病 毒 性 肝 炎 首都医科大学 附属北京佑安医院 王曙照.

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1 病 毒 性 肝 炎 首都医科大学 附属北京佑安医院 王曙照

2 病毒性肝炎现状 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万
每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 北京市人口7％为慢性HBV感染

3 讲课顺序安排： 第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现
第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第八部分 预 防

4 第一部分 肝炎总论及病因分类 ？ ？ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离

5 肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样：
病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等

6 它们均非嗜肝病毒 病毒性肝炎的分类 能引起肝功能损害的病毒有很多： 所致肝损害为继发性 黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV）
巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV)

7 ？ 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 目前已知的嗜肝病毒有五种（法定传染病）： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、
HDV（丁）和HEV（戊）。 ？ 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV）

8 第二部分 各型病毒性肝炎的特征

9 一、甲型病毒性肝炎 （一）病原学 ● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态
甲 肝 一、甲型病毒性肝炎 （一）病原学 ● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态 病毒直径27-32 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒 易感动物及培养： 狨猴和黑猩猩；可在多种细胞中生长繁殖。

10 ●抵抗力： ●病毒分型和抗原抗体系统： HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 ℃5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。
甲 肝 ●抵抗力： HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 ℃5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。 HAV 传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象 ●病毒分型和抗原抗体系统： HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志

11 （二）流行病学 ●传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强
甲 肝 （二）流行病学 ●传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后4周，基本无传染性

12 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
甲 肝 ●传播途径： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起

13 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性
●易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿

14 甲 肝 （五）预 后 ●甲肝预后良好 ●无慢性化倾向 ●发生肝衰竭者罕见 ●终身免疫

15 二、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV为单股线状正链 RNA病毒,无包膜,32-34nm.
戊 肝 二、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV为单股线状正链 RNA病毒,无包膜,32-34nm. 现暂归类于萼状病毒科。 ● 其流行病学特征、发病机理与甲肝类似 ● 抗-HEV： 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值 抗HEV-IgG：可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查

16 三、乙型病毒性肝炎 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）
乙 肝 三、乙型病毒性肝炎 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）

17 HBV感染的严重性 世界上 20亿人 感染过 HBV 约 4亿 慢性HBV感染者 75% 为亚洲人 25-33%患肝硬化或肝癌
人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人

18 HBV历史 1965年Blumberg—澳大利亚抗原 1970年Dane---Dane颗粒(HBV颗粒）
1973年Kaplan---DNA聚合酶 年Summers---阐明病毒的分子结构 发展了嗜肝DNA病毒科 脱氧核糖核酸

19 1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

20 乙 肝 病 毒

21 乙型肝炎病毒（电镜） DANE氏颗粒直径42NM 核心直径27NM

22 乙肝病毒模式图 显示DANE氏颗粒 管型颗粒 小球形颗粒

23 后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。
● Dane颗粒:42nm,完整的HBV颗粒 ●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm 后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 “空心汤团”

24 ●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期） 平均70天。
乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期） 平均70天。 ●持续时间： 急性自限性肝炎：6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性

25 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 ●HBsAg 的亚型 adr 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw HBsAg
乙 肝 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg HBV 整合 S 基因 肝细胞 DNA “空心汤团” 持续表达 adr ●HBsAg 的亚型 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw

26 ●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （窗口期）
乙 肝 （2）抗-HBs ●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （窗口期） ●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着HBV感染进入恢复期 ●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。

27 HBsAg: 高滴度－高复制水平(病毒感染间接证据）。 低滴度－感染恢复期或病变高度活动,病毒 和抗原已被部分清除。 病毒变异－HBsAg抗原性改变。 抗HBs:感染趋向恢复。为保护性抗体。

28 （3） HBeAg 病毒复制：常与DNA一致,HBeAg＋慢 乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不复制。
生物学意义：靶抗原之一, HBe /cAg 与HLA－I协同，诱导宿主免疫应答。 免疫调节：阻断CTL对HBc相关表位的 免疫活性。引起新生儿免疫耐受。成人 期，HB将免疫攻击由感染的肝细胞转移 开,高感染低应答状态。

29 （4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低
乙 肝 （4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差

30 （5）HBcAg （6）抗-HBc ●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。
乙 肝 ●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。 一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc 持续时间：6～18个月 窗口期。 （6）抗-HBc 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 可终身阳性

31 抗HBc 产生早、持久、有较高的血清水平。 IgM抗体－初次应答.是感染后较早出现抗体, 高滴度或进行性增高－诊断急性乙肝金标准,或
可鉴别急、慢性HBV感染 IgG抗体－继发应答,为特异性反应,表示目前或 过去已暴露于HBV.高滴度－现行感染,常与HBsAg 并存；低滴度抗HBc－过去感染,常与抗HBs并存

32 抗HBc有IgM IgG IgA型 HBe抗体IgG一种 HBe抗体是特异抗体 抗HBc特异或非特异 抗HBe 与抗HBc异同

33 （6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志
乙 肝 （6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、PCR法 （7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

34 ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe
乙 肝 ●介绍三个概念 ① “两对半” 乙肝五项 HBVm ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ 大三阳，小三阳 常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体 转换率 HBV DNA 阴转率

35 表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。
e血清转换是HBV感染的转换点. 表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。 HBeAg－/抗HBe－慢乙肝的感染状态: 可为病毒清除但无抗HBe应答;或病毒一时减少,e抗原可再现;前C 变异不合成HBeAg.

36 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠
乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型

37 乙型肝炎病毒的抗原抗体系统 乙肝五项 1.HBsAg---表面抗原 2.HBsAb---表面抗体 3.HBeAg---e抗原
4.HBeAb---e抗体 5.HBcAb---核心抗体 俗称两对半或 乙肝五项 澳抗 大、小三阳是按数字顺序而定

38 D,y及r,w—两对抗原决定族为亚型特异性，仅诱导本亚型的保护性免疫 a--抗原决定族为群特异性，诱导所有亚型的保护性免疫
急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg--表面抗原 HBV感染标志， 有抗原性，而无传染性 出现时间：最早1-2周， 最迟11-12周 持续时间： 1~6周，最 长20周 存在部位：各种体液和分泌物中如血液、 唾液、尿液等等 血清亚型： 共10个亚型 adr， adw，ayr, ayw D,y及r,w—两对抗原决定族为亚型特异性，仅诱导本亚型的保护性免疫 a--抗原决定族为群特异性，诱导所有亚型的保护性免疫

39 HBsAb---表面抗体 保护性抗体 出现时间：HBsAg阴转后，疾病的恢复期出现。 持续时间：10年
急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAb---表面抗体 保护性抗体 出现时间：HBsAg阴转后，疾病的恢复期出现。 持续时间：10年 意义： 对同亚型的HBV再感染有免疫力

40 抗PreS2：急性期（+），有清除HBV作用 抗原 紧接着HBsAg出现于血液中
乙型肝炎病毒抗原抗体系统 PreS1 PreS2 抗PreS1：潜伏期（+） 抗PreS2：急性期（+），有清除HBV作用 抗原 紧接着HBsAg出现于血液中

41 临床意义：1.与DNAP和HBVDNA密切相关， 是HBV复制和传染性的标志 2.若出现前C 基因变异，病毒继复 制，但 不能产生HBeAg
急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBeAg---e抗原 是一种可溶性蛋白，一般见于 HBsAg阳性血清 出现时间：稍后于HBsAg,消失较早 临床意义：1.与DNAP和HBVDNA密切相关， 是HBV复制和传染性的标志 2.若出现前C 基因变异，病毒继复 制，但 不能产生HBeAg

42 出现时间：HBeAg阴转，与抗 HBs同时出现 持续1-2年 临床意义： 1、病毒复制减少、传染性降低 2、长期存在，提示HBVDNA已与
乙型肝炎病毒抗原抗体系统 急性 HBeAb—e抗体 出现时间：HBeAg阴转，与抗 HBs同时出现 持续1-2年 临床意义： 1、病毒复制减少、传染性降低 2、长期存在，提示HBVDNA已与 宿主DNA整合

43 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBV复制标记 HBcAg—核心抗原 存在部位：受感染的肝细胞核内 血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出
急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBV复制标记 HBcAg—核心抗原 存在部位：受感染的肝细胞核内 血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出 条件所限，临床不做此检查

44 临床意义：低水平HBV感染时，血清中可单
乙型肝炎病毒抗原抗体系统 急性 HBcAb—核心抗体 出现时间： HBsAg出现后3-5周 临床意义：低水平HBV感染时，血清中可单 独出现 抗HBc-IgM： 1、乙型肝炎急性期 2、慢性肝炎急性发作期 抗HBc-IgG： 1、低滴度--既往感染的标志， 2、高滴度--HBV活动复制 Window phase HBsAg（-），抗HBs未出现 仅抗HBc（+）或伴抗HBe（+）

45 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 10 1 2 3 4 5 6 月 1 5 年 病期 慢性 HBsAg 滴度 HBeAg 抗-HBc 抗-HBe +
1 2 3 4 5 6 月 1 5 年 病期 + HBsAg HBeAg HBeAb HBcAb + + + + + 30

46 HBV DNA 病毒感染最直接、特异、灵敏的指标 游离型HBVDNA:与HBeAg几乎同时出现于血液中

47 DNA聚合酶（DNAP) HBxAg 具有逆转录酶活性，直接反应病毒复制能力的指标 病毒复制的标志 此两项不作临床常规检查
具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 此两项不作临床常规检查

48 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 0 1 2 3 4 5 6 12 24 + 滴度 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb
急性 HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgG -IgM 窗口期 病期 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb + + + + + 潜伏期、急性期 恢复期 恢复后期 窗口期

49 滴度 HBsAg 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

50 滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

51 滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb HBeAg 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

52 滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb HBeAg 抗HBe 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

53 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 滴度 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgG 窗口期 时间(月） o 1 2 3 4
-IgM 窗口期 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

54 慢性HBV感染血清学变化 HBeAg ＋ ＋ － － － 抗HBe － －＋ ＋ ＋ HBV DNA ＋ ＋ ＋，变异 －
免疫状态 耐受 活动 活动 静止 传染性 高 中 中 低

55 1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
乙 肝 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 2. 传播途径： 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物 性传播：不少见。 水平传播 密切接触：有可能 饮食传播：可能性小。

56 垂直传播 医源性传播 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触
乙 肝 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式

57 3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女
乙 肝 3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女 （3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 （4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。

58 ●中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带
乙 肝 4. HBV感染的地理分布 ●高流行区:我国、东南亚,HBsAg携带率8－20％ ●中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带 率2－7％ ●低流行区:西欧,澳大利亚，HBsAg携带率 ％

59 乙 肝 （三）发病机理 1. HBV进入肝细胞的过程： HBV PHSA 肝细胞 PHSA受体,IL-6?

60 以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性
前基RNA 乙 肝 2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程 cccDNA HBV DNA 3. HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性 三类淋巴细胞参与 NK细胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 抗-LSP 抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC） 自身免疫 抗-LKM

61 乙 肝 病 毒 复 制 周 期

62 细胞中HBV感染的过程

63 （四）临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈
乙 肝 （四）临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌

64 （五）预 后 ●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性
乙 肝 ●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 （五）预 后 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 >10% 10%

65 四、丁型病毒性肝炎 （一）病原学 1. HDV形态： HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒
丁 肝 四、丁型病毒性肝炎 （一）病原学 HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒 才能复制及 引起肝损伤。 1. HDV形态： 直径：35～37 nm 表面包裹HBsAg 核心为HDV RNA和 HDAg

66 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志
丁 肝 2. HDAg和抗-HDV HDAg是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志 慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存 HDV RNA PCR法检测 感染的证据

67 （二）流行病学 1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。
丁 肝 （二）流行病学 1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。 3. 易感人群 co-infection 未受HBV感染的人群 super-infection 已受HBV感染的人群

68 （三）发病机理 （四）临床表现及预后 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导 易加重病情 HBV感染者混合或 易慢性化
丁 肝 （三）发病机理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导 （四）临床表现及预后 易加重病情 HBV感染者混合或 重叠感染HDV后 易慢性化 易演变为肝硬化 易发展为肝癌

69 五、丙型病毒性肝炎 （一）病原学 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒
丙 肝 五、丙型病毒性肝炎 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 （一）病原学 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。 HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属

70 1. HCV形态特征 病毒直径36～62 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似 2. HCV基因组结构 HCV RNA全长约10 kb C区
丙 肝 1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。 病毒直径36～62 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似 2. HCV基因组结构 HCV RNA全长约10 kb C区 核心蛋白“C” 含三个编码区 （高度保守） E区 （易变） 外膜蛋白“E” NS区 非结构蛋白“NS”

71 3. 抗-HCV ●HCV基因型：>10个 我国主要为II、III型 目前尚无法检测HCV的抗原成份。
丙 肝 ●HCV基因型：>10个 我国主要为II、III型 3. 抗-HCV 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志

72 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 2. 传播途径： 主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等
丙 肝 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 2. 传播途径： 主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等 其他：性传播、垂直传播 3. 易感人群： 人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高

73 特 点 （三）发病机理 （四）临床特点 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主 潜伏期：2～26周，平均8周
丙 肝 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主 （四）临床特点 潜伏期：2～26周，平均8周 ① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 特 点 ② 急性丙肝较少见 ③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。

74 （五）预 后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5% 30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化
丙 肝 （五）预 后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5% 30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化 HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝

75 五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA
传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG

76 第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现

77 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 慢性肝炎 重度
急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

78 诊断格式举例： 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）
病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定

79

80

81 第四部分 实验室检查

82 ★ 三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义 （一）甲 肝 （二）乙 肝 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展
（一）甲 肝 ●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查 （二）乙 肝 1. “两对半”的意义判定 有无传染性？ ●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。

83 2. HBV DNA ●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，
但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 2. HBV DNA （＋）——是病毒感染的直接证据 （—）——提示病毒复制水平低或已清除

84 “两对半”分析举例 大三阳 小三阳 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

85 “两对半”分析举例 急性肝炎早期，传染性强 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 急性肝炎早期，传染性强

86 “两对半”分析举例 急性或慢性现症感染，传染性强。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

87 “两对半”分析举例 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

88 “两对半”分析举例 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

89 “两对半”分析举例 HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

90 “两对半”分析举例 ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

91 “两对半”分析举例 ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

92 （三）丙 肝 （四）丁 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化
（三）丙 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 ●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据 （四）丁 肝 ●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 ●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。

93 （五）戊 肝 四、病理学检查 五、其他检查：B超、CT、MRI等 ●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。
（五）戊 肝 ●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 ●抗HEV-IgG：可用作诊断及流行病学调查。 四、病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 五、其他检查：B超、CT、MRI等

94 第五部分 诊断与鉴别诊断

95 第六部分 病毒性肝炎的治疗

96 慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

97 第七部分 病毒性肝炎的预防

98 一、管理传染源 二、切断传播途径 三、保护易感人群 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液/体液隔离
重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床

99 2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定

100 THE END