Dural Puncture Headache 硬脊膜穿刺后头痛 Weike Tao, MD. PDPH – 与穿刺针尺寸和型号有关.

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1 Dural Puncture Headache 硬脊膜穿刺后头痛 Weike Tao, MD

2 PDPH – 与穿刺针尺寸和型号有关

3 Spinal Needles

4 Cutting vs. non-cutting needle

5 Oops – I just wet-tapped her with a Tuohy... Wet tap - 1% 为最佳状态 PDPH > 50% 无脑脊液回流 – 仍有可能发生 PDPH

6 机制 CSF 渗漏 直立时颅内结构有一个向下的牵引力 CSF 容量下降 通过血管舒张，使脑部血流量代偿性增加 Monro-Kellie doctrine Alexander Monro, Scottish anatomist and surgeon, 1733-1817; George Kellie, Scottish anatomist, late 18th century: An increase in volume of one component in the CNS will elevate pressure and decrease the volume of one of the other elements. Mosby's Medical Dictionary, 2009

7 颅骨内的主要结构组成

8 易感人群 – 产妇 年轻 女性 低体重指数 空气阻力的丧失 垂直切断硬脊膜纤维 “ 助推 ” 增加了 CSF 渗漏

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10 主要症状 头痛, 背痛, 颈痛 66% 症状起于 48h 内, 98% 症状起于 72h 内 由额部或枕部向颈部和肩部放射 恶心, 呕吐, 目眩, 头晕 可能出现脑神经麻痹或功能紊乱 ( 复视, 听力损害, 耳 鸣 ) 主要特征 : 畏光和被动体位

11 预防性血补丁 ?

12 如何预防 ? 硬膜外注射吗啡

13 如何预防 ? 共生蛋白？？

14 麻醉医师的方法 所有的产科头痛 都是麻醉相关的，除非有证据证明不是 PDPH 是一个严重的症状 患者运动 母乳喂养 产后抑郁 患慢性头痛的风险 出现影魔下血肿的风险 增加了医院和急诊的相关费用 打血补丁本身也是一个诊断性操作

15 保守治疗 卧床休息, 扩容, NSAIDS, 阿片类药物, 腹带, 俯卧位 : 没有完全减轻 咖啡因 : LD50 = 150mg/kg (for a 70kg pt, x 309) 瞬时效应 (< 24 hrs) 癫痫发作和房颤 被大部分北美的医院所弃用 舒马曲坦 效果不明 CV effects

16 硬膜外血补丁的作用 是金标准 保守治疗大多数效果不佳, 费事, 费用高, 复诊率高 生理盐水和右旋糖酐维持硬膜外压力的时效仅 10min, or plug ？？ 或引起炎症反应

17 硬膜外血补丁是如何起作用的 增加硬膜外和囊内压 填塞硬脊膜穿刺点 ( 凝胶填塞 ) CSF 是促凝剂 形成 一个 “ 鞍状 ” 结构 预防性血补丁效果不明显

18 30 min after injection. Beards, BJA 1997

19 9 hrs after injection. No compression, with clot “saddles”

20 3 hr after injection 18 hr after injection

21 坐位血液注射

22 血到处流动... 侧卧位注射 平均容积 = 14mL Six segments up, three segments down

23 有多少血合适 ? Szeinfeld, 1986 Tc-m99 labeled RBC

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25 7.5 mL 15 mL

26 EBP 在产科中的有效情况 ? 高达 95% 获得有效或部分缓解 仅 35%~70% 获得长期缓解 最近的一项研究表明缓解率更低

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28 血补丁不起作用时 血压 ? 颅内积气 ? 渗血 ?

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30 降低脑脊液量 – 蛛网膜下腔出血 ? 硬膜外血肿 ? 腰椎引流 – 不超过 10 mL/hr

31 囊内导管（硬膜外置管？）

32 将导管置于合适的位置... Chestnut OBA Book 2009

33 预防 PDPH

34 34 将导管置于合适的位置... 逐渐盛行 2005 调查 : 15% 2011 调查 : 25%

35 35 感染风险 神经轴感染较少见 腰椎引流感染风险 : 2-4% 脑室切开术感染风险 : 8.6% ( 平均持续 时间 8.6 天. Lozier 2008) 96 th hr 导管尖端细菌生长 ; 无临床感染 (Bevacqua, 1994)

36 36 Positive Culture ≠ 临床感染 Tse, 2010

37 37 尽管感染风险小, 但仍应注意 消毒技术 使碘液挥发变干 不要在导管移动前注射生理盐水

38 38 总结 Wet tap 发生 PDPH in wet-tapped patients with a Tuohy: >50% 所有的产科头痛都与麻醉有关，除非有证据表明与麻 醉无关 血补丁是金标准 将导管置于合适的位置以降低 发生 PDPH 的风险