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复旦大学妇产科医院 李桂英 多胎妊娠 ( multiple pregnancy )
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定义 一次妊娠宫腔内同时 有两个或两个以上胎 儿时称为多胎妊娠 (multiple pregnancy) ， 其中以双胎妊娠最多 见 。
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分类及发生率 （一）单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎。 约占双胎妊娠的 30 ％。 遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全 相同。 发生率在全世界各地相仿，约为每 250 次分 娩中发生 1 例。 形成原因不明。
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受精后 3d 内 双羊膜囊双 绒毛膜单卵 双胎 单卵双胎的类型单卵双胎的类型 受精后 4-8d 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精后 9-13d 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精 13d 后 联体双胎
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（二）双卵双胎 dizygotic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎。 约占双胎妊娠的 70 ％。 双卵双胎的胎盘胎膜示意图
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双卵双胎特点： 遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不 同，其他表型不同。 发生率受下列因素影响： 1. 种族
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国家 单卵双胎 双卵双胎 总数 尼日利亚 5.00 49.00 54.00 美国黑人 4.70 11.10 15.80 美国白人 4.20 7.10 11.30 英格兰及威尔士 3.50 8.10 11.60 日本 3.00 1.30 4.30 表 1 几个国家的双胎妊娠发生率（ ‰ ）
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2. 遗传： 母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率 1/58, 父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率 1/116 。
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3. 年龄与产次： 小于 20 岁的初孕妇双胎发生率为 35 ～ 40 岁有四个以上孩子的经产妇的 1/3 。 第一次妊娠双胎发生率 1.3%, 第四次妊 娠为 2.7% ， ≥6 次妊娠者双胎发生率 6.6 ％.
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4. 营养： 身材高大者比矮小者双胎发生率高 25 ％～ 30 ％； 第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双 卵双胎的发生率显著下降。 1994 年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率 增加。 5. 辅助生育技术
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双胎的鉴别 单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎，鉴 别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高 对并发症的警惕，便于早期诊断。 从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间 器官移植。
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B 超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤 （孕 16 周前） 孕 7 ～ 8 周： 两个孕囊内各有一胚芽 —— 双绒毛膜双胎 孕 8 周以上：两个胎盘 —— 双绒毛膜双胎 一个胎盘 —— 异性为双绒毛膜双胎 —— 同性别 羊膜囊间隔厚度＜ 2 mm ，双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜囊间隔厚度＞ 2 mm ，双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰 : 两个胎盘融合处形成的三角形（人字形） 结构 —— 双羊膜双绒毛膜双胎 孕期鉴别双胎类型
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产后鉴别双胎类型 性别不同 —— 双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无 绒毛膜 —— 单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者 —— 不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查 血型、指纹、基因等
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诊断 病史 临床表现 产科检查 辅助检查
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1 病史及临床表现 家族史，孕前用促排卵药，辅 助生育技术。 早孕反应较重， 中期妊娠后腹部增大快，体重增 加过多，胎动频繁。
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2 ． 产科检查 子宫比孕周大；但胎头较小，与子宫大小不成比 例； 孕中晚期腹部触及多个小肢体，或三个以上胎极 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，同时计 数 1 分钟，胎心率相差 10 次以上，或两胎心音之间 隔有无音区.
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3 ． 辅助检查 B 超检查： 孕 6-7 周 : 两个妊娠囊 孕 9 周 : 两个原始心管搏动 孕 13 周后 : 两个胎头光环及各自拥 有的脊柱，躯干，肢体等。 B 超鉴别双胎类型
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并发症 孕妇并发症 围生儿并发症
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双胎输血综合征（ twin-twin transfusion syndrome ） 概念： TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。 通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动 脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血 儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成 为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最 终 2 个胎儿均可死亡。
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TTTS 产前诊断 性别相同 单绒毛膜胎盘有血管吻合支 体重相差 ≥ 20 ％ 大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或固定胎 （ stuck twin ） 血色素相差 ＞ 5g/dL Bruner and Rosemond, 1993
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TTTS 的分级 I 羊水过多 / 羊水过少，供血胎膀胱可见， II 供血胎膀胱不可见， III 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异 常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向， 静脉导管逆流或脐静脉搏动） IV 出现胎儿水肿 V 胎儿死亡（一个或两个）
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TTTS 产后诊断 产后检查胎盘及羊膜囊间隔确定为单绒毛膜妊娠 双胎体重相差 ≥20 ％ 血色素相差＞ 5g/dL 双胎之小胎儿贫血
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TTTS 处理 中期妊娠 : 治疗 TTTS 最常用的 3 种治疗方法 是 : 羊膜腔穿刺放羊水, 减少羊水 ; 胎儿镜下激光凝固吻合血管法 ; 羊膜中隔穿孔术。 晚期妊娠：终止妊娠。
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脐带缠绕
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无心畸形
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联体双胎（ conjoined twins ） 两个胎儿局部联接 若联胎一大一小，小者为寄生胎。 胸腹联胎臀联胎 头联胎寄生胎
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双胎胎头交锁 双胎胎头碰撞 两个胎儿均为头先露，同时入盆。
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处理 妊娠期处理： 1. 增加营养： 2. 注意休息：增加每日卧床休息时间，减少活动 量，以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生。 3. 定期产前检查： 及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾 病和 ICP 等，及时治疗。 监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危。
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终止妊娠指征 合并急性羊水过多，有压迫症状 胎儿畸形 孕妇患严重合并症或并发症 预产期已到未临产，胎盘功能减退者
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分娩期处理： 1. 分娩前确定胎位，如第一胎为头位，且只 有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。如第 一胎为臀位或横位，或双胎胎头碰撞则剖宫 产终止妊娠。 2. 注意宫缩及产程进展，如出现宫缩乏力，及 时处理。 3. 严密观察胎心变化。
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4. 第一胎娩出后， ① 立即钳夹脐带，防止第二胎失血， ② 助手在腹部固定第二胎为纵产式， ③ 阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂， ④ 密切观察胎心、宫缩、阴道出血，及时 发现胎盘早剥。
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⑤ 如无异常，等待自然分娩。 ⑥ 第一胎娩出后 15 分钟仍无宫缩，则行 人工破膜术，静滴缩宫素加强宫缩， 使第二胎尽快娩出。 ⑦ 如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘 迫，可用产钳助产或臀牵引术。
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5. 预防产后出血： ① 临产时备血， ② 第一胎娩出前建立静脉通路， ③ 第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素， 同时注意子宫收缩和阴道流血情况。
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6. 仔细检查胎盘是否完整，并判断是双 卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎， 及时检查新生儿是否有双胎输血综合 征的可能。
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1. 第一胎儿为臀位或横位； 2. 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果 不佳者； 3. 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者； 剖宫产指征
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4. 联体双胎，孕周＞ 26 周； 5. 严重妊娠并发症，需尽快终止 妊娠者，如妊高征，胎盘早剥； 6. 三胎或三胎以上妊娠。
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有关英语单词： 双胎 multiple pregnancy 单卵双胎 monozygotic twins 双卵双胎 dizygotic twins 双胎输血综合征（ twin-twin transfusion syndrome TTTS ） 联体双胎 conjoined twins
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复习思考题： 1. 论述 双胎的类型及产前产后的鉴别方 法 2. 双胎处理原则 3. TTTS 概念、诊断及分级
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巨大胎儿 fetal macrosomia
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定义 胎儿体重 ≥ 4000g
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高危因素 糖尿病 肥胖、孕期营养过剩体重增加过多 遗传 环境因素： 产次： 过期妊娠而胎盘功能正常
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对母儿影响 对胎儿的影响 对母体的影响
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对胎儿的影响 手术助产增加 产伤增加：臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅 内出血 肩难产 窒息等
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对母体的影响 产程延长 软产道裂伤 产后出血 感染 子宫脱垂等
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诊 断 病史及临床表现 腹部检查：宫高＋腹围 ≥140cm Ｂ型超声检查： BPD ＞ 10cm FL≥8 cm AC ＞ 33cm
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处 理 糖尿病筛查及对症处理 定期产前检查及营养指导 阴道试产，不易过久 适时剖宫产 预防产后出血 预防新生儿低血糖
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谢 谢！
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