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早产儿生后早期肠道内喂养策略 山西省儿童医院 张小莉
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中国城市早产儿流行病学 1 早产儿发生率 7.8% 2 极低出生体重儿 (VLBW, 出生体重 ＜ 1500g) 早产儿中 7-10% 3 超低出生体重儿 (ELBW, 出生体重 ＜ 1000g) 早产儿中 1% 4 发生率有上升趋势
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早产儿喂养实践史 1970S 美国儿科协会将早产儿的理想膳食定义为一种 支持宫内生长速率的膳食 1980S 早产儿配方奶问世 1990S 母乳强化剂、出院后配方奶问世
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基本理念 1 稳定的早产儿在出生 1-2 周开始体重增长，其速 度 达到宫内生长（ 15g/kg/ 天） 2 住院期间不考虑 “ 追赶生长 ”
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目前问题所在 随着早产儿救治技术的不断提高，早产儿生存率得以 提高，极低和超低出生体重儿不断增多 极低和超低出生体重儿出生后遭受 “ 营养休克 ” ，在早 期易发生严重的体重下降和代谢紊乱 由于疾病影响和严重的不成熟，早产儿多数具有营养 不足 ∕ 喂养不耐受的经历 出生时的 AGA 变成出院时的 SGA 是我们所面临的严峻 挑战 因此，早产儿早期喂养作为早期营养的重要组成部分， 其临床策略引起关注
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早产儿早期肠道内营养 何时喂？ 喂什么？ 怎么喂？ 喂多少？ 喂养耐受性的评估 喂养监测 喂养目标
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何时喂？ 1 出生体重 ＞ 1500g 病情相对稳定（无严重疾病） 排除消化道畸形 生后 12 小时内开奶 2 出生体重 ≤ 1500g 或围产期窒息、或严重疾病、或脐动脉插管、或应用消炎痛 / 布 洛芬 生后 24—48 小时内开奶 3 早开奶有利于胃肠道功能的成熟，增加喂养耐受性
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喂什么？ 1 早产儿配方乳 共同特点 ⑴ 蛋白质含量高，质量好 ： 2.7—3.0g ／ 100ml 乳清蛋白：酪蛋白 =60 ： 40 或 70 ： 30 乳清蛋白的氨基酸组成更适合早产儿快速增长的生理需 要； 研究显示：以乳清蛋白为主的配方奶喂养的新生儿，其新陈代谢 指标和血清氨基酸水平更接近于母乳喂养儿的水平。
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喂什么？ ⑵ 脂肪足量、易吸收： 4g ／ 100ml MCT ： LCT=40 ： 60 ① 满足生长所需的高热量 ② 提供必需脂肪酸：亚油酸、亚麻油酸； ③ 添加长链多不饱和脂肪酸如花生四烯酸（ AA ） 和 二十二碳六烯酸（ DHA ），使其达到母乳含量 ④ 辅助其他重要营养成分如钙、脂溶性维生素的吸收
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喂什么？ ⑶ 碳水化合物特点 含量 8—9g/100ml ① 40%—50% 乳糖 +50%—60% 多聚葡萄糖组成碳水化合物多聚 体 ② 乳糖酶是在胎儿期最后出现的一种双糖酶，由于早产儿肠道 乳糖酶的活性低于足月儿，降低乳糖的比例并用其他碳水化合物 取而代之有助于早产儿对碳水化合物的吸收 ③ 这种碳水化合物混合体供给所需热量而不增加血浆渗透压
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喂什么？ ⑷ 维生素和矿物质 配方乳中进行了维生素的强化，但在出生后的早期， 由于奶量摄入少，并不能满足早产儿对于所有维生素 的需要 配方奶中添加了更多的钙、磷、铁、钠、硒等矿物 质，但如果奶量摄入不足，也难以满足生长需要
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喂什么？ 总之，早产儿配方奶： 1 与未强化的母乳和足月儿配方乳比较，含有更高的蛋白质、钠、 钙、磷、锌、铜和维生素，更容易吸收和代谢 2 部分添加了长链多不饱和脂肪酸，并通过补充必需脂肪酸前体、 亚油酸、亚麻酸，可增加早产儿自身合成长链多不饱和脂肪酸 3 碳水化合物中减少乳糖含量，降低乳糖不耐受的发生， 同时保 持肠道乳糖酶活性 4 多数提供能量 80kcal/100ml 5 渗透压为 250-320mOsm/L
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喂什么 配方奶中所不具有的活性成分： 细胞因子 抗微生物因子 生长因子 激素 消化酶 转运体 其他
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喂什么 细胞因子和抗感染因子： 肿瘤坏死因子 白介素 干扰素 前列腺素 a- 抗糜蛋白酶 a- 抗胰蛋白酶 血小板激活因子 乙酰水解酶
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喂什么 抗微生物因子： 分泌性 IgA,IgM,IgG 乳铁蛋白 溶菌酶 补体 C 3 白细胞 双歧因子 抗病毒粘蛋白 低聚糖
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喂什么 生长因子： 表皮生长因子（ NGF ） 胰岛素样生长因子（ IGF ） 转化生长因子（ TGF ） 多胺
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喂什么 激素： 泌乳反馈抑制因子 胰岛素 催乳素 甲状腺激素 皮质类固醇激素、促肾上腺皮质激素 催产素 降钙素 甲状旁腺激素 促红细胞生成素
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喂什么 消化酶： 淀粉酶 胆汁酸刺激酯酶 胆汁刺激脂肪酶 脂蛋白酯酶 核糖核苷酸
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喂什么 转运体： 乳铁蛋白 叶酸受体 维生素 B 12 受体 甲状腺激素受体 皮质类固醇受体
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喂什么？ ⒉ 母乳 早产母乳的特点： 蛋白含量高，质量好 脂肪含量较低 乳糖含量较低 钙磷含量较低 活性物质多，免疫防御功能强大 ﹗
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喂什么 母乳的不足： ⑴ 生后早期早产儿母亲的乳汁可满足营养需求 ⑵ 以后乳汁中营养成分的浓度逐渐降低，分娩后 30 天，早产儿母亲乳汁中的蛋白质、钠、钙、磷、镁等 营养成分的浓度明显降低，不能满足早产儿的营养需 求 ⑶ 出生后 2 周如一直使用纯母乳喂养可引起早产儿营 养不良， ⑷ 应在一定的时机添加母乳强化剂。
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喂什么？ ⒊ 母乳强化剂（ Human Milk Fortifier,HMF ） ⑴ 含牛乳清蛋白为主的蛋白质（完整或水解蛋白）、碳水化合物、 钠、钙、磷、镁等 ; 部分含有脂肪、乳糖、微量营养素和维生素 ⑵ 主要用于 VLBW/ELBW ⑶ 当肠道喂养量达到 100ml/kg/d 或达全肠道营养时添加 ⑷ 过早添加可能会增加喂养不耐受、感染、 NEC 发生 ⑸ 摄入量需 180ml/kg/d 可达理想的营养摄入水平 ⑹ 添加 HMF 后的母乳可安全存放 24 小时
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怎么喂？ 1 直接哺乳 用于吸吮、吞咽、呼吸三者协调发育比较成熟或这种协 调未遭到疾病影响的早产儿 ⑴ 胎龄 ＞ 34 周 ⑵ 病情稳定 ⑶ 呼吸频率 ﹤ 60 次分
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怎么喂？ 2 管饲法 ⑴ 胎龄 ＜ 32 周 ⑵ 疾病原因不能直接喂养 ⑶ 治疗因素不能直接喂养 胃管法：多用，经口插入 胃十二指肠置管：用于严重胃食管反流 间歇推注法：多用 持续输注法：少用，用于严重胃食管反流
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怎么喂？ 间隔时间参考 出生体重 ﹤ 1000 ，每隔 1 小时喂 1 次 出生体重 1000— 每隔 1.5 小时喂 1 次 出生体重 1500— 每隔 2 小时喂 1 次 出生体重 2000— 每隔 2.5 小时喂 1 次 出生体重 2500— 每隔 3 小时喂 1 次
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喂多少？ 1 ﹤ 34W 或﹤ 2000g 起始量： 10—20ml ／ kg.d 递增量： 10—20ml ／ kg.d 最大量： 150ml ／ kg.d 2 ≥ 34W 或﹥ 2000g 起始量： 20—25ml ／ kg.d 递增量： 20—25ml ／ kg.d 最大量： 180ml ／ kg. 3 对于极低和超低体重儿，增加奶量应缓慢
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喂多少？ 4 微量喂养 指出生后早期以﹤ 10—20ml ／ kg.d 的奶量进行喂养的 方法，实践证明，早期微量喂养有促进成熟的作用： ⑴ 增加肠道组织细胞的发育 ⑵ 提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性 ⑶ 促进胃肠道运动功能的成熟 ⑷ 提高胃肠激素水平 生物学作用强大 ！
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喂多少？ 5 非营养性吸吮 在禁食及管饲期间用 NNS, 造成视觉、感觉的刺激 ⑴ 促进吸吮反射，促进胃肠蠕动，加速胃排空 ⑵ 促进胃肠激素分泌，加快胃肠功能的成熟 ⑶ 改善早产儿的生理行为，使安静睡眠时间明显延长， 活动睡眠和烦躁时间减少 总之， NS 为患儿提供营养，而 NNS 可使患儿感到安全 和温暖， NNS 通过减少激惹、减少能量的消耗，从而 加快临床状态改善的进程。
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肠道内喂养耐受性的评估 1 观察胃内残余奶量（用于管饲者） ⑴ 残余量 ﹤ 喂养量 50% ：可打回，连同本次配方乳达 到预期喂养量 ⑵ 残余量 ﹥ 喂养量 50% ：停喂 1 次 ⑶ 胃液中含血液、胆汁：禁食并查找原因
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肠道内喂养耐受性的评估 2 观察腹胀 测腹围：固定测量部位和时间 ⑴ 腹围增加 1.5cm ⑵ 腹胀 + 张力 停喂并查找原因
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肠道内喂养耐受性的评估 3 观察呕吐 频繁、多量的呕吐要减量或停喂，查找原因 4 观察呼吸 有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系，必要时 减量、缩短喂养间隔时间、头高右侧位等
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肠道内喂养耐受性的评估 5 常见的喂养不耐受的原因： 不成熟 感染 颅内疾患如颅内出血、颅内感染 电解质紊乱
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肠内营养的监测 1 一般情况：体位、胃管位置、深度 2 胃肠道功能：胃残留量、呕吐、腹胀、排便情况 3 代谢指标：液体摄入 热卡摄入 蛋白质摄入 出入量 血糖、血气、血电解质 肝功、肾功、血常规
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肠内营养的监测 4 生长参数 每日测体重 每周测身长、头围
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喂养目标 1 争取早日达到推荐所需的热卡和蛋白质摄入（ 110- 130kcal/kg.d ； 3.5g/kg.d ），满足生长发育需求 2 促进早产儿各组织器官成熟 3 预防营养缺乏和过剩 4 有利于神经系统发育 5 有利于远期健康 营养学目标 + 生物学目标
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喂养原则 因人而异 循序渐进 积极稳妥 密切观察
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谢谢
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