中央健康保險局中區業務組與中區全體醫院聯繫會議

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1 中央健康保險局中區業務組與中區全體醫院聯繫會議
醫療費用一科 101年12月26日

2 大 綱 報告案一：中區醫院醫療費用申報概況 報告案二： 101年第1-2季醫院總額管理方案 執行成果及檢討 報告案三：102年醫院總額管理方案 報告案四：專案報告 報告案五：轉請配合事項

3 中區醫院醫療費用申報概況

4 101年第2季醫院總額點值 結算 季別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 101年 浮動 點值 0.8305 0.9202
0.8751 0.8875 0.9334 0.9166 0.8806 第1季 平均 0.9097 0.9391 0.9255 0.9549 0.9432 0.9278 0.8723 0.9495 0.8876 0.9181 0.9320 0.8673 0.8980 第2季 0.9282 0.9508 0.9314 0.9473 0.9537 0.9201 0.9382

5 101年第3季醫療費用點數申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 4016 3589 7605
區域醫院 3400 3426 6825 地區醫院 2064 1532 3596 合計 9480 8547 18026 成長率 (較去年同期) 8.93% 2.59% 5.84% 2.92% -0.53% 1.16% -0.94% 1.94% 0.27% 4.48% 1.20% 2.90%

6 101年第3季門住診藥費申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 2002 547 2549
區域醫院 1220 393 1614 地區醫院 698 145 844 合計 3920 1086 5006 當期 成長率 (較去年同期) 8.88% -0.16% 6.80% -1.24% -5.71% -2.36% -7.12% 1.54% -5.74% 2.47% -2.03% 1.46%

7 101年第3季特定項目藥費申報概況 項目 特約類別 癌症化學治療藥費 門診重症且大於6000以上處方藥費 一般藥費單價 當期 申報點數
人數(千) 27 19 3080 點數(百萬) 763 189 3356 單價 28,381 9,746 1,090 當期 成長率 (較去年同期) 人數 11.51% 7.88% 3.36% 點數 18.38% 3.59% -3.05% 6.16% -3.98% -6.20%

8 門住診化療藥品成長率各分區比較

9 101年第3季門住診診療費申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 1579 1249 2828
區域醫院 1568 1219 2787 地區醫院 835 569 1404 合計 3982 3037 7020 當期 成長率 (較去年同期) 6.18% 1.95% 4.27% 3.26% 0.53% 2.05% -0.41% 3.94% 1.31% 3.59% 1.74% 2.78%

10 MRI檢查後30天及90天內CT、MRI利用率 (依部位別) CT檢查後30天及90天內CT、MRI利用率 (依部位別)
分區 MRI檢查後30天及90天內CT、MRI利用率 (依部位別) CT檢查後30天及90天內CT、MRI利用率 (依部位別) 跨院(DA_980) 同院(DA_981) 跨院(DA_982) 同院(DA_983) 30天內 90天內 台北 3.04% 7.21% 2.36% 5.59% 6.37% 11.74% 4.94% 9.47% 北區 1.96% 4.67% 1.32% 3.31% 5.76% 9.82% 3.88% 中區 3.85% 7.24% 2.95% 5.46% 6.72% 11.70% 4.69% 8.71% 南區 2.17% 4.96% 1.56% 3.64% 4.29% 9.06% 3.07% 7.05% 高屏 2.08% 5.43% 1.34% 3.76% 5.67% 10.39% 3.01% 6.73%

11 醫院層級申報費用點數成長趨勢 診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480 住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547 門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026 (單位：百萬)

12 醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1
件數(千) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372 每件點數 1,661 1,693 1,675 1,686 1,723 1,726 1,680 1,699 1,765 每件診療 711 712 677 717 730 728 744 741 每日藥費 55.28 56.1 56.63 56.54 57.57 56.74 54.59 55.35 57.12

13 醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1
件數(千) 166 159 162 165 167 164 163 每件點數 50,418 52,563 50,746 51,711 50,650 52,165 51,081 52,274 52,164 每日點數 5,116 5,173 5,256 5,229 5,218 5,280 5,312 5,255 5,294 每件住院日 9.86 10.16 9.66 9.89 9.71 9.88 9.62 9.95 9.85

14 101年1-2季醫院總額管理方案 執行成果及檢討

15 單價指標項目 總家數 84 107 106 達成家數 58 65 60 89 達成率 69% 61% 57% 83% 79%
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均 非藥費單價 門住診每人平均 一般藥費單價 101Q2 101Q1 總家數 84 107 106 達成家數 58 65 60 89 達成率 69% 61% 57% 83% 79% 核減點數 (萬) -1470 -5490 -6980 -330 -490

16 醫院層級 101年第2季門診申報單價成長概況 (比較去年同期)
醫院層級 101年第2季門診申報單價成長概況 (比較去年同期) 分區 人數 醫療費用點數 每人 診療 點數 藥費 每日 台北 3.49% 3.71% 0.21% 2.99% -3.30% -4.57% 北區 4.19% 5.17% 0.93% 2.33% -1.52% -2.43% 中區 5.09% 1.54% 3.13% -0.67% -2.13%

17 醫院層級 101年第2季住診申報單價成長概況 (比較去年同期)
醫院層級 101年第2季住診申報單價成長概況 (比較去年同期) 分區 人數 醫療費用點數 每人 診療 點數 藥費 每日 住院日 台北 -0.80% -1.40% -0.60% 0.11% -4.57% -3.46% 0.56% -1.16% 北區 -1.71% -1.51% 0.21% 1.08% -5.78% -5.24% 0.77% -0.56% 中區 0.86% 1.95% 1.48% -1.60% -2.12% 0.55% 0.53%

18 特定項目 101Q1 101Q2 呼吸器管理 900 1300 3千萬點以下醫院 急重症 癌症化學治療藥費 2600 1200
核減點數 101Q1 101Q2 呼吸器管理 900 1300 3千萬點以下醫院 急重症 癌症化學治療藥費 2600 1200 門診重症且大於6000以上處方藥費 (單位：萬)

19 品質指標項目 達成率 家數 家數占率 101Q1 101Q2 25%以下 32 31 30% 29% 25%~49% 37 35%
50%~74% 35 27 33% 25% 75%以上 3 11 3% 10% 總計 107 106 100% 增加點數(萬) 9300 10800

20 審查結果 分級審查送審比率 家數占率 點數占率 101Q1 101Q2 核減率 整體檔案分析核減點數(萬) 0% 58 44 28.70%
28.20% 10% 17 7.00% 30% 2 7 0.60% 3.20% 50% 3 5.40% 6.40% 70% 5 0.30% 1.40% 100% 42 30 65.10% 53.80% 總計 107 106 核減率 4.18% 3.79% 整體檔案分析核減點數(萬) 38900 30800

21 102年延續 101年醫院總額管理方案

22 102年醫院總額管理模式 專審核減 檔案分析核減 各季門住診 申報資料 Y 結算 N 專業審查 (分級審查) (減量抽審) 特定項目（2）
單價指標、鼓勵指標管理結果 是否達成 預設點值 結算 特定項目（2） ：設定整體額度 特定項目（1） ：個別目標點數 整體檔案分析核減點數 (申報數占率*0.4+成長貢獻率*0.6) 申報數占率及成長貢獻率不含： 代辦業務、其他部門、專款專用、生產案件及特定項目 Y 專審核減 檔案分析核減 各季門住診 申報資料

23 執行方式_審查(1/4) 減量抽審 樣本月 隨機 樣本 核減率 回推 核定數 分級審查 核減率分母為原始樣本數 申復、爭審流程依例行作業執行

24 執行方式_審查(2/4) 分級審查成長率 當季總申報數/分級審查基準值 含送核、補報及交付處方 不含 門診代辦業務案件
急診品質提升方案獎勵點數 生產案件 提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數

25 執行方式_審查(3/4) 當季未達分級審查基準值者 前3季未經專業審查之醫院，每年至少抽審1季
樣本月之送專審比率為隨機樣本數的10%，核減結果回推至該季另外二個未審查月份 抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生 若門診或住診經專業審查結果，樣本核減率大於15%(含)，則連續抽審該醫事類別

26 執行方式_審查(4/4) 分級審查基準值 整體檔案分析核減 之排外項目 (含交付處方) 整體檔案分析核減基準值 生產案件
及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數 整體檔案分析核減 之排外項目 門診代辦業務案件 及急診品質提升方案獎勵點數 分級審查基準值 (含交付處方) 非總額、專款專用 長期使用呼吸器管理方案 急診檢傷分類1級或2級、住院重大創傷 及住院癌症手術之醫療費用點數 門診單張處方藥費小計大於6000點 且為重大傷病之藥費 門住診癌症化學治療藥費 整體檔案分析核減基準值 說明：以上各項為101年1月1日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料。 (以101年第2季申報資料試算之)

27 執行方式_特定項目(1) 102年長期使用呼吸器管理方案(1/3)
仍維持現行管理方案繼續執行 照護品質審查評量表 為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解，以助於呼吸器照護醫療品質提升， 增修評分說明及配分調整 調整參與實地評量之審查醫師人數 自102年起，將現行參與實地評量之審查醫師人數由3位，調整為2位 平時考核監控指標 合理病患來源比率操作型定義修改 分子：來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次 分母：慢性呼吸照護病房新個案人次(原指標為呼吸器新個案)

28 執行方式_特定項目(1) 102年長期使用呼吸器管理方案(2/3)
亞急性呼吸照護病房(原RCC)與ICU審查評量表 配分調整 結構面配分由24%調降為20%，呼吸治療師病床比調降3%、護理人員照護病床比調降1% 過程面配分由56%調高為60%，呼吸治療師與護理人員照護品質各調增2% 評分說明 增加相關專業人員評分內容文字說明 評分等級 呼吸治療師與護理人員具2年以上臨床經驗亦納入考量 過程面評分四等級，每等級分數調整

29 執行方式_特定項目(1) 102年長期使用呼吸器管理方案(3/3)
慢性呼吸照護病床(原RCW)與一般病房審查評量表 配分調整 結構面_呼吸治療師病床比調降1%，分數移至過程面_呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性 評分項目 過程面_醫師、呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整，更符合實地審查流程 評分說明 增列過程面指標項目之評分內容重點 評分等級 過程面評分四等級，每等級分數調整

30 執行方式_特定項目(2) 項目 設定整體額度 _整體 99年第1季申報數3千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）
急診檢傷分類1級或2級、住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數 門住診癌症化學治療藥費 門診單張處方藥費大於6000點且為重大傷病(部分負擔代號001)之藥費 (含交付處方) 設定整體額度 _整體 項目3：101年各季基準值*(1+101年季平均人數成長率) 其他各項：101年各季基準值*(1+101 年季平均點數成長率) _個別醫院 項目1：101年各季基準值+增減因素 其他各項：沿用101年各季基準值 _均攤各項整體超出點數 【(申報數i/Σ申報數i)*0.4+(成長點數i/Σ成長點數i)*0.6】

31 執行方式_單價管理 住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價（含交付處方） 單價指標 門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）
目標值設定原則：沿用101年目標值 核扣原則：超出目標值核減5成 門診每人平均非藥費單價（含交付處方） 核扣原則：超出目標值核減6成 門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方） 單價指標

32 執行方式_鼓勵指標 鼓勵指標 指標逹成每項0.05%~0.15% * 當季送核總額內核定數
以病例組合校正之住院案件出院後14日內再入院率(TW-DRGs V3.2版) 以病例組合校正之住院案件出院後3日內急診率(TW-DRGs V3.2版) 跨(同)院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率 門診糖尿病人論質計酬收案比例 醫院住院全人整合性照護計畫 長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫 精神科病人出院後30日內門診追蹤治療率 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中) 鼓勵指標

33 執行方式_ 整體檔案分析核減基準值設定原則(1/3)
101年基準值 101年單價及品質管理結果 與102年 預設點值關連

34 執行方式_ 整體檔案分析核減基準值設定原則(2/3)
增減因素 基礎 101年基準值 101年非藥費單價管理結果(負值5成) 101年藥費單價管理結果(負值5成) 101年品質指標管理結果(全數反映)

35 執行方式_ 整體檔案分析核減基準值設定原則(3/3)
代辦業務及其他部門 排除項目 專款專用 特定項目 生產案件

36 執行方式_整體檔案分析核減公式 0.4 0.6 整體檔案分析核減點數 申報點數占率 成長 貢獻率 申報點數占率=申報點數i/Σ申報點數i
成長點數=申報點數-整體檔案分析基準值 ＊申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目 ＊為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率，各季補報案件須於 次季第2個月的10日(含)前受理完成，逾期申報資料則累到次季併計 整體檔案分析核減點數=總核定數-(總額/預估點值)

37 執行方式_整體檔案分析核減回補機制 計算方式 整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於2.5%以上之醫院
超出2.5%以上的點數進行回補，回補以5成為上限 全區回補點數上限設定6千萬點

38 102年醫院總額管理預估點值設定 各季預估點值設定為0.94 如遇足以影響點值之突發狀況，得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜

39 本轄區102年醫院總額結算執行架構 偏遠地區認定原則
以行政院研究發展考核委員會91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中，認定為偏遠程度低(新社鄉、東勢鎮、竹塘鄉、溪州鄉、芳苑鄉、大城鄉、福興鄉、集集鎮、水里鄉、竹山鎮)及偏遠程度高(和平鄉、魚池鄉、仁愛鄉、國姓鄉、鹿谷鄉、中寮鄉、信義鄉)之保險對象，以戶籍檔實際參與照護比率，依醫療費用權重校正（偏遠程度低*1.2、偏遠程度高*1.6）之結果占該醫院醫療費用40%以上之醫院 102年偏遠地區醫院名單比照101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理 前開計算方式改以101年1-6月醫療費用重新計算，並依權重校正後占該醫院醫療費用40%以上之醫院為符合對象，計有10家

40 專案報告

41 安寧共照執行概況 41

42 計畫內容 自100年4月實施之「安寧共同照護」試辦方案，使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時，由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護，而原醫療團隊仍持續提供住院照護，使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護

43 計畫目標 透過安寧共同照護計畫 建立醫院安寧療護推動政策
提高醫護人員、病人及家屬對安寧療護的認知，進而增加醫護人員之照護技能，擴大安寧療護的效益 減少生命末期無效的醫療行為，避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均

44 收案對象（末期病患） 癌症 運動神經元 老年期及初老期器質性精神病態 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞，他處未歸類者 肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭，未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者

45 參與院所及醫事人員資格 醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報 醫院需成立「安寧共同照護小組」
安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各1名 視必要得增設社工、心理師、宗教師或志工等 小組成員需受過安寧療護教育訓練 基礎課程時數：80小時（含）以上 繼續教育課程時數：每年20小時

46 中區醫院101年1~9月執行情形 101年共計20家醫院參與本方案（醫學中心4家、區域醫院13家、地區醫院3家）
有18家醫院申報本計畫相關費用，合計約344萬點，申報費用已超過100年全年總計（約129萬點） 收案人數1,809人，收案人次2,036次，收案人數及人次已超過100年全年總計（721人，791人次）

47 轉請配合事項

48 宣導_ＩＣ卡作業事宜 依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常、晶片異常，而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時，仍應受理保險對象以健保身分就醫，並輔導其辦理換卡；特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業、上傳及申報醫療費用 為避免跨院所間之重複用藥或檢查，保障民眾之就醫及用藥安全，特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄

49 37029B「加馬機立體定位放射手術」 相關申報規定
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費，治療過程中無論病患使用何種方式定位(X光、CT、MRI)，其成本皆已包含於本項支付點數內，不得另行申報 病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療，是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇，應依醫師專業判斷，遵循臨床專業準則辦理

50 33070~33072B「電腦斷層造影」 相關申報規定 33070~33072B「電腦斷層造影」、33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位，若同時實施多部位之造影檢查時，費用仍以申報一次為限

51 重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所 辦理醫事檢驗(查)之作業及申報規定
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第26條第1項規定，特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗、檢查業務。即特約醫院或診所如委託檢驗(查)，應交由本保險特約醫事服務機構，不得交付非特約醫事服務機構 委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下 原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所 特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院 特約診所

52 保險對象 特定醫療資訊(關懷名單)查詢 52

53 保險對象特定醫療資訊系統 推動時程(1/3) 凡是開立Nimetazepam、 Flunitrazepam、 Zolpidem等3項安眠鎮靜藥品，請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢，並給予保險對象必要之用藥輔導 新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業-VPN首頁登入」，於101年11月1日開放上線 原有資訊平台與新增之VPN入口網站等，兩個查詢管道均可供進行查詢，可依查詢習慣自行選擇

54 保險對象特定醫療資訊系統 推動時程(2/3) 101年11月~102年2月有開立3項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹90%之醫院，將立意抽審
其他將加強審查 首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過7日以上 非精神科、神經科專科醫師開立，同院連續治療期間超過6個月以上者 高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案，列入加強審查

55 保險對象特定醫療資訊系統 推動時程(3/3) 102年3月起經輔導未改善者，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34、35條予以違約記點 開啟率未達90%之醫院 未帶IC卡病患，若開立上述等3項安眠鎮靜藥品應以3日份以內為原則

56 支付標準調整-自動補付說明 56

57 說明_I_公告 發布日期：101.09.13 健保醫字第1010051715號 令：增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」 部分診療項目
健保醫字第 號公告：增修 訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療 項目案，其中追溯自101年1月1日起生效之相關 項目至101年9月之差額費用，將由本局統一辦理 核算補付，併於101年第三季結算作業

58 說明_II_調整項目 醫令代碼 醫令名稱 原支付 點數 調高後 調高點數 差額 02006K 一般病床住院診察費(天) 310 353 43
02007A 290 333 02008B 257 300 57114C 自然生產新生兒照護費 2,000 3,000 1,000 57115C 剖腹生產新生兒照護費 3,500 4,000 500 57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128 57119B 嬰兒保溫箱 127 200 73 80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17,134 19,929 2,795 80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 20,789 3,655

59 說明_Ⅲ_補付計算方式 院所不需再進行補報差額
補付費用=當月院所申報上述9項醫令代碼調高差 額點數×醫令數× 支付成數(支付成數包括兒童加 成、手術急診加成30%及一般特材加成53%) 內含基層醫院及DRG案件 費用之補付點數非浮動點值以1點1元計算，浮動 點值先採各分區最近一季(101年第2季)浮動點值 計算，逐月門診、住院別分別核付，並納入第三 季總額結算

60 說明_Ⅳ_DRG調整 住院診斷關聯群(Tw-DRGs)之標準給付額(SPR)、相對權重（RW）、上下限臨界點等參數配合併同調整
(費用月)起採用 全國平均每人次點數：（37,345點→37,726點）增加381點 標準給付額(SPR)：(35,463點→35,793點）增加330點 上、下限臨界點：維持88.5百分位及2.5百分位 論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數 考量本局不鼓勵自行要求剖腹產，支付點數暫不調整 99Q2申報案件

61 「全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範」 重點摘要
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62 全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（1/5）
全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（1/5） 保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時，應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項 全民健保尚未收載之特材品項，保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付，未向本局申請核價之特材，健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用

63 全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（2/5）
全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（2/5） 保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形 已向健保局提出核價申請並經本局受理，尚在審核中、議價中或議價未完成之品項 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 已納入健保給付品項，但病患不符合健保給付規定者上述A、B品項之名稱、品項代碼及醫療器材許可證字號,本局將公佈於本局全球資訊網 已導入DRG項目，有上開項目自費情形者，保險醫事服務機構應依DRG支付通則規定辦理

64 全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（3/5）
全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（3/5） 各項手術、處置等所需之「一般材料費」，其費用已包含於手術、治療處置…等支付標準，不可向病人收取該等一般材料費用 個人衛生用品、美容用品、病患可攜回之保健衛生用品、及依健保法第39條規定不給付者：不需來函申請認定 一般材料：本局函復內含（已明訂內含項目如儀器、設備、檢驗試劑、手術一般材料…等，不需來函申請認定）

65 全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（4/5）
全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（4/5） 與民眾權益相關規定 資訊公開：保險醫事服務機構應依醫療法第21條規定，將自費特材品項報請直轄市、縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準，並將該品項及費用、產品特性、副作用、與健保已給付品項之療效比較，公布於院所網際網路或明顯處所

66 全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（5/5）
全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要（5/5） 與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書：保險醫事服務機構應於手術或處置前2日為原則（緊急情況除外），交付自費品項費用及產品特性、使用原因（含不符健保給付規定之原因）、應注意事項、副作用，與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬，同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書，同意書載明事項應包含該等自費品項名稱、品項代碼、醫療器材許可證字號、保險醫事服務機構特材單價、數量及自費金額等 應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存

67 健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布(1/2)
健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布(1/2) 健保給付品項：已納入健保給付，且符合給付規定者， 由健保給付，保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址： 差額給付品項：目前有6類 網址： 二代健保實施後，自付差額制度正式列入全民健康保險法第45條

68 健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布(2/2)
健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布(2/2) 健保尚未納入給付品項，經病患同意，醫院得收取該特材之全額自費 已向本局提出核價申請並經本局受理，尚在審核中、議價中或議價未完成之品項 經本局審議結果為不納入健保給付之品項 已納入健保給付品項，但病患不符合健保給付規定者 網址： 備註代碼 1：已受理、審核中品項 2：不納入給付品項 3：納入給付品項

69 DRG支付通則草案(1/2) 修支付通則二、各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外，另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付 99Q2申報案件

70 DRG支付通則草案(2/2) 新增通則十四、DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材，其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材，醫院得收取該特材之全額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數，替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料：自費特材（含不給付項目及不符適應症之個案）之品項名稱、品項代碼、單價、數量、收取自費總金額；替代之原健保給付特材品項名稱、品項代碼、支付單價、數量及支付點數 自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 99Q2申報案件

71 DRG申報問題 71

72 DRG指標項目監控 第1階段實施DRG之住院案件平均每次住院天數-依就醫分區別分
年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區 99 1~3 4.18 4.20 4.16 4.00 -4.13% 4.02 4.47 4.41 100 4.17 4.22 4.15 3.96 -1.07% 4.44 4.35 101 4.13 4.19 4.11 3.90 -1.59% 4.38 4.27 1 4.12 3.93 -1.26% 3.98 4.36 2 4.21 4.10 3.91 -1.97% 4.05 4.33 3 3.86 -1.53% 4.04 4.28 第1階段實施DRG之住院案件住院前1週內平均門診檢驗檢查點數-依就醫分區別分 年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區 99 1~3 840 958 714 1,011 12.62% 685 594 1,044 100 662 846 477 704 -30.42% 450 580 807 101 602 699 464 712 1.24% 412 563 627 1 622 728 473 746 -0.12% 397 587 585 2 607 703 459 2.95% 419 638 3 667 680 0.78% 522 655

73 DRG申報問題小結 101年第1~3季DRG平均住院天數負成長(3.90天)，居全局 最低(全局平均4.13天)
101年第一季Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現，於門 急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入DRG費用申報 重申特約醫療院所不得將屬Tw-DRGs當次住院範圍之相關 費用移轉至門診或急診申報，違反本項規定者整筆DRG醫 療費用不予支付

74 全民健康保險醫療辦法修正重點 (101年11月6日修正)
全民健康保險醫療辦法修正重點 (101年11月6日修正) 74

75 全民健康保險醫療辦法實施日期 實施日期：自102年1月1日起
另為增加慢性病患就醫、領藥便利性及提升住院醫療服務，保障民眾醫療權益，特別明定將該辦法第6條、第7條、第10條及第24條自發布日(11月6日)起實施

76 自發布日(101年11月6日起)實施重點(1/4) 院所應將門診處方，交由病人自行選擇於就醫之 院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑、處置； 如為檢驗(查)項目，亦可以轉檢或代檢方式，交 由其他特約醫事服務機構提供檢驗(查)服務(§6)

77 自發布日(101年11月6日起)實施重點(2/4) 長期服藥無法親自就醫的慢性病人，有下列特殊情況之一者，得委請他人向醫師陳述病情，開給相同方劑 (§7) 行動不便：經醫師認定或經受託人提供切結文 件 已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之 船舶上服務，經受託人提供切結文件 其他經保險人認定之特殊情形 由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章，所切結之文件應留存於病歷、藥歷檔備查，有證明文件者免切結

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79 自發布日(101年11月6日起)實施重點(3/4) 持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人，如有下列情況， 得於領藥時提供切結文件，即可一次領取全部用藥量 (由2個月修正為90日) (§24) 預定出國超過2個月、返回離島地區，或為遠洋漁船、國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人 保險對象如提供出國機票、漁船進出港申請書或漁會 報備函等相關證明文件，得依修正前之規定辦理，毋 須提供切結 慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前7日起放寬 為10日起，即可開始領取第2次或第3次用藥(§24)

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81 慢性病連續處方箋申報規定 特約醫院、診所提供慢性病連續處方箋，一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務，比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式，以乙次批價作業、併報方式，一次申報3個月藥量及三次藥事服務費 惟如一次僅調劑1個月或2個月之用藥量者，仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報

82 自發布日(101年11月6日起)實施重點(4/4) 透析病患於住院期間，經診治醫師認定確須立即 接受透析，但該醫院無法提供該透析之服務時， 得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析 後再返回醫院(§10) 放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢 驗(查)，除可免除住院病患轉院之困擾，減少重 複檢查外，亦能促使醫院提供全人照護，提升住 院醫療服務品質(§10)

83 自102年1月1日實施重點(1/2) 未滿14歲之保險對象至特約醫院、診所得持戶口名簿、 戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (§3) 民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由7日延長為10日(§4) 處方用藥每次以不超過3日份修正為7日份(§22)；另刪 除外用藥一次得給予5日份用量、偏遠地區，得視病情 需要，給予最高7日份用量之規定 慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴 慢性病連續處方箋有效期間由3個月(總調劑日份至多92 日)修正為依各處方箋給藥日數計，至多90日(§23)

84 自102年1月1日實施重點(2/2) 同一療程(§8) 期間：由自首次治療日起至次月底前，修正為一定 期間，同一療程最後治療日為例假日者，順延之 新增項目：居家照護、肺復原治療 刪減項目：癌症放射線治療、化學治療 (有看診事實及需要才申報診察費，治療期間得以 同療程申報) 將簡單傷口連續2日內之換藥修正為簡單傷口換藥 以6次為一療程 3日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一 針劑之注射

85 完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業(1/2)
實施依據 行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合 服務效能躍升101年續階方案」 實施對象 辦理戶籍出生登記之新生嬰兒 實施目的 為跨機關單一窗口作業，落實主動便民服務措 施、簡化新生兒投保、健保卡之申請流程及出 生通報、登記資料達資源共享之目的 保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常、晶片異常，而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時，仍應受理保險對象以健保身分就醫，並輔導其辦理換卡；特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業、上傳及申報醫療費用 為避免跨院所間之重複用藥或檢查，保障民眾之就醫及用藥安全，特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄

86 完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業(2/2)
執行單位 內政部戶政司、行政院衛生署國民健康局直轄市 及各縣市衛生局、行政院衛生署中央健康保險局 承辦單位 各婦產科醫療院所 婦產科醫療院所之辦理事項 請徵詢新生嬰兒父母，並在出生通報系統中「新 生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片 健保 IC 卡」等2個欄位勾選登錄

87 出生通報系統 新增健保加保欄位操作畫面(1/2)
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時，出現「同意製作無照片健保I C卡」選項

88 出生通報系統 新增健保加保欄位操作畫面(2/2)
經上傳通報後，不提供健保加保相關欄位修改異動

89 醫療費用申報期限規定 自102年1月1日起，保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內，向保險人申報。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內，向保險人申報。(§ 62) 即102年1月(費用年月)提供之醫療服務，應於102年7月20日(含)前向本局申報。至101年12月(含) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用2年申報期限規定。

90 減輕就醫負擔對象 門診及住院部分負擔同現制，但居家照護部分負擔從10%調降為5%。
重大傷病、分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔；另新增於醫療資源缺乏地區就醫，得減免部分負擔。

91 醫療資源缺乏地區就醫部分負擔減免規定 實施日期：自102年1月1日起
保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療 院所接受門診、急診或居家照護服務，其應自行 負擔之費用，得予減免20% 中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域 臺中市外埔區、彰化縣之大村鄉、田尾鄉、芳 苑鄉、芬園鄉、埔鹽鄉、溪州鄉、福興鄉、線 西鄉等共計9個區域

92 敬請指教