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房颤的抗血栓栓塞 北京协和医院 吴 宁
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房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%
致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变
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AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2 AF卒中率--心脏情况相关 “孤立”AF(<60，无心脏病)
美国 MN: 30年随访，15-年累积率 1.3% 美国 Framingham：年龄校正，11年随访， 高血压，心脏扩大 28.2% 正常对照 6.8% SPAF试验 复发AF 永久AF 首次发生 %年 3.3%年 既往史卒中 % (即使用阿斯匹林) 老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因 HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 %/年
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NVAF中防治血栓栓塞(卒中) 试验及处理
一级预防 阿斯匹林 2 华法令 5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年
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(2) 危险因素 1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4
危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 (来自5个一级预防试验中治疗对照组)
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(2) 危险因素 2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高
2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律
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脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 低危：< 65岁，无以上情况
危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP>160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 岁 4. 甲亢 低危：< 65岁，无以上情况 (2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±)
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华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较 华法调整剂量与安慰剂比较 阿斯匹林与安慰剂比较 华法令与阿斯匹林比较 100% -50% 50% -100%
AFASAKI (1) SPAF (3) BAATAF(9) CAFA (14) SPINAF (13) EAFT (16) All Trials (n=6) 100% -50% 50% -100% Warfarin Better Warfarin Worse Relative Risk Reduction (95% CI) 阿斯匹林与安慰剂比较 SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16) 华法令与阿斯匹林比较 Warfarin Comparedwith Aspirin AFASAK I (1) AFASAK II (2) EAFT(9) PATAF (15) SPAF II (4) All Trials (n=5) 华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较
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NVAF预防抗血栓 一级临床试验 (n=6500+，65-80岁) 药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%)
华法令 1.4 (80%) 对照 ＜0.001 40+% 阿斯匹林 对照 = 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。
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AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血 缺血卒中 颅内出血 国际标准化比值 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 20
15 10 5 1 Odds ratio International Normalized Ratio
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严重出血因素 (颅内, 需输血) >75岁 中出血率 (SPAF-II) INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高
严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% >75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄
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抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 (INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)
= > 3.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人 % INR
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AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层
<60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 <60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR ) + 阿斯匹林 mg/d(IIb)(酌情) 75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR ) LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR ,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓
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AF 抗凝治疗具体问题 需要停药： 慢性房扑 无人工瓣：1 周 高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少) 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中 慢性房扑 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同
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无危险因素为何可以接受 阿斯匹林 325mg/d SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素，
之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA) 卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI %) 颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年 高血压史 (46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4% 0.5%
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非调整华法令?? SPAF-III: (1044例+ 1危险因素) 华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p
(年率) (INR2-3) (低剂量 mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 74<0.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9% 有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林： 不足以防止血栓栓塞，摒弃不用 Lancet 1996; 348: 633
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TEE指导下早期复律与常规抗凝 比较(前期试验)
[ACUTE] Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography AF >2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝 TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 ~ LAA内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在 TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性 正规抗凝 住院日期 ±0.4月 ±0.9月 p<0.01 1月仍SR % 好处-- 早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间
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AF复律--抗血栓处理建议 栓塞率： 抗凝处理 AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8%
心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天， 顿抑恢复，高凝月 栓塞率： AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8% 48 h %， 0-1.6% 抗凝处理 AF 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-- 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周
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抗血栓栓塞---现存问题 90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限 老年AF
无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短 不利处： 新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林) 可能导致 TCM 治疗： 心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%→27%; 53% → 24% 新，静脉/口服，合并药物
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