真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云. 例1例1 一、病史摘要 李 ×× ，男性， 32 岁，农民， “ 发热、咳嗽、咳痰 2 天 ” 入院。 2 天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感 畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至 39 ℃。患者 既往体健，无肺部基础疾病。 体查：右下肺湿罗音。

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1 真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云

2 例1例1 一、病史摘要 李 ×× ，男性， 32 岁，农民， “ 发热、咳嗽、咳痰 2 天 ” 入院。 2 天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感 畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至 39 ℃。患者 既往体健，无肺部基础疾病。 体查：右下肺湿罗音。 胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。 血常规： WBC 16.2×10 9 /L ， N ％ 85 ％。 门诊以 “ 右下肺炎 ” 收治入院。

3 入院后情况： NS 100mL ＋复达欣（头孢他啶） 2.0 q8h ivgtt 用药 5 天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。 血常规： WBC 15.2×10 9 /L ， N ％ 87 ％。 胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平 。 痰培养：需氧菌无菌生长。

4 二、分析： 该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒 呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧 菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当， 头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强， 对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱， 对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入 院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球 菌、支原体、衣原体等 [1] 选药。

5 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入 气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被 吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第 5 天起 咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌 无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不 宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧 菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素 、克林霉素、 甲硝唑、 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑 制剂或碳青霉烯类等。

6 三、建议： 方案一：青霉素 160 ～ 240 万 u ivgtt q6h 方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 推荐治疗方案合理性分析： 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以 外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性 肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄 球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有 良好的抗菌作用 [4][5] ，如考虑吸入性肺炎厌氧菌 感染也可考虑选择克林霉素。

7 四、治疗转归： 用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰 减少， WBC 下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症 明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于 1 个半月。 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺 脓肿，疗程应适当延长 [3] 。一般 6 ～ 10 周，或直 至临床症状完全消失， X 线胸片显示脓腔及炎性 病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止 [2] 。

8 例2例2 患者男性， 48 岁，发热、咳嗽、咳痰 2 周。胸部 X 片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗， 症状无好转，反而加重。胸部 X 片示肺部炎症扩 散，并出现Ⅰ型呼衰， PaO 2 48mmHg 。

9 发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏 半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致 免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支 镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。

10 给予复方新诺明（ SMZ 2g/TMP 400mg ， q8h ）静脉滴注。治疗 15 天，患者痊愈出院 。

11 难治性肺炎的含义（一） 治疗结果不满意 治疗无效甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍

12 治疗过程坎坷 治疗方案难以制定 治疗方案反复变更 治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、顾 此失彼 发生严重不良反应 出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的含义（二）

13 难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎

14 完全由客观因素造成（病情、病人、疗法） 经过医护人员努力能否由难治转为不难治？ 有可能！ （一）真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类

15 完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、决 策不当 经过医护人员努力，结果并不难治 （二）假性难治性肺炎 难治性肺炎的分类

16 A 型：客观因素和主观因素都存在 B 型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 ( 三）混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类

17 难治性肺炎的相对性 1. 空间相对性 – 不同地区 – 不同医院 – 不同科室 – 不同门诊 – 不同医生 – 不同团队

18 难治性肺炎的相对性 2. 时间相对性 – 新发现病原体 – 特效药的研究过程 – 治疗理念和治疗方法的进展 – 病程的迟早

19 难治性疾病的相对性 3. 程度相对性 – 轻度 – 中度 – 重度 根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度 可能引起的后果的轻重

20 真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 难治性肺炎的原因

21 1. 病情特殊 ① 病原体和耐药性： 强毒力病原体： 如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体： 如 MRSA 、 EsBLs 、 VRE 等； 不典型病原体： 如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等； 生物被膜病： 如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 ② 重症肺炎 真性难治性肺炎的原因

22 1. 病情特殊 ③并发症： A. 肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎） B. 重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、 DIC ④存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部慢性感 染灶、营养不良、卧床制动 ⑤诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化 疗、糖皮质激素

23 2. 病人特殊 特殊体质 过敏体质 免疫损害： HIV 感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结 缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳 伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺 疾病 人文背景：不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因

24 3. 药物因素 ①无有效药物：如由于过敏等 ②药物毒性大、不良反应重：如两性霉素 B 等 ③多种药物联用：相互作用多 ④联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等 真性难治性肺炎的原因

25 提高处理真性难治性肺炎的能力 1. 工作认真负责 2. 深入临床第一线 3. 加强理论学习，善于理论联系实际 4. 积累临床经验 5. 专科医院、专科医生、专科门诊 6. 专家门诊、专家会诊 7. 全科和专科的有机结合 8. 多学科临床团队讨论

26 1. 临床资料收集不全面、不完整、不准确 ①病原体相关的信息 ②耐药性相关的信息 ③患者生理特征 ④伴发症和伴随用药 ⑤本次治疗史、治疗反应、监护结果 ⑥既往史、不良反应史（含过敏史） 假性难治性肺炎的原因

27 举例：病原体评估需要哪些临床资料 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾 病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、 BAL 、活捡 病原体检查：培养、血抗原抗体、 PCR 、皮试、组织病理

28 举例 : 1 、皮肤病－外用激素－肺孢子虫肺炎 2 、左下肺少许肺炎可能－两肺广泛炎症 3 、青霉素过敏史－静滴头孢菌素中－患者很痛苦 4 、支气管异物 5 、纤支镜检查标本采样和送检项目

29 假性难治性肺炎的原因 2. 临床资料的分析不当 ①可靠－可疑 ②特异－非特异 ③重要－次要 ④局部－整体 ⑤信息之间关系

30 细菌培养结果分析时应考虑的因素 o 标本采集的部位 o 采样方法、保存和送检 o 培养和鉴定方法 o 细菌浓度 o 阳性的次数、重复性 o 培养和涂片的一致性 o 培养和血清学检查的一致性 o 正常定植菌 o 应用抗生素情况

31 举例； 1 、醉酒呕吐－误吸－厌氧菌 2 、高热咳嗽－肺炎－血培养表皮葡萄球菌 3 、两肺弥漫性阴影－关节肿痛

32 3 、临床信息的进一步处理不当 （ 1 ）处理方法 重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录 、影像资料、检查或治疗记录、病理切片） 动态观察

33 3 、临床信息的进一步处理不当 (2) 处理结果 不真实：虚假、夸张、缩小 不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去 不系统：紊乱、矛盾

34 举例： 1 、肺活捡病理报告未见结核结节－抗酸染色 2 、肺活捡病理报告炎症－外院病理会诊肺癌

35 4 、临床信息的判断不当 1 、重要性 2 、可靠性 3 、特异性 4 、关联性

36 举例 1 、镶假牙－反复肺炎 2 、皮肤损害－肺炎病原体 3 、入院前用过阿奇霉素－入院时有皮疹－ 休克－当天又用阿奇霉素－又发皮疹

37 5. 误诊漏诊引起误治漏治 ①病原体判断不当 ②病理解剖诊断有误 ③诱因和易感因素未发现或未重视 ④ 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因

38 举例： 肺泡细胞癌 / 肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎 SARS 按支原体感染治疗 结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗 肺炎并发休克、呼衰未处理并发症

39 6. 病情分析判断不当 ①原发 — 继发 ②主要矛盾 — 次要矛盾 ③轻 — 重 ④激进 — 缓进 ⑤医源性 — 病源性 ⑥致病性 — 抵抗力 假性难治性肺炎的原因

40 举例： 1 、营养不良－反复肺炎 2 、肺结核抗痨治疗无效－红斑狼疮激素治 疗中 3 、吞咽障碍－反复肺炎 4 、肺炎－青霉素－喉水肿 5 、驼背－妊娠 8 个月－肺炎 6 、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开－ 痰培养有菌

41 7. 处理不当 ①治疗措施及其安排不当 : 如未解除痰壅堵、未清除局部病灶 、未改善营养、未处理误吸或胃反流 ②治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 ③ 预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺 炎 ④ 治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基 糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因

42 7. 处理不当 ⑤制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药 途径、给药间隔、疗程 ⑥执行方案不当：如输液速度 ⑦监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护 结果

43 举例： 1 、肺炎合并脓胸－口服左氧 2 、慢阻肺感染合并气胸和呼衰－气管插管 3 、结核性脓胸留置胸腔导管 4 、营养不良肺炎 5 、老年肺炎－奈替米星

44 抗生素选择不当 举例 ① 抗菌谱不覆盖的抗生素 ②细菌耐药的抗生素 ③肺组织亲和力低的抗生素 ④副反应大的抗生素 ⑤该联合用药时未联合用药 ⑥该重拳猛击时未猛击

45 提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力 1. 全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2. 避免漏诊和误诊 3 、正确分析病情 4. 培养临床思维和临床决策能力 5. 丰富医药知识 6. 积累临床经验 7. 提高职业道德和职业素养

46 谢 谢 !谢 谢 !