 )。在 -3 — +3 之间为正常, +3 可能巨大儿、双胎、羊 水过多 孕妇体重 每周增加 0.5Kg IUGR 的高危因素病史的了解 妊高症、肾炎、心脏病、糖尿病、感染 性疾病、贫血、营养不良、致畸物质、避 孕药、放射线、吸烟、饮酒等
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二、超声扫描评估 1 、妊娠囊: 8w=4cm , 10w 充满宫腔 2 、顶臀径: 7-12 周可测量,参照下表 顶臀径与胎龄对照 平均 孕周 6.97.98.99.95 10.95 11.912.5 顶臀 径 mm 10162332506270
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3 、双顶径 (BPD) 双顶径与胎龄对照 孕周双顶径 mm 孕周双顶径 mm 孕周双顶径 mm 142823553279 153124583382 163425613484 173726643586 184027673688 194328703790 204629713892 215230753995 225331774097 临床至少观察三周,正常 BPD 增长为 7.8mm/3 周,如每三 周 BPD 增长小于 4mm ,或每四周 BPD 增长小于 6mm ,可诊断 IUGR
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4 、头围与腹围比值( HC/AC ) 正常: 32 周前 HC/AC>1( 头围 > 腹围 ) , 孕 34-36 周 HC/AC=1 , 36 周后 HC/AC<1 。 外因性不均称性 IUGR ,由于头部受影响不 大,故头径大于腹围,比值增高,大于正 常值的 95% 以上。内因性均称性 IUGR , HC 与 AC 一起减少,其比例无改变
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5 、股骨长度与胎龄关系 股骨长度与胎龄对照 孕周股骨长 cm 孕周股骨长 cm 孕周股骨长 cm 203.20274.84346.60 213.45285.35356.59 223.20295.49366.82 234.10305.81376.94 244.46315.97387.09 254.78326.23397.27 267.68336.22407.35
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6 、胎儿面颊间径 面部脂肪主要是白色脂肪,对营养变化 敏感。营养不良时则面颊表现凹陷,其超 声解剖征清晰。与胎龄呈正相关。正常胎 儿的胎儿面颊间径与双顶径比值几乎恒定
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7 、用多普勒仪测脐脉及子宫动脉血流速 度波形: 常用血流收缩期峰速( S )与舒张末期 最低速( D )之比值( S/D )作为血流阻力 ( RI )测定指标, S/D <3 正常, S/D ≥ 3 异 常。 S/D 与体重成反比 8 、胎儿大脑中动脉( MCA )和脐动脉 ( UA )波动指数
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三、应用生长因子及激素对胎儿 发育的影响诊断 IUGR 表皮生长因子:测母体尿,随妊娠月 份增加而浓度升高 胰岛素生长因子又称促生长因子,测 脐血,随妊娠月份增加,浓度增大。 甲状腺素:测羊水,与妊娠月份呈负 相关
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母血人胎盘泌乳素( HPL ):母血 HPL 值与胎儿体重正相关, <3ug/L 时新生 儿体重低于正常生长儿第 10 百分位,阳性 率 81.48% 尿 E3 :内因均称型在正常值及 ±2 标准 差之间;外因不均称型 27W 以后不再增长, 均在 ±2 标准差以下
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四、应用胎儿或胎盘蛋白 诊断 IUGR 羊水或母血中甲胎蛋白( AFP ): IUGR 母血中 AFP 值达 +3SD 以上,占 81.48% 。 母血妊娠相关血浆蛋白 A ( PAPP-A ): 低于 0.28MOM 临界值可诊断 IUGR 。正常 值 0.5 ,临界值 0.28MOM
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五、母血测姊妹染色单体互换 频率产前诊断 IUGR 姊妹染色单体的互换是指一条染色体的 两条染色单体在同等片段上基因对等互换。 它是一种反映 DNA 损伤修复能力的简单易 行、灵敏度较高的细胞遗传学指标,是检 测人类遗传物质损伤的最敏感的方法,可 用以检测母血或脐动脉血
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六、脐带穿刺取脐血诊断 IUGR 核型检查可发现染色体异常 胎儿酸碱平衡改变 体内能源差异:胰岛素、甘油 三脂、氨基酸
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治疗 IUGR 治疗越早越好, Ramzin 等指 出,如孕中期系列测 BPD 为不正常者, 其中 33% 发展为 SGA ,因而建议至孕 中期作 “ 转化 ” 治疗工作
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一、确定病因
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二、治疗原则 对高危孕妇应早期检查,早期发现 妊高征、慢性肾炎等影响胎儿发育的疾病, 以便有充分时间在胎儿受损前进行治疗 消除所有的起主导作用的因素,如 吸烟、药瘾、营养不良或偏食等 增加子宫血流 进行胎儿系统监测
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三、治疗措施 左侧卧位休息,改善子宫胎盘供血 输葡萄糖或能量合剂、复方氨基酸液, 每疗程 7-10 天 早期补锌元素对胎儿生长发育有帮助 间断吸氧
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改善子宫绒毛间隙供血 肝素治疗:适用于妊高征或慢性肾炎 合并妊娠所致的 IUGR ,纠正血凝机制异常, 预防、减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积。用 量:丹参 10ml-20ml+ 肝素 25mg+ 低分子右 旋糖苷 500ml iv drip.qd.×7 β 受体兴奋剂:(安宝),硫酸舒喘灵
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青心酮、硝苯地平,为钙离子拮抗 剂,松驰子宫平滑肌,缓解子宫胎盘缺血, 但也可舒张全身血管,使血压降低,从而 减少了子宫血供故在其应用上有一定的争 议 硝酸甘油,为 NO 供体,提高体内 NO 水平,平衡 NO/ 内皮素调节,使全身小 动脉松弛,缓解胎盘血流减速
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适时分娩 IUGR 经过治疗,胎儿生长发育被纠 正,又无内科或产科合并症,胎盘功能良 好可继续妊娠直至足月 如有内科、产科合并症,未达 37 孕周, 应作羊膜腔穿刺和羊水成熟度分析,孕 36 周前如需结束妊娠者,可应用糖皮质激素 促胎肺提早成熟,防 RDS 发生
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对 IUGR 胎儿经治疗后效果不满意, 则应尽快终止妊娠 分娩时,在呼吸建立之前,必须正 确清除呼吸道中分泌物和羊水,不可将脐 血挤入胎儿,以减少羊水吸入综合症与红 细胞增多症的发生。新生儿早日喂糖水, 加强保暖,防低血糖与硬肿症,视高危儿 处理
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四、对 IUGR 的系统监测 早期发现有染色体异常,终止妊娠 系统监测胎儿双顶径、胎盘功能 对 IUGR 胎儿经治疗后效果不满意, 胎盘功能不良,估计留在宫内危险,则应 尽快终止妊娠
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分娩时应注意胎粪吸入综合征、新 生儿红细胞增多征、新生儿低血糖症、硬 肿症 新生儿随访: 在最初的一周内,生长 发育可较正常新生儿为快,以后减慢。 5 岁 后可比正常儿体重低,且智力发育显著较 差,如轻微脑神经损伤、多动症、讲话及 阅读能力较差
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总之, IUGR 是可早期发现早期治疗的一 种对围产儿危害极大的疾病。故对其的重 视与治疗是产科医生的职责,做好孕中期 IUGR 的转化是关键。减少了 IUGR 也就减 少了围产儿死亡率 让我们为此而努力
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谢谢 大家大家 大家大家
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