中央健康保險局高屏分局 1 九十四年醫院總額委員會 第六次會議 報告者：吳錦松組長 日期： 94 年 09 月 08 日.

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1 中央健康保險局高屏分局 1 九十四年醫院總額委員會 第六次會議 報告者：吳錦松組長 日期： 94 年 09 月 08 日

2 中央健康保險局高屏分局 2  第 24 次醫院總額支付委員 會議結論及內容摘要  醫院 94 年 7 月費用申報情形  檔案分析資料之運用  轄區節流運作執行追蹤 大 綱

3 中央健康保險局高屏分局 3 第 24 次醫院總額支付委員會議 結論及內容摘要

4 中央健康保險局高屏分局 4 會議結論一  物理治療所接受醫院交付處方所提供醫務服務，申報點 數與結算核付金額標準疑義？ 92 年至 94 年仍請按第 23 次委員會議「醫院交付檢驗、檢 查及物理治療等處方之醫療服務點數仍按費協會公告， 以浮動點值核付費用」之結論辦理，未來協商 95 年各部 門總額時建議費協會納入協商考量。  各分局「 94 年醫院總額專業審查措施」執行情形。 委員建議不予支付指標、用藥、特殊檢驗等宜與相關學 會討論，審慎研訂，以減少執行困擾；異常增加之檢驗 、檢查宜加強專業審查。

5 中央健康保險局高屏分局 5 近期公告不予支付指標  94.05.03 公告 ;940701 生效  眼科細隙燈顯微鏡檢查 (23401C) 執行率 30% 以上  白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 50% 以 上  婦產科門診會陰沖洗、陰道灌洗 (55009C 、 55011C) 執行 率 30% 以上  耳鼻喉科門診申報局部治療 (54019C 、 54027C 、 54037C 、 54038C) 執行率 30% 以上  94.07.27 公告 ;94.09.01 生效  初次使用 Ticlopidine 或 Clopidogrel （ Plavix ）前未使用 aspirin 比率 67%  門診上呼吸道感染抗生素處方率 30%  門診同一處方開立制酸劑重複率 7%

6 中央健康保險局高屏分局 6 會議結論二  醫院總額支付制度執行概況 1.94 年第 1 季點值結算門診、住診跨區就醫浮動點數，均以前 一季就醫分局門住診合計之浮動點值 2. 為落實「醫院總額支付制度品質確保方案」規範, 每點支付 金額變動 5% 應啟動檢討機制, 請各分局就 94 年第 2 季，與轄 區共管團體研商提出檢討原因及改善對策，並請於下次支 付委員會議報告 3. 醫院加強感染控制方案結算原則，請衛生署疾病管制局於 94 年 8 月 30 日前提供評量結果，並依據評量結果計算住院醫 療費用加成比率所得之點數，其加成點數均以浮動點數納 入結算；疾病管制局如無法如期提供評量結果或協議會議 未通過加成比率，自 94 年第 1 季一般服務預算保留 2.5 億至 第 2 季，且第 1 季之評量結果併入第 2 季結算

7 中央健康保險局高屏分局 7 會議結論三  「全民健康保險配合『感染症防治醫療網』支付原則」 是否適用第三期「感染症防治醫療網」至 94 年第 2 季止 乙案。 94 年第三期「感染症防治醫療網」之第 1 季、第 2 季防治 醫院與前一年同期比較 70% 之差額，不應由醫院總額支 應，仍請行政院衛生署疾病管制局另尋求財源支應。  有關全民健康保險醫療費用協定委員會訂定醫院總額以 8 年調整各區校正後保險對象人數分配達 100% 目標之時 程乙案。 建議比照中醫總額 5% 、 15% 、 25% 、 40% 、 55% 、 70% 、 85% 、 100% 之期程辦理。

8 中央健康保險局高屏分局 8 會議結論四  中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會建議將該會納入本 委員會委員乙案。 同意該會參加本委員會委員，並請該會推派委員乙名，由 本局聘任之。  全民健康保險高血壓、精神分裂、早期療育醫療給付改 善方案試辦計畫 ( 草案 ) 乙案。 原則同意辦理，惟計畫內容另行討論，如為合理、可接受 將於年度內醫院配合推動。

9 中央健康保險局高屏分局 9 會議結論五  94 年醫院總額結算執行架構偏遠地區醫院認定原則。 1. 一致性原則：行政院衛生署公告之山地離島地區、 91 年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告 書中，屬偏遠程度較高者 81 鄉鎮 2. 排除條件：當年當季有違規紀錄之醫院之不列入。 3. 各分局經該區共管會議決定增列之認定原則。  94-96 年醫學中心及區域醫院初級照護案件申報案件比例 管理目標乙案。 建請衛生署以政策指導者之立場，召開會議再次討論本案 之實施期程、各期合理管理目標及執行策略，作為本局 執行之依據。

10 中央健康保險局高屏分局 10 1. 一致性原則：行政院衛生署公告之山地離島地區、 91 年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報 告書中，屬偏遠程度較高者 81 鄉鎮 2. 分局認定原則 研考會認定偏遠程度低地區及聯外交通不便且須負責 該區急診等必要醫療之醫院, 但呼吸器照護費用占率 >30% 者不予列入 3. 排除條件：當年當季有違規紀錄之醫院之不列入 94 年醫院總額結算執行架構偏遠地區醫院認定原則

11 中央健康保險局高屏分局 11 93 年第 1 、 2 季門診、住診 一般服務浮動及平均每點支付金額 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 0.43830.50870.38310.46460.25960.22630.4592 平均點值 0.75500.76700.82210.76820.75120.70510.7677 浮動點值 0.41460.57240.40000.54500.29050.14220.4348 平均點值 0.73030.76310.83730.77650.74470.70980.7601 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 1.05760.93950.91911.03361.04061.03901.0106 平均點值 1.02900.96780.97081.02391.01641.02641.0071 浮動點值 1.05050.98090.87801.04101.00021.02511.0107 平均點值 1.02630.99590.96631.02751.00231.01841.0071 第二季 住診 診別 分局 第一季 第二季 門診 診別 分局 第一季

12 中央健康保險局高屏分局 12 93 年第 3 、 4 季門診、住診 一般服務浮動及平均每點支付金額 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 0.16030.26700.43020.37800.33140.05290.3207 平均點值 0.87990.82770.85780.85360.77030.75190.8436 浮動點值 0.01170.33870.34520.36910.23070.05660.2496 平均點值 0.86340.83910.83430.84950.74330.75020.8296 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 0.90250.72630.89550.85280.90300.87500.8970 平均點值 0.97100.93570.96940.96130.95620.95990.9619 浮動點值 0.94950.86340.89950.86520.95150.98710.9146 平均點值 0.97640.95600.96130.95530.97220.98680.9674 第四季 住診 診別 分局 第三季 第四季 門診 診別 分局 第三季

13 中央健康保險局高屏分局 13 94 年 7 月費用申報情形

14 中央健康保險局高屏分局 14 高屏分局 94 年 7 月各層級門診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

15 中央健康保險局高屏分局 15 高屏分局 94 年 7 月各層級住診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

16 中央健康保險局高屏分局 16 高屏分局 94 年 7 月各層級門住診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

17 中央健康保險局高屏分局 17 排名醫事機構代號醫事機構名稱 門診點數 貢獻點數 11142120001 義大醫院 5400 21302050014 高雄醫學大 2000 31102110011 小港醫院 680 41543030049 安泰醫院 200 51143040010 恆春基督教 130 排名醫事機構代號醫事機構名稱 住診點數 貢獻點數 11142120001 義大醫院 8000 21302050014 高雄醫學大 2000 30502080015 國軍高雄總 1700 41102110011 小港醫院 970 50643130018 龍泉榮民醫 820 94 年 7 月門住診點數貢獻度前五名 ( 不含洗腎 ) 單位：萬

18 中央健康保險局高屏分局 18 高屏分局 92Q4 至 94Q3 門住診成長率趨勢圖 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

19 中央健康保險局高屏分局 19 高屏分局 93Q1 至 94Q3 各層級門住診藥費占率趨勢 圖 ( 說明：含補報, 不含洗腎, 占率公式 = 藥費 / 申報點數 )

20 中央健康保險局高屏分局 20 檔案分析資料之運用

21 中央健康保險局高屏分局 21  異常項目 ( 文到 14 日內確認，逾期逕行核扣異常申報費用 ) ： 腹部超音波申報錯誤、不符非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 藥品 給付規定、非住院病人接受麻醉性 ( 成癮性 ) 止痛藥同一療程內 多次申報診察費、預防保健婦女子宮頸抺片檢查重覆申報骨 盆腔檢查、復健治療同一卡號執行未滿 6 次（同一療程內）多 次申報診察費者。  參考項目 ( 比率過高者，請再檢視醫院管理流程並加強輔導 ) ：慢性病開立短天期藥品比率、上呼吸道感染重覆就診比率  配合項目：執行復健物理治療逾 180 天之病患，於費用申報 時檢附治療計劃（註明需長期治療之理由） 檔案分析資料之運用

22 中央健康保險局高屏分局 22 轄區節流運作執行追蹤 醫院分級審查措施 減少不必要之就醫 減少不必要之用藥 減少可能的申報錯誤 IC 卡上傳資料之運用

23 中央健康保險局高屏分局 23 94Q1 及 94Q2 門住診醫院分級審查費用佔率及核減率統 計 合計 家數費用佔率核減率家數費用佔率核減率費用佔率核減率 A8179.07%0.12%9076.05%0.40%77.48%0.27% B152.41%5.18%102.27%4.10%2.34%4.63% C4118.53%6.72%3421.68%7.20%20.19%6.99% 總計 137100%1.47%134100%1.96%100%1.73% A5851.66%0.24%6360.11%0.16%55.82%0.19% B244.03%4.64%3121.25%6.38%12.51%5.36% C5444.31%10.74%4018.64%6.29%31.67%8.96% 總計 136100%1.55%134100%0.57%100%0.96% 第 一 季 第 二 季 季 別 住診 審查 類別 門診 說明：第二季住診核減率不包括呼吸器, 第二季截止 94.09.06 ，其家數核定率為 51% ，金額核定率 42%

24 中央健康保險局高屏分局 24 高屏分局 94 年 7 月各層級門診就診次數 ( 說明：含補報, 不含洗腎 )

25 中央健康保險局高屏分局 25 94 年 7 月門診平均就診次數前十名醫院統計 院所簡稱平均就醫次數 惠川醫院 2.75 榮生醫院 2.59 峰田醫院 2.51 同慶醫院 2.42 聖新醫院 2.42 健生醫院 2.37 靜和燕巢分 2.36 九如社區醫 2.30 橋頭社區醫 2.27 惠民醫院 2.24

26 中央健康保險局高屏分局 26 94 年 7 月慢性病短期給藥比率前十名統計 1-3 日 4-7 日 同慶醫院 78.62%1.26% 重安醫院 75.96%14.42% 茂隆骨科醫 70.69%18.92% 長佑醫院 70.19%26.79% 博正醫院 65.01%8.62% 廣聖醫院 57.85%22.97% 二聖醫院 51.00%25.50% 重仁骨科醫 50.61%31.96% 太順醫院 47.39%1.42% 三泰醫院 30.75%0.84% 醫院名稱 短期開藥天數佔 (09 ) 專案件 數百分比 備註：主診斷疾病碼為公告之慢性病範圍，申報 09 西醫專案案件

27 中央健康保險局高屏分局 27 94 年 7 月門診上呼吸道感染病人複診率 (2 次 ) 前十名統計 院所簡稱病人複診率 (2 次 ) 健新醫院 23.30% 聖明醫院 21.40% 柏仁醫院 20.93% 衛生署旗山 20.80% 聖光醫院 20.36% 長春醫院 19.17% 文雄醫院 18.62% 天主教聖功 17.98% 優生婦產科 ( 屏東 ) 17.42% 宏亞醫院 16.94%

28 中央健康保險局高屏分局 28 94 年 7 月門診上呼吸道感染病人複診率 (3 次 ) 前十名統計 院所簡稱病人複診率 (3 次以上 ) 健新醫院 6.25% 南門醫院 6.10% 臨海醫院 5.77% 三泰醫院 5.13% 天主教聖功 5.06% 長青醫院 4.92% 聖明醫院 4.68% 宏亞醫院 4.23% 柏仁醫院 3.88% 國軍岡山醫 3.51%

29 中央健康保險局高屏分局 29 94 年 7 月門診同一病患同一醫院 物理複雜治療病患治療天數 >180 天前十名醫院統計 醫院名稱人數百分比 惠川醫院 327.66% 縣立岡山醫 286.70% 健仁醫院 235.50% 阮綜合醫院 194.55% 協和醫院 194.55% 惠德醫院 194.55% 人愛醫院 194.55% 天主教聖功 174.07% 枋寮醫院 163.83% 溪洲醫院 153.59% 小計 20749.52% 高屏總病患人數 418100.00%

30 中央健康保險局高屏分局 30 94 年 7 月 ESWL 平均利用率前十名醫院統計 院所簡稱 ESWL 利用率 屏東醫院 1.200 國軍左營醫 1.125 義大醫院 1.051 寶建醫院 1.044 國仁醫院 1.044 建佑醫院 1.038 人愛醫院 1.034 健仁醫院 1.032 屏東基督教 1.028 高雄醫學大 1.026

31 中央健康保險局高屏分局 31 94 年 7 月區域層級以上 CT 重複執行率前五名醫院統計 層級別名稱 院所簡稱 90 日內重複率 醫學中心 高雄醫學大 11.57% 高雄榮總 11.42% 高雄長庚 9.66% 安泰醫院 10.90% 阮綜合醫院 10.74% 國軍高雄總 10.71% 國軍左營醫 9.52% 小港醫院 9.43% 區域醫院

32 中央健康保險局高屏分局 32 94 年 7 月地區醫院 CT 重複執行率前十名醫院統計

33 中央健康保險局高屏分局 33 94 年 7 月醫院 MRI 重複執行率統計

34 中央健康保險局高屏分局 34 94 年 7 月門診制酸劑重複使用率前十名醫院統計 院所簡稱重複使用率 靜和燕巢分 17.39% 高新醫院 15.24% 鴻慶醫院 14.68% 劉嘉修醫院 14.04% 全民醫院 12.03% 新高鳳醫院 ( 高市 ) 11.85% 溫有諒醫院 11.82% 李澤醫院 9.92% 臨海醫院 8.27% 正大醫院 7.79%

35 中央健康保險局高屏分局 35 94 年 7 月門診抗生素使用率前十名醫院統計 院所簡稱抗生素使用率 吉田耳鼻喉 85.32% 育生醫院 45.24% 柯醫院 40.11% 全民醫院 35.46% 優生婦產科 33.93% 仁惠婦幼醫 30.97% 小康林邊 30.38% 優生婦產科 26.45% 大東醫院 25.94% 鴻慶醫院 24.94%

36 中央健康保險局高屏分局 36 備註：篩選 同一病患，同卡號，同就醫日，執行未滿 6 次，排除卡號只使用 1 次就診一次 診察費為 0 病人 醫院名稱人數件數 每件執行復健 治療次數 占各院復健總件 數比率 高雄榮總 771662.5111.81% 惠民醫院 571373.7721.47% 茂隆骨科醫 551142.183.46% 小港醫院 43933.238.78% 阮綜合醫院 39833.955.37% 市立旗津醫 36834.0714.02% 劉光雄醫院 32713.925.61% 署屏恆春分 32654.1225.10% 枋寮醫院 2964 3.348.94% 同一病患復健同一卡號執行未滿 6 次申報統計 費用年月： 9407

37 中央健康保險局高屏分局 37 9407 IC 卡各層級同日重覆刷卡率 ( 件數 ) 層級 醫學中心 5.89% 區域醫院 5.13% 地區醫院 1.90% 合計 3.74% 重 複率

38 中央健康保險局高屏分局 38 9407 各醫院 IC 卡同日重覆刷卡率

39 中央健康保險局高屏分局 39 9407 各層級轉 ( 回 ) 診 IC 卡上傳統計

40 中央健康保險局高屏分局 40 9407 各層級轉 ( 回 ) 診 IC 卡上傳統計......

41 中央健康保險局高屏分局 41 9407 各層級轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異 申報資料來源：申報部分負擔代碼

42 中央健康保險局高屏分局 42 9407 各醫院轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異

43 中央健康保險局高屏分局 43 9407 各醫院轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異......

44 中央健康保險局高屏分局 44