中东呼吸综合征病例诊疗方案 武汉市医疗救治中心 重症医学科 吴文娟 2015.6.18. 一、概况 2012 年 9 月沙特首次报告 2 例临床表现类似于 SARS 的新型冠状病毒感染病例。 2013 年 5 月 23 日 WHO 将这种新型冠状病毒感染疾 病命名为 “ 中东呼吸综合征 ”(MERS)

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1 中东呼吸综合征病例诊疗方案 武汉市医疗救治中心 重症医学科 吴文娟 2015.6.18

2 一、概况 2012 年 9 月沙特首次报告 2 例临床表现类似于 SARS 的新型冠状病毒感染病例。 2013 年 5 月 23 日 WHO 将这种新型冠状病毒感染疾 病命名为 “ 中东呼吸综合征 ”(MERS) 。 截至 2015 年 6 月 10 日,全球共有 25 个国家累计报 告 MERS 实验室确诊病例 1231 例,其中死亡 451 例,病死率 37.0% 。 97% 发生在中东。 韩国 2015 年 5 月 20 日确诊首例输入性病例,截至 6 月 16 日,累计报告确诊病例 154 例,其中死亡 18 例。

3 韩国 15 日新增的患者中有 3 例是病毒经过三轮人际传染的 “ 第四代感染者 ” ,韩国目前已确认有 5 例 “ 第四代感染者 ” 。 韩国 MERS 现四个新特点: 1 、年轻化趋势 50 岁以下的患者 37.3%. 2 :传播距离变大 3 :传播力变强 中东国家 1 个患者平均传染 0.6-0.8 个人, 韩国首例患者传染了 30 人,第 14 例患者传染了 70 多人。 4 、潜伏期变长 超出有限感染预期。 WHO 16 日召开紧急会议,参会专家对疫情的最新进展进 行评估。

4 二、病原学 中东呼吸综合征冠状病毒( MERS-CoV )属于冠状 病毒科,β 类冠状病毒的 2c 亚群。 是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的 RNA 病毒。 病毒粒子呈球形,直径为 120-160 nm 。基因组全 长约 30kb 。 病毒受体为二肽基肽酶 4 ( Dipeptidyl peptidase 4 , DPP4, 也称为 CD26 )。 该受体与 ACE2 类似,主要分布于人深部呼吸道组 织,可以部分解释 MERS 临床症状严重性。 该病毒被病原学特征仍不完全清楚,病毒结构、性 状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研 究。

5 三、流行病学 传染源: MERS-CoV 的确切来源以及向人类传播 的准确模型尚不清楚。 从现有的资料看,单峰骆驼可能为 MERS-CoV 的 中间宿主。但不排除蝙蝠或其他动物。 传播途径:人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼 的分泌物、排泄物(尿、便)、未煮熟的乳制品 或肉而感染。 而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过 密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。

6 流行病学 截至 2015 年 6 月 10 日,中东呼吸综合征已在中东 地区 10 个:欧洲( 8 个)、非洲( 2 个)、亚洲 ( 4 个)与美洲( 1 个)等 25 个国家报告。 自 MERS 发现以来,包括沙特、韩国、阿联酋、 英国、法国等在内的国家报告了至少 10 起聚集病 例,多发生在医院和家庭。 根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料, 中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能 力。 此次韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院 感染。 尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力,但 应警惕社区传播的可能性。

7 四、发病机制和病理 ERS 的发病机制可能与 SARS 有相似之处。 可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等 多器官功能衰竭。 冠状病毒入侵首先通过表面的 S 蛋白和(或) HE 蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。 第一群冠状病毒( HCoV-229E )能特异地与人类 氨肽酶 N(aminopeptidase) 结合。 第二群冠状病毒(如 HCoV-NL63 和 SARS-CoV ) 与 ACE2 结合,还可同时与 9-O- 乙酰神经氨酸分 子结合。

8 发病机制和病理 病理主要表现为:肺充血和炎性渗出、双肺散在 分布结节和间质性肺炎。 从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看,可 能存在过度炎症反应。 其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进 一步阐明。

9 五、(一)临床表现 潜伏期。该病的潜伏期为 2-14 天。 早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛 等,随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,部分病例 还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。 重症病例多在一周内进展为重症肺炎,可发生急 性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏 器功能衰竭。 重症高危因素:年龄大于 65 岁,肥胖,患有其它 疾病(如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免 疫功能缺陷等)。 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道 症状。

10 (二)影像学表现 根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧 的肺部影像学改变。 主要特点为胸膜下和基底部分布,磨玻璃 影为主,可出现实变影。 部分病例可有不同程度胸腔积液。

11 (三)实验室检查 1. 一般实验室检查。 血常规:白细胞总数一般不高,可伴有淋巴细胞 减少。 血生化检查:部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨 基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌 酐等升高。 2. 病原学相关检查。 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。

12 实验室检查 病毒分离为实验室检测的 “ 金标准 ” ;病毒核酸检 测可以用于早期诊断。 ( 1 )病毒核酸检测( PCR )。以 RT-PCR (最好采 用 real-time RT-PCR )法检测呼吸道标本中的 MERS-CoV 核酸。 ( 2 )病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV, 但一般在细胞中分离培养较为困难。 及时留取多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气 管抽取物、痰或肺组织,以及血液和粪便)进行 检测,其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

13 六、临床诊断 (一)疑似病例 患者符合流行病学史和临床表现,但尚无 实验室确认依据。 1. 流行病学史:发病前 14 天内有中东地区和 疫情暴发的地区旅游或居住史;或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史。 2. 临床表现:难以用其他病原感染解释的发 热,伴呼吸道症状。

14 (二)临床诊断病例 1. 满足疑似病例标准,仅有实验室阳性筛查 结果(如仅呈单靶标 PCR 或单份血清抗体 阳性)的患者。 2. 满足疑似病例标准,因仅有单份采集或处 理不当的标本而导致实验室检测结果阴性 或无法判断结果的患者。

15 (三)确诊病例 具备下述 4 项之一,可确诊为中东呼吸综合征实验室 确诊病例: 1. 至少双靶标 PCR 检测阳性。 2. 单个靶标 PCR 阳性产物,经基因测序确认。 3. 从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV 。 4. 恢复期血清中 MERS-CoV 抗体较急性期血清抗体 水平阳转或呈 4 倍以上升高。

16 七、鉴别诊断 主要与流感病毒、 SARS 冠状病毒等呼吸道病毒 和细菌等所致的肺炎进行鉴别。

17 八、治疗 (一)基本原则 1. 根据病情严重程度评估确定治疗场所: 疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和 防护条件的医院隔离治疗。 危重病例应尽早入重症监护室( ICU )治疗。 转运过程中严格采取隔离防护措施。

18 2. 一般治疗与密切监测。 ( 1 )卧床休息,维持水、电解质平衡,密切监测病 情变化。 ( 2 )定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化 及胸部影像。 ( 3 )根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施, 包括鼻导管、面罩给氧,必要时应进行无创或有 创通气等措施。

19 3. 抗病毒治疗。 目前尚无明确有效的抗 MERS 冠状病毒药物。 体外试验表明,利巴韦林和干扰素 -α 联合治疗具有 一定抗病毒作用,但临床研究结果尚不确定。 可在发病早期试用抗病毒治疗,使用过程中应注意 药物的副作用 。

20 4. 抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药 物,加强细菌学监测,出现继发细菌感染时应用 抗菌药物。 5. 中医中药治疗。依据文献资料,结合中医治疗 “ 温病,风温肺热 ” 等疾病的经验,在中医医师指 导下辨证论治。 6. 不建议大剂量激素治疗。

21 (二)重症病例的治疗建议 重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基 础上,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。 实施有效的呼吸支持(包括氧疗、无创/有创机 械通气)、循环支持、肝脏和肾脏支持等。 有创机械通气治疗效果差的危重症病例,有条件 的医院可实施体外膜氧合支持技术。 维持重症和危重症病例的胃肠道功能,适时使用 微生态调节制剂。 详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。

22 九、出院标准 体温基本正常。 临床症状好转。 病原学检测间隔 2-4 天,连续两次阴性。 可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

23 谢谢


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