1 第十九章 镇痛药 （ analgesics ）. 2 概述 疼痛 镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别 作用 意识 其他感觉及运动 局麻药 局部 清楚 减弱 全麻药 吸收 丧失 丧失 镇痛药 吸收 清楚 不影响.

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1 1 第十九章 镇痛药 （ analgesics ）

2 2 概述 疼痛 镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别 作用 意识 其他感觉及运动 局麻药 局部 清楚 减弱 全麻药 吸收 丧失 丧失 镇痛药 吸收 清楚 不影响

3 3 镇痛药分类 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药 其他镇痛药

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5 5 吗啡（ morphine ） 烯丙基 拮抗药 吗啡 可待因

6 6 作用与应用 一、 CNS 1. 镇痛、镇静 （ 1 ）特点 ① 强（钝痛 > 锐痛） ②久 >4hr ③伴镇静 → 紧张情绪 ↓ ④ 欣快感 —— 各种剧痛（术后、严重创伤、心梗、 癌症等）

7 7 一、 CNS 1. 镇痛、镇静 （ 2 ）注意： ① 诊断明确 ②控制用药 ③有些痛禁用（颅脑损伤、分娩痛、有 Bp ↓ 、哺乳期妇女） ④内脏绞痛（胆、肾）＋解痉药

8 8 2. 抑制呼吸 （ 1 ）特点： 1. 小剂量：呼吸变慢变深（中枢对 CO 2 的敏感性 下降） 2. 大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢） —— 治疗心源性哮喘 一、 CNS

9 9 2. 抑制呼吸 （ 2 ）治疗心哮的原理： 抑呼、镇静、扩血 管 （ 3 ）注意 1. 综合疗法 2. 昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁 用

10 10 一、 CNS 3. 镇咳 – （ + ）延髓孤束核阿片受体 —— 抑制咳嗽中枢 ①强力镇咳（肺出血、肋骨骨折） ②有痰禁用

11 11 一、 CNS 4. 催吐 （常见副作用） （ + ）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐 5. 缩瞳 （ + ）中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核 缩瞳 —— 中毒指征 6. 抑制某些激素释放

12 12 二、外周 —— 平滑肌 1. 胃肠：止泻、便秘 – 胃排空 ↓ 、肠推进 ↓ （蠕动 ↓ 、张力 ↑ ） – 消化液分泌 ↓ – 中枢 ↓→ 排便反射迟钝 —— 用于急慢性腹泻 （①酊剂 ②感染＋抗菌药）

13 13 二、平滑肌 2. 血管：扩张 – 全身血管 治疗量 → 体位性低血压 中毒量 →Bp↓ （呼衰 → 循环衰竭） – 颅内血管扩张（ CO 2 ↑ ） → 颅内压 ↑ — — 颅脑损伤禁用

14 14 二、平滑肌 3. 支气管 支气管哮喘 4. 胆道：奥迪氏括约肌收缩 → 压力 ↑ ＋解痉药 5. 膀胱括约肌收缩 → 排尿困难 6. 子宫对催产素的反应 ↓→ 产程 ↑ —— 分娩痛禁用

15 15 作用机制 阿片受体 – 存在：结构特异性、高效性、阻断剂。 – 阿片类药物与受体的亲和力∝镇痛效应 – 阿片受体在中枢和外周分布广泛 内阿片肽 内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸、亮氨酸脑啡 肽）、内啡肽（ β 内啡肽，强啡肽） 抗痛系统 – 阿片受体与内源性活性物质在体内构成 “ 抗痛系统 ” 或 “ 抗伤害系统 ” 。

16 16 作用机制 镇痛部位 – 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围灰 质、 —— 痛觉传入、整合感觉 – 边缘系统、蓝斑核 —— 精神、神经活动 – 中脑盖前核 —— 缩瞳 – 孤束核 —— 镇咳、呼吸抑制、交感张力 ↓ – 脑干极后区迷走神经背核 —— 胃肠活动 阿片受体的分型

17 17 作用机制 抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电 减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放 吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合 激动阿片受体 → 激活抗痛系统 → 镇痛等效应

18 18 不良反应 1. 治疗量下一般反应 眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、 呼吸抑制

19 19 不良反应 2. 耐受性与成瘾性（慢性中毒） 耐受、成瘾 – 戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤、 呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大 – 机理：负反馈、蓝斑放电 – 注意 严格依法控制使用 急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代 （美沙酮）

20 20 不良反应 3. 急性中毒 表现： 昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制、 Bp 降低、甚至休克。 抢救 – 清除毒物 – 拮抗剂：阿片受体拮抗剂 —— 纳洛酮 – 对症①维持呼吸；人工呼吸、给氧 ②维持循环：升压

21 21 可待因（ codeine ，甲基吗啡） 作用：镇痛 1/10 、镇咳 1/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱 用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈 频繁的咳嗽 注意：可致依赖性，不宜持续应用 复方磷酸可待因 —— 联邦止咳露

22 22 哌替啶（ pethiding ，度冷丁） （人工合成镇痛药） 作用与吗啡相似 特点 – 弱，镇痛为吗啡 1/10 ，无镇咳及止泻 – 维持时间短（ 2 ～ 4hr ） 不影响产程，胎儿娩出前 2 ～ 4hr 以上可用 – 成瘾性小 用途 – 吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮 – 麻醉前给药、人工冬眠

23 23 哌替啶（ pethiding ，度冷丁） 不良反应 与吗啡相似 成瘾性轻，仍须控制使用 中毒解救同吗啡 禁忌症 同吗啡

24 24 其他镇痛药 芬太尼 激动剂强 （吗啡的 80 倍） 剧痛、神经安定镇痛术、 大面积烧伤换药、小手术 药物影响受体特点用途 美沙酮 激动剂强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾 镇痛新 （喷他 左辛） 部分激动剂弱、成瘾小、 Bp↑ 个体差异大 慢性疼痛 注：非麻醉管理药品 罗通定 无弱慢性钝痛

25 25 癌痛镇痛三阶梯疗法 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后， 根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓 剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等） 在用药过程中 尽量选择口服给药途径； 有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药， 剂量个体化， 需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可 采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。

26 26 目的要求 掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机理、 用途、不良反应。 了解可待因及其它人工合成镇痛药的作 用特点。

27 27 1 、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机 理。 2 、总结吗啡的其他作用和机理。 3 、吗啡能否用于分娩镇痛？ 4 、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试 述其戒断症状产生的机理。

28 28 5 、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何 抢救？ 6 、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾 性和呼吸抑制作用？ 7 、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些 特点？ 8 、何药现已作为非麻醉品应用？

29 29

30 30 急性左心衰竭 心输出量减少 心室腔内残余血量增多 肺淤血、肺水肿 换气障碍血中 CO2 分压升高 呼吸中枢过度兴奋 喘息状态 心源性哮喘