抗焦虑抑郁药物的心血管不良 反应评价 Evaluation of cardiovascular adverse reaction of antidepressant drugs浙江大学绍兴医院绍兴市人民医院 郭 航 远.

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1 抗焦虑抑郁药物的心血管不良 反应评价 Evaluation of cardiovascular adverse reaction of antidepressant drugs浙江大学绍兴医院绍兴市人民医院 郭 航 远

2 Disease/discomfort Illness/sickness 患者患者 Care Cure 醫生醫生 “ 殹 ”, 治病时的扣击声 “ 酉 ”, 用以医疗的酒 病人 Patient （ Patience ） 有耐心的, 能容忍的 （病人和病种千差万别，但唯一相同的是他们都心里恐慌） 心血管医生应该做双心先锋！

3 希波克拉底说过： “ 了解你的病人， 比了解他的疾病更重要。 ” “ 有二种东西可以治病， 一种是语言，一种是药物（药物支架）。 ” 除了治病，我们还能给患者什么？

4 别夸大药物的作用！ 降压药物的 10/5 原则 降脂药物的 6 原则 加一张幻灯片：任何一种 单药治疗的降压幅度以及 目前单药治疗的达标率 加一张幻灯片：任何一种 单药治疗的降压幅度以及 目前单药治疗的达标率 SBPDBP -10 0 -2 -4 -6 -8 与安慰剂相比 Δbp (mmHg) 噻嗪类 利尿剂 β 受体 阻滞剂 ACEIARBCCB 噻嗪类 利尿剂 β 受体 阻滞剂 ACEIARBCCB meta 分析， 354 项随机双盲安慰剂降压研究，图为 5 类标准剂量降压药降低血压幅度比较 BMJ 2003;326:1427–31

5 别夸大技术的作用：硬技术 软着陆

6 人文（语疗）的作用很大 健康 = 身体 + 心理 健康 = 身体 + 心理 医学技术 医学技术 + + 人文医学 人文医学 看病 ( 身体 ) 看好病 ( 心理 ) 看得好的病尽心尽力把病看好 看不好的病好好给病人说清楚 （看不好的病把它说好）

7 医生的作用 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。 撒拉纳克湖畔特鲁多医生墓志铭 : “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” 尽最大可能减轻痛苦 延长生命 改善生活质量

8 抗抑郁药 阻断 NE 、 5-HT 在神经末梢的再摄取 ，抗 抑郁作用 阻断 NE 、 5-HT 在神经末梢的再摄取 ，抗 抑郁作用 阻断 M 胆碱受体的作用，表现为视物模糊 、口干、便秘和尿潴留 阻断 M 胆碱受体的作用，表现为视物模糊 、口干、便秘和尿潴留 阻断 α 受体，可影响血压、心率和睡眠， 改变心电图。 阻断 α 受体，可影响血压、心率和睡眠， 改变心电图。

9 分类 （ 1 ）三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、氯米帕明 、多塞平； （ 1 ）三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、氯米帕明 、多塞平； （ 2 ）四环类抗抑郁药：马普替林； （ 2 ）四环类抗抑郁药：马普替林； （ 3 ）选择性 5-HT 再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林、西酞普兰； （ 3 ）选择性 5-HT 再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林、西酞普兰； （ 4 ） 5-HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛； （ 4 ） 5-HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛； （ 5 ） NE 及特异性 5-HT 能抗抑郁药：米氮平； （ 5 ） NE 及特异性 5-HT 能抗抑郁药：米氮平； （ 6 ）单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺； （ 6 ）单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺； （ 7 ） 5-HT 受体拮抗剂 / 再摄取抑制剂：曲唑酮； （ 7 ） 5-HT 受体拮抗剂 / 再摄取抑制剂：曲唑酮； （ 8 ）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀； （ 8 ）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀； （ 9 ）其他：噻奈普汀。 （ 9 ）其他：噻奈普汀。

10 常见副作用 少见副作用 恶心、呕吐 恶心、呕吐 心动过速 心动过速 震颤、视物模糊 震颤、视物模糊 多汗、口干 多汗、口干 便秘、排尿困难 便秘、排尿困难 体位性低血压 体位性低血压 嗜睡、头痛 嗜睡、头痛 体重增加 体重增加 性功能障碍 性功能障碍 谵妄 心脏传导阻滞 心律失常 粒细胞缺乏 猝死

11 药物相互作用 钙通道阻滞剂导致药物浓度增高 钙通道阻滞剂导致药物浓度增高 三环类抗抑郁药（阿米替林、丙米嗪、 氯米帕明、多塞平） 三环类抗抑郁药（阿米替林、丙米嗪、 氯米帕明、多塞平） - 延长 Q-T 间期，增加发生室性心律失常的 危险 - 延长 Q-T 间期，增加发生室性心律失常的 危险 - 减弱可乐定等的抗高血压作用 - 减弱可乐定等的抗高血压作用 - 增加华法林出血风险 （叶绿素） - 增加华法林出血风险 （叶绿素） - 曲马多合用，可能发生 5-HT 综合征（高 血压） - 曲马多合用，可能发生 5-HT 综合征（高 血压） - 避孕药或含雌激素的药物合用，可致三 环类药物中毒（嗜睡、低血压 ） - 避孕药或含雌激素的药物合用，可致三 环类药物中毒（嗜睡、低血压 ）

12 注意事项 （ 1 ）个体化给药，需全面考虑患者症状特点、 年龄、躯体状况、耐受性、有无并发症。 （ 1 ）个体化给药，需全面考虑患者症状特点、 年龄、躯体状况、耐受性、有无并发症。 （ 2 ）从小剂量开始给药，根据需要调整至最大 限量。 （ 2 ）从小剂量开始给药，根据需要调整至最大 限量。 （ 3 ）大多药物起效慢，要有足够疗程，忌频繁 换药。 （ 3 ）大多药物起效慢，要有足够疗程，忌频繁 换药。 （ 4 ）换用抗抑郁药需谨慎，应充分考虑剂量和 疗程因素，必要时间隔一定时间。 （ 4 ）换用抗抑郁药需谨慎，应充分考虑剂量和 疗程因素，必要时间隔一定时间。 （ 5 ）尽量单一使用，不主张两联以上的抗抑郁 药同时使用。视经济条件，尽量选用新型副作用 小、起效快的抗抑郁药。 （ 5 ）尽量单一使用，不主张两联以上的抗抑郁 药同时使用。视经济条件，尽量选用新型副作用 小、起效快的抗抑郁药。

13 病人须知 （ 1 ）不得自行改变剂量或停药，需严格遵照医嘱使用。 （ 1 ）不得自行改变剂量或停药，需严格遵照医嘱使用。 （ 2 ）养成良好的生活习惯，服药期间避饮酒、吸烟。 （ 2 ）养成良好的生活习惯，服药期间避饮酒、吸烟。 （ 3 ）抗抑郁药多为饭后服，可减少消化道刺激作用。 （ 3 ）抗抑郁药多为饭后服，可减少消化道刺激作用。 （ 4 ）避服用某些药物，如避孕药、巴比妥类、可的松、磺 （ 4 ）避服用某些药物，如避孕药、巴比妥类、可的松、磺 胺类药等可引起抑郁的药物。 胺类药等可引起抑郁的药物。 （ 5 ）多吃些富含 VitB 和氨基酸的食物，如谷类、鱼类、蔬 （ 5 ）多吃些富含 VitB 和氨基酸的食物，如谷类、鱼类、蔬 菜、蛋类等。 菜、蛋类等。 （ 6 ）服药过程中应避从事精细或动作协调性工作，如驾驶 （ 6 ）服药过程中应避从事精细或动作协调性工作，如驾驶 车辆、高空作业、操作机器等。 车辆、高空作业、操作机器等。

14 抗焦虑药 （ 1 ）苯二氮卓类：地西泮、氯硝西泮、 氟西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑 仑、三唑仑、咪达唑仑等； （ 1 ）苯二氮卓类：地西泮、氯硝西泮、 氟西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑 仑、三唑仑、咪达唑仑等； （ 2 ）巴比妥类：苯巴比妥、司可巴比妥 等； （ 2 ）巴比妥类：苯巴比妥、司可巴比妥 等； （ 3 ）其他：酒石酸唑吡坦、扎来普隆、 丁螺环酮等。 （ 3 ）其他：酒石酸唑吡坦、扎来普隆、 丁螺环酮等。

15 副作用巴比妥类 快速静注巴比妥类药物，可出现严重呼吸 抑制、呼吸暂停、喉痉挛和支气管痉挛或 伴发高血压。 快速静注巴比妥类药物，可出现严重呼吸 抑制、呼吸暂停、喉痉挛和支气管痉挛或 伴发高血压。 偶有粒细胞减少、皮疹、水肿、低血压 偶有粒细胞减少、皮疹、水肿、低血压苯二氮卓类 注射给药容易引起呼吸抑制、低血压、心 动过缓或心跳停止。高龄、心血管功能不 稳定者发生率更高，情况也更严重。 注射给药容易引起呼吸抑制、低血压、心 动过缓或心跳停止。高龄、心血管功能不 稳定者发生率更高，情况也更严重。

16 药物相互作用 巴比妥类可诱导肝微粒体酶，引起抗凝 药、洋地黄和奎宁等药物疗效降低。 巴比妥类可诱导肝微粒体酶，引起抗凝 药、洋地黄和奎宁等药物疗效降低。 胺碘酮静脉给药时，有呼吸抑制、血压 降低的危险。 胺碘酮静脉给药时，有呼吸抑制、血压 降低的危险。 和钙离子拮抗剂合用，可致血压下降。 和钙离子拮抗剂合用，可致血压下降。 苯二氮卓类与可乐定合用时，可彼此相 互增效。 苯二氮卓类与可乐定合用时，可彼此相 互增效。 与降压药合用，可使降压增效。 与降压药合用，可使降压增效。

17 注意事项 重症肌无力患者、青光眼患者、睡眠呼 吸暂停综合征患者、孕妇禁用苯二氮卓 类药物。 重症肌无力患者、青光眼患者、睡眠呼 吸暂停综合征患者、孕妇禁用苯二氮卓 类药物。 初始剂量宜小。长期使用者停药前应逐 渐减量，不应骤停。 初始剂量宜小。长期使用者停药前应逐 渐减量，不应骤停。

18 告知引起失眠焦虑的原因 环境原因：睡眠环境的突然改变； 环境原因：睡眠环境的突然改变； 个体因素：不良的生活习惯，如睡前饮茶 、饮咖啡、吸烟等； 个体因素：不良的生活习惯，如睡前饮茶 、饮咖啡、吸烟等； 躯体原因：任何躯体的不适均可致失眠； 躯体原因：任何躯体的不适均可致失眠； 精神因素：包括因某个特别事件引起兴奋 、忧虑所致的机会性失眠； 精神因素：包括因某个特别事件引起兴奋 、忧虑所致的机会性失眠； 情绪因素：情绪失控可致心境上的改变， 而这种改变偶尔或长期会变为失眠焦虑； 情绪因素：情绪失控可致心境上的改变， 而这种改变偶尔或长期会变为失眠焦虑； 安眠药或嗜酒者的戒断反应。 安眠药或嗜酒者的戒断反应。

19 抗精神病药 第一代为多巴胺 D2 受体阻滞剂 +α 受体 +M1 受体 +H1 受体。 第一代为多巴胺 D2 受体阻滞剂 +α 受体 +M1 受体 +H1 受体。 氯丙嗪、奋乃静 、氟哌啶醇 、美利曲辛 、舒必利 第二代拮抗多巴胺受体 +5- 羟色胺受体 第二代拮抗多巴胺受体 +5- 羟色胺受体氯氮平、利培酮、奥氮平 小剂量吩噻嗪类抗精神病药可抑制多巴 胺受体 小剂量吩噻嗪类抗精神病药可抑制多巴 胺受体

20 副作用 α 受体阻断症状（血压下降、直立性低血 压及反射性心动过速等）。常不可避， 必要时对症治疗。如防止直立性低血压 ，注射给药后立即卧床休息， 2 小时左右 后缓慢起立。α 受体阻断症状（血压下降、直立性低血 压及反射性心动过速等）。常不可避， 必要时对症治疗。如防止直立性低血压 ，注射给药后立即卧床休息， 2 小时左右 后缓慢起立。 使用过量，可致急性中毒，出现昏睡、 血压下降至休克水平，并出现心肌损害 ，如心动过速、心电图异常等，此时应 立即进行对症治疗。 使用过量，可致急性中毒，出现昏睡、 血压下降至休克水平，并出现心肌损害 ，如心动过速、心电图异常等，此时应 立即进行对症治疗。

21 药物相互作用 与吗啡、哌替啶等合用需注意呼吸抑制 和血压降低的问题。 与吗啡、哌替啶等合用需注意呼吸抑制 和血压降低的问题。 吩噻嗪类药物和西沙必利、匹莫齐特、 克林霉素、罗红霉素以及喹诺酮类等合 用，可增加心脏毒性，不建议合用。 吩噻嗪类药物和西沙必利、匹莫齐特、 克林霉素、罗红霉素以及喹诺酮类等合 用，可增加心脏毒性，不建议合用。 氯氮平与地高辛、肝素、苯妥英钠、华 法林合用，可加重骨髓抑制作用 。 氯氮平与地高辛、肝素、苯妥英钠、华 法林合用，可加重骨髓抑制作用 。

22 病人家属须知 （ 1 ）抗精神病药物通常需长期服用，如需停药应 逐渐减量，至少维持数周。 （ 1 ）抗精神病药物通常需长期服用，如需停药应 逐渐减量，至少维持数周。 （ 2 ）出现皮疹、嗜睡、过度镇静、心动过缓、低 血压、锥体外系反应等症状需及时就诊，停药或 换药须在医生指导下进行，避突然停药或换药。 （ 2 ）出现皮疹、嗜睡、过度镇静、心动过缓、低 血压、锥体外系反应等症状需及时就诊，停药或 换药须在医生指导下进行，避突然停药或换药。 （ 3 ）定期复诊，由专业医师评价疗效。 （ 3 ）定期复诊，由专业医师评价疗效。 （ 4 ）服药期间需戒酒，酒精会加重中枢抑制。 （ 4 ）服药期间需戒酒，酒精会加重中枢抑制。 （ 5 ）用药期间不宜驾车、操作机械或高空作业。 （ 5 ）用药期间不宜驾车、操作机械或高空作业。

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