NEOPLASM Zhu keqing 竺可青 Pathology Department Zhejiang University School of Medicine 2013-11.

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1 NEOPLASM Zhu keqing 竺可青 Pathology Department Zhejiang University School of Medicine 2013-11

2 Neoplasia literally means the process of "new growth," and a new growth is called a neoplasm. The term tumor was originally applied to the swelling caused by inflammation. Neoplasms also may induce swellings, but by long precedent, the non-neoplastic usage of tumor has passed into limbo; thus, the term is now equated with neoplasm. Oncology (Greek oncos = tumor) is the study of tumors or neoplasms. Cancer is the common term for all malignant tumors. Although the ancient origins of this term are somewhat uncertain, it probably derives from the Latin for crab, cancer- presumably because a cancer "adheres to any part that it seizes upon in an obstinate manner like the crab." Tumor/neoplasm/neoplasia/Mass Benign tumors Malignant tumors/cancer

3 我国常见恶性肿瘤依次为： 胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及 淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌

4 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失 去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种 新生物常形成局部肿块。 Oncology Neoplastic proliferation/clonal/clonality Nonneoplastic proliferation/polyclonal Tumorigenic agent/carcinogen

5 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 肿瘤性增生 再生性、炎症性增生 与机体不协调 协调一致 增生无止境 增生细胞数量虽多，但有限度 永生化，异型性 分化好，形态代谢功能正常 病因去除，继续增生 一般停止

6 1. 肿瘤的一般形态和结构 数目 大小 形状 颜色 硬度

7 All tumors, benign and malignant, have two basic components: (1) proliferating neoplastic cells that constitute their parenchyma 实质 (2) supportive stroma 间质 made up of connective tissue and blood vessels. Parenchyma 肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分 决定肿瘤的生物学行为，用于识别肿瘤的组织来源 肿瘤通常只有一种实质，但少数肿瘤可以含有多种实质 Mesenchyma/stroma 主要是结缔组织和血管，有时有淋巴管和少量神经纤维 支持和营养肿瘤实质 与肿瘤转移有关

8 2. 肿瘤的异型性 atypia 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正 常组织有不同程度的差异。 反映肿瘤组织的成熟程度（分化程度） 诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据

9 Degree of differentiation 分化 Differentiation refers to the extent to which neoplastic cells resemble comparable normal cells, both morphologically and functionally; lack of differentiation is called anaplasia 间变. Well differentiated Poorly differentiated Undifferentiated

10 间变 anaplasia 指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性明显。 分化不良 形态的多样性 生长的活跃性 分化 幼稚 成熟 间变

11 肿瘤组织结构的异型性 结构排列异常 失去正常的层次、极向 大小形状不一 浸润性生长

12 Cellular atypia 异型性 Lack of differentiation 分化, or anaplasia 间变, is marked by a number of morphologic changes. Pleomorphism. Abnormal nuclear morphology. (hyperchromatic). Mitoses. Atypical, bizarre mitotic figures, sometimes producing tripolar, quadripolar, or multipolar spindles. Loss of polarity. Other changes. Another feature of anaplasia is the formation of tumor giant cells, some possessing only a single huge polymorphic nucleus and others having two or more nuclei.

13 正常细胞的特点 核：浆 =1 ： 4-6 有极性 同类细胞大小形态一致 染色正常均匀

14 恶性细胞的特点 1. 细胞的多形性：大小不一，形态不规则 2. 核的多形性： 核增大，核：浆比增加，甚至接近 1 ： 1 核大小、形状、染色不一，可见巨核、多核、奇异核 核染色深，核膜厚 核仁肥大，数目增多，极性消失 病理性核分裂像 3. 细胞浆呈嗜碱性或胞浆内异常产物或分泌物

15 3. 肿瘤的生长与扩散 肿瘤生长的动力学 Growth kinetics 肿瘤细胞倍增时间 Doubling time=24-48 小时 生长分数 growth fraction ：肿瘤细胞群体中处于增值阶段 （ S 期 +G2 期）的细胞比例。 瘤细胞的生成与丢失 化疗药针对处于增值期的细胞

16 肿瘤血管形成 恶性肿瘤诱导血管形成 肿瘤细胞和巨噬细胞产生血管生成因子 VEGF,b-FGF 肿瘤细胞产生抗血管生成因子 肿瘤生长由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制 抑制肿瘤血管生成是肿瘤治疗的一个途径

17 肿瘤的演进和异质化 演进 progression ：恶性肿瘤在生长过程中越来越富有侵袭性. 异质化 heterogeneity ：由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形 成在侵袭能力、生长速度、对激素反应、对抗癌药的敏感性等方面有 所不同的亚克隆的过程。 抗原性较低的亚克隆可以逃避机体的免疫监视。

18 肿瘤的生长方式 Expansile growth Exophytic growth Invasive growth

19 肿瘤生长方式 膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 生长缓慢，无侵袭性 周围有完整包膜，分界清 一般不破坏器官的结构和功能 外生性生长 常见体表、体腔表面或管道器官表面 良恶性肿瘤均可发生 恶性肿瘤易形成恶性溃疡 浸润性生长 大多数恶性肿瘤的生长方式 浸润破坏周围组织 无包膜，无明显分界 手术切除时应扩大范围

20 肿瘤的扩散 直接蔓延：瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破 坏邻近正常器官或组织，并继续生长。 转移 metastasis ：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁移 到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤。 良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才可能发生转移。 Pathways of Spread Dissemination of cancers may occur through one of three pathways: (1) direct seeding of body cavities or surfaces, (2) lymphatic spread, and (3) hematogenous spread.

21 淋巴道转移 一般随淋巴流向转移 癌细胞侵入淋巴管，进入局部淋巴结，淋巴结肿大、质地变硬，灰白色 进入下一级淋巴结，也可跳跃转移 最后进入血道，发生血道转移 血道转移 癌细胞侵入血管后随血流到远端器官继续生长，形成转移瘤 转移路径与血栓相似 多见于肺，其次为肝 边界清、边缘性、散在性、多发性 种植性转移 体腔内器官的肿瘤浸及器官表面后脱离，像播种一样种植于体腔内器官表面 常见与腹腔器官的肿瘤 胃癌种植转移到卵巢称 Krukenberg 瘤

22 恶性肿瘤浸润机制 Invasion of the ECM is an active process that can be resolved into 4 steps Detachment ("loosening up") of the tumor cells from each other 癌细胞粘附力降低 Attachment to matrix components 癌细胞附着基底膜 Degradation of ECM 细胞外基质降解 Migration of tumor cells 癌细胞移出

23 肿瘤分级 grading 根据肿瘤分化程度的高低、异型性的大小及核分裂数的多数来确定恶 性肿瘤的级别。 1 级 Well differentiated 低恶 2 级 Moderately differentiated 中恶 3 级 Poorly differentiated 高恶

24 Staging 分期 根据原发瘤的大小，浸润深度和范围以及是否累及邻近器官，有无局 部淋巴结的转移，有无血缘性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的分 期或早晚。 TNM classification T: 原发灶大小 T1-T4 N: 淋巴结累及情况 N0-N3 M: 血行转移情况 M0-M2

25 4 肿瘤对机体的影响 Cachexia 恶液质 Ectopic endocrine syndrome 异位内分泌综合症 Paraneoplastic syndrome 副肿瘤综合症

26 良性肿瘤 一般对机体影响较小 局部压迫阻塞症状 继发性改变：出血、感染和内分泌失如 acidophilic adenoma 垂体前叶肿瘤导致 Gigantism/acromegaly 恶性肿瘤 浸润破坏器官的结构和功能 发生转移 局部压迫、阻塞，出血、感染，发热、疼痛 恶病质 cachexia ：机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。

27 恶性肿瘤在机体引起的继发病变 导致内分泌功能紊乱，引起异位内分泌综合症。大多为恶性肿瘤。如肺癌。 APUD(amine precursor uptake and decarbosylation) 系统的肿瘤，也可引起 异位内分泌紊乱。如类癌、神经内分泌癌、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤。 副肿瘤综合征 paraneoplastic syndrome ：由于肿瘤产物（包括异位激素产生） 或异位免疫反应或其他不明原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、 肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应临床表现，非原发肿瘤或转移灶直接 引起。

28 Paraneoplastic syndromes are important to recognize, for several reasons: They may represent the earliest manifestation of an occult neoplasm. In affected patients, they may represent significant clinical problems and may even be lethal. They may mimic metastatic disease and therefore confound treatment.

29 Paraneoplastic syndromes Endocrinopathies Hypercalcemia Neuromyopathic paraneoplastic syndromes Acanthosis nigricans Hypertrophic osteoarthropathy Several vascular and hematologic manifestations

30 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别 组织分化程度，异型性 核分裂像 生长速度 生长方式 继发改变 转移 复发 对机体影响

31 Borderline tumor 交界性肿瘤 组织形态介于良恶性肿瘤之间的肿瘤 有恶变倾向 Malignant potential 、 Malignant change 良恶性并非一成不变。 如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。

32 6 肿瘤的命名和分类 命名原则 根据其组织来源和生物学行为命名 良性肿瘤 — 组织来源 + 瘤 恶性肿瘤 --- 组织来源 + 癌（上皮来源） 组织来源 + 肉瘤（间叶来源） 结合形态特点命名 少数肿瘤的命名 肿瘤分类原则 以组织发生为依据 根据分化成熟程度 对机体影响

33 肿瘤分类 上皮组织来源的肿瘤 间叶组织来源的肿瘤 淋巴造血组织来源的肿瘤 神经组织来源的肿瘤 其他肿瘤

34 7. 常见肿瘤举例 上皮性肿瘤 良性上皮性肿瘤 乳头状瘤 papilloma 腺瘤 adenoma 囊腺瘤 cystadenoma 纤维腺瘤 fibroadenoma 多形性腺瘤 pleomorphic adenoma 息肉状腺瘤 polypous adenoma

35 乳头状瘤 papilloma 好发部位：皮肤、胃肠道、泌尿道 眼观：向表面呈外生性生长，乳头状或指状突起，并可呈菜花状或绒 毛状 镜下：每一乳头由具有血管的分支状结缔组织间质构成轴心（中心 索），表面覆盖上皮可为鳞状上皮、柱状上皮、移行上皮 外耳道、阴茎、膀胱、结肠的乳头状瘤易恶变为乳头状癌

36 腺瘤 adenoma 多见于甲状腺、卵巢、乳腺、唾液腺、肠道 眼观：位于粘膜面多呈息肉状或绒毛状；腺器官内多呈结节状，且有包膜、边界清。 常有分泌功能。 镜下：腺上皮伴不同程度的异型性，腺体大小形状不规则，排列较密集 类型： 囊腺瘤 纤维腺瘤 多形性腺瘤 息肉状腺瘤

37 囊腺瘤 cystadenoma 多见于卵巢、偶见甲状腺及胰腺 肉眼：腺体分泌物淤积，腺腔扩大融合呈囊状，可见大小不等的囊腔 镜下：浆液性乳头状囊腺瘤 serous papillary cystadenoma ，粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 浆液性乳头状囊腺瘤易恶变

38 纤维腺瘤 fibroadenoma 女性乳腺 镜下：除腺上皮细胞增生形成腺体外，同时伴大量纤维结 缔组织增生，共同构成实质

39 恶性上皮组织肿瘤 人类最常见恶性肿瘤，统称为癌 浸润性生长 质地硬，切面灰白色，干燥 形成癌巢，早期淋巴道转移 常见类型 Squamous cell carcinoma Basal cell carcinoma Transitional cell carcinoma Adenocarcinoma Undifferentiated carcinoma

40 Squamous cell carcinoma 披覆鳞状上皮如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎 通过鳞化：支气管、胆囊、肾盂 眼观：菜花状或结节状，中央可坏死脱落形成溃疡。切面向深处浸润 性生长。 镜检：细胞间桥和角化珠 keratin pearl, 低分化者无

41 Basal cell carcinoma 好发于老年人面部如眼睑、脸颊、鼻翼 起源于表皮原始上皮或基底细胞层 眼观：扁平斑块 中央坏死形成溃疡 癌巢由浓染的基底细胞样癌细胞构成 生长缓慢，很少转移 对放疗敏感，低度恶性

42 Transitional cell carcinoma 好发部位：膀胱、肾盂 乳头状，多发性 似移行上皮，多层排列，异型性明显 易复发

43 Adenocarcinoma 胃肠、甲状腺、胆囊、乳腺 腺上皮发生 类型 腺癌 adenocarcinoma ：乳头状腺癌、囊腺癌、乳头状囊腺癌 粘液癌 mucoid carcinoma ：胶样癌 colloid carcinoma 、印戒细胞癌 signet ring cell carcinoma 、粘液腺癌 mucinous adenocarcinoma 实体癌 solid carcinoma ：单纯癌 carcinoma simplex 、硬癌 scirrhous carcinoma 、髓样癌 medullary carcinoma

44 Precancerous lesions 癌前病变 具有癌变潜在可能性，长期存在可能转变为癌 粘膜白斑 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 乳腺增生性纤维性囊性变 结肠直肠息肉状腺瘤 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 慢性皮肤溃疡 肝硬化

45 Atypical hyperplasia, dysplasia 非典型性增生 增生的上皮细胞形态有一定程度异型性，但不足以诊断为 癌。轻、中、重度不典型增生。 Intraepithelial neoplasia 上皮内瘤变 1 级 = 轻度不典型增生 2 级 = 中度不典型增生 3 级 = 重度不典型增生，原位癌

46 Carcinoma in situ, CIS 原位癌 粘膜鳞状上皮层或皮肤表皮层内的重度不典型增生几乎累及或累及上 皮的全层（上皮内瘤变 3 级）

47 间叶组织肿瘤 良性间叶组织肿瘤 纤维瘤 fibroma 脂肪瘤 lipoma 脉管瘤 hemangioma/lymphangioma 平滑肌瘤 leiomyoma 骨瘤 osteoma 软骨瘤 chondroma

48 癌与肉瘤区分 组织来源 发病率 大体特点 组织学特点 网状纤维 转移

49 常见肉瘤 纤维肉瘤 fibrosarcoma 恶性纤维组织细胞瘤 malignant fibrous histiocytoma 脂肪肉瘤 liposarcoma 横纹肌肉瘤 rhabdomyosarcoma 平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma 血管肉瘤 hemangiosarcoma 骨肉瘤 osteosarcoma 软骨肉瘤 chondrosarcoma

50 神经外胚叶肿瘤 视网膜母细胞瘤 色素痣 黑色素瘤

51 视网膜母细胞瘤 retinoblastoma 来源于视网膜胚基 绝大多数发生在 3 岁以内的婴幼儿。 6 岁以上罕见 常染色体显性遗传，有家族史

52 黑色素瘤 melanoma 足底部和外阴及肛门周围，也可粘膜和内脏 常由交界痣易恶变 黑痣色素加深、体积增大、生长加快或溃破、发炎和出血是恶变的象征 无黑色素性黑色素瘤多巴反应可阳性 黑色素小体有助于诊断 预后差，易血道淋巴道转移，早期诊断及时治疗十分重要。

53 多种组织构成的肿瘤 畸胎瘤 肾胚胎瘤 癌肉瘤

54 畸胎瘤 teratoma 来源于性腺或胚胎剩件中全能细胞 两个以上胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱 囊性和实性 良性和恶性 常发生于卵巢和睾丸，中线部位

55 肾胚胎瘤 embryonic tumor of kidney 肾母细胞瘤 nephroblastoma 或 Wilms 瘤 肾内残留的胚基组织发展而来 多见于 5 岁以下儿童 肿瘤成分多样

56 癌肉瘤 carcinosarcoma 可能发生机理 上皮组织和间叶组织同时发生恶变 多能干细胞向癌和肉瘤两种方向分化 癌诱导其间质发生恶变

57 妊娠滋养层细胞瘤 滋养层异常 葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌 HCG