CPR 用药 u 肾上腺素 (Epinephrine,Adrenaline) u 主要心血管作用 (α 和 β 肾上腺能激动剂 ) * 全身血管阻力 ↑ * 冠脉和脑血流 ↑ * 收缩压和舒张压 ↑ * 心肌收缩长度 ↑ * 心肌电活动 ↑ * 心肌需氧 ↑ * 使细颤转为粗颤 ↑ * 自律性 ↑

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1 CPR 用药 u 肾上腺素 (Epinephrine,Adrenaline) u 主要心血管作用 (α 和 β 肾上腺能激动剂 ) * 全身血管阻力 ↑ * 冠脉和脑血流 ↑ * 收缩压和舒张压 ↑ * 心肌收缩长度 ↑ * 心肌电活动 ↑ * 心肌需氧 ↑ * 使细颤转为粗颤 ↑ * 自律性 ↑

2 适应证 u 心搏骤停 1min( 每 3~5min 一次 ) u 严重心动过缓、低血压、心源性休克 (2~10ug/min) u 剂量 ( 大剂量肾上腺素可提高复跳率, 但 不 一定增加存活率，仍有争议 ) u 常规剂量 :1mg u 大剂量 0.1~0.2mg/kg(2400 例,5 个城市 )

3 用标准剂量与大剂量肾上 腺素的存活率比较 用标准剂量与大剂量肾上 腺素的存活率比较 作者 大剂量 大剂量 / 标准剂量 P 值 ( 出院 % ) ( 出院 % ) Lindner 5mg 14/5 NS Stiell 等 7mg 3/5 NS Callaham 等 15mg 1.7/1.2 NS Brown 等 0.2mg/kg 5/4 NS

4 用药途径 u 不主张心内注射（易引起气胸、心肌 损伤） u 除非心内按压或无其他途径 u 臂或中心静脉注射 1mg(1 次 /3~5min) u 气管内注射 u 2~3mg 稀释至 10ml u 生物利用度好, 起效时间与静注相似

5 阿托品 u 药理 u 直接抑制迷走神经, 增强窦房结自律性， 加速房室结传导 u 适应证 u 心动过缓,I 度房室传导阻滞,II 度莫氏 I 型 房室传导阻滞, 心动过缓型心跳停止

6 u 剂量 u 0.5~1.0mg,iv. 3-5min 后可重复一次 u 总量 2~3mg(0.03~0.04mg/kg) u <0.4~0.5mg, 不起作用或反使心率减慢 ( 小剂 量可产生中枢或周围副交感神经作用 ) 量可产生中枢或周围副交感神经作用 ) u 剂量太大可发生心动过速, 冠心病人引起 心肌缺血 心肌缺血 u 气管内注射 1~2mg 稀释至 5~10ml, 起效时间 与 iv 相同 与 iv 相同

7 利多卡因 u 药理 u 自律性 ↓, 心肌动作电位第 4 相舒张期除极速率 ↓ u 传导性 ↓,0 相速率 ↓ u 影响折返速度, 终止插入性室性早搏 u 提高室颤阈, 防治顽固性室颤 u 治疗浓度 1.5~5ug/ml 控制室早,6ug/ml 提高室颤阈

8 u 适应证 1) 室早 ; 2) 室速 ( 原因不明 QRS 宽 ); 3) 室颤 u 剂量 u 1~2mg/kg,iv. (1~4mg/min)ivgtt. u 每 10min 后 0.5mg/kg, 总量 3mg/kg u 气管内给药为静脉的 3 ～ 5 倍，稀释 5 ～ 10ml

9 u 注意 u 肝病,>70 岁老年病人, 心衰，休克病 人维持剂量 70 岁老年病人, 心衰，休克病 人维持剂量 <50% u 肾功能 ↓, 代谢产物 (MEGX,GX) 积蓄 对肾有毒性 u 避免发生毒性反应

10 异丙肾上腺素 (Isoproterenol) u 药理 u β 受体兴奋剂, 心肌收缩力 ↑,HR↑,CO↓, 周围血管 扩张 MAP↓,MVO 2 ↑ u 适应证 u 心动过缓 (Atropine,Doparmine 及 Epinephrine 效欠佳的病人 ), 不能常规用于治疗心跳 骤停 u 剂量 u 2~10ug/min, <10ug/min u 注意 u 可增加心肌耗氧, 导致心肌缺血, 并可致心动 过 速和室性 心律失常

11 氯化钙 (CaCl 2 ) 葡萄糖酸钙不易游离, 起效慢, 复苏时宜 选用 CaCl 2 作 用 增强心肌收缩力, 延长心脏收缩期, 提高心 肌激惹性, 对全身血管阻力有调节作用 增强心肌收缩力, 延长心脏收缩期, 提高心 肌激惹性, 对全身血管阻力有调节作用适应证 高血钾或低血钙引起的心跳停止, 钙通道阻 滞药过量 高血钾或低血钙引起的心跳停止, 钙通道阻 滞药过量 剂 量 10% 氯化钙 5~10ml 静注 10% 氯化钙 5~10ml 静注

12 溴苄胺 (Bretylium) u 作用 u 开始儿茶酚胺释放增加, 后起交感 N 节后纤 维抑制作用 u 提高室颤阈值，延长心室浦肯野纤维的不 应期，增加心肌收缩力和房室结自律性， 使细室颤变为粗颤

13 u 适应证 u 顽固性室颤经应用利多卡因 后多次电除颤无效者 u 剂 量 u 5mg/kg, 除颤无效增至 10mg/kg, 总量达 30mg/kg, 可 与利 多卡因合用 u 注意事项 u 易发生体位性低血压

14 碳酸氢钠 u pH<7.2 可降低心肌室颤的阈值，易发 生顽固性室颤 u 大量输 NaHCO 3 危害 ： CO 2 进入心肌细， 加重心肌酸中毒降低心肌收缩力； CO 2 可通过血脑屏障使脑脊液中 PH 更低 ; 细 胞内 Na + 增加，引起心脑细胞水肿 u 早期应过度通气治疗呼吸性酸中毒， 保持 PaCO 2 25 ～ 35mmHg

15 u 剂量 u 首剂 <1mmol/kg SBE x 体重 kg SBE x 体重 kg u SB(mmol)=_____________ 4 u 注意事项 u 过量所致代谢性碱中毒引起低钾血症 及氧离曲线左移, 组织摄氧减少 u 宜同时进行过度通气

16 复苏后治疗原则 u 维持良好的呼吸功能 u 胸肺 x 片 : 气管位置、肋骨骨折、 气胸、肺水肿 u 血气分析：调节呼吸机维持合适 的 pH,PaO 2,PaCO 2 u 防治低氧血症，必要时用 PEEP u 轻度低碳酸血症（ 25 ～ 35mmHg) 减慢脑水肿的发展

17 u 确保循环功能稳定 u 血流动力学监测（ IBP ， CVP ） u 轻度低血压也可损害脑功能的恢复 u 不需任何药物支持下保护循环功能稳定 u 防治肾功能衰竭 u 维持循环功能稳定，保证肾的灌注压 u 避免应用损伤肾功能的药物 u 纠正酸中毒 u 利尿药的应用 u 监测肾功能 : 尿量，血尿素氮，血肌酐

18 防治胃肠道出血 u 应激性溃疡 u 机制 u 组织血液灌注减少, 使胃粘膜屏障 削弱和破坏， H ＋ 向胃肠壁内扩散 增加，激活胃蛋白酶，腐蚀 胃肠 粘膜 u 发生高峰时间：心跳骤停后 72h

19 u 预防措施 u 降低胃内氢离子浓度 u 抗酸药： H 2 组织受体拮抗药 u 保护胃粘膜：硫糖铝, 生长因子，洛 赛克

20 治疗措施 u 去除病因, 及早解除血管痉挛, 改善组织灌注 u 留置胃管 u 碱性高张 GS(25%GS500ml+ 5%SB30ml) 胃灌注 u 胃管注药 : 氢氧化铝, 三七粉, 法 莫替丁等 u 经胃镜止血

21 脑复苏 u 定义 u 防治心跳停止后缺氧性脑损伤称为 脑复苏 u 防治脑组织肿胀, 减轻或避免脑组织 的继发性损伤, 促使脑组织成活 u 脑缺氧体征 CPR 成功后出现 体温升高, 肌张力增加, 痉挛, 抽搐, 惊厥, 昏迷

22 脑复苏措施 一、减轻脑水肿，改善脑灌注 u 以减少血管外 ( 和细胞内 ) 水为主, 适当血液稀释和正常偏低血管内 容量 u 血浆胶渗压 >2.0kPa(15mmHg) u 血液渗透压 >280~330mmol/L

23 u 脱水利尿药 u 速尿 20~40mg 静注 u 20% 甘露醇 0.5~1.0g/kg 静滴 u 血浆白蛋白 + 甘露醇 u 应用时间 u 脱水治疗持续 5~7 天, 脑水肿第 3~4 天达高峰

24 二、亚低温 u 作用 u 降低组织细胞耗氧量, 降低代谢率 u 体温每降低 1 度, 氧耗下降 6.7%, 颅内 压下降 5.5 ％ u 适应证 u 循环停止时间 >4min, 体温开始升高, 肌紧张及痉挛 u 方法 u 头部重点降温（冰帽），冰毯

25 u 注意事项 u 降温前给予丙嗪类药、安定或 巴比妥类药, 可防止寒颤反应 u 必要时用肌松药 u 剂量 : 咪唑安 定连续输注 3mg/h u 温度 33 ℃ ~34 ℃， < 35 ℃

26 三、皮质激素 u 预防神经组织水肿, 宜较早使用 u 心跳停止时可静滴氢化可的松 100~200mg, 后可用地塞米松 1mg/kg, 然 后 0.2mg/kg,3~4 天全部停药

27 四、钙拮抗剂 u 减少钙内流，扩张脑血管，改 善 脑缺血。 u 尼莫地平 10mg/50ml 静脉滴注 6 小时

28 五、巴比妥盐 u 作用 u 降低脑代谢率, 改善氧供 / 氧耗比值，降 低颅内压，对全脑缺血无复苏作用，对 局灶性脑缺血有特殊的保护作用，控制 抽搐，选择性降低突触传导耗能, 同时 维持细胞基本功能所需能量 u 用法 u 硫喷妥钠 <5mg/kg, 避免循环抑制

29 六、脑代谢营养药物 u 砒硫醇（脑复新） u 胞二磷胆碱（尼可林）

30 七、高压氧治疗 压力 2~3 大气压, 间歇性, 短期, 高剂量吸氧 u 原理 u 提高血氧分压， 2 ～ 3ATA ， PaO 2 从 100mmHg 增至 1813 ～ 2193mmHg u 增加氧的弥散率和弥散范围 u 使脑血管收缩 u 增加椎动脉血流量 u 促进脑血管修复 u 增加 ATP 形成 u 促进神经组织修复，清除氧自由基

31 脑 死 亡 u 包括小脑、脑干直至第一颈髓的全脑功能不可 转逆的丧失 u 病人深昏迷，无自主活动，无自主呼吸 ( 停呼吸 机吹氧） u 无任何脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反 射、吞咽反射、咳嗽反射、疼痛反射等 u 脑电图呈等电位 u 排除低温、麻醉药、肌松药、大量镇静药、止 痛药、严重代谢和内分泌紊乱所致假象 u 持续 72h

32 思考题 u 心跳骤停的诊断 u 心脏按压的有效标志 u 如何进行胸外按压术 u 电除颤的定义；成人和小儿胸外及胸内 除颤的能量 u 心肺复苏早期的处理原则 u 简述脑复苏的治疗措施