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臺灣毒蛇咬傷 Lec 14
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台灣毒蛇簡介 大多分佈於四至十月,尤以七至九月三個月最為集中.
在約有超過40種以上的蛇類,其中15種有毒,而又以六大毒蛇在臨床上佔有重要之地位 出血性蛇毒:龜殼花、赤尾青竹絲、百步蛇 神經性蛇毒:雨傘節、眼鏡蛇 混合性:鎖鏈蛇 血性蛇毒多於神經性蛇毒 以青竹絲咬傷佔第一位.
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暴露途徑 因意外引起 上肢>下肢居多(上,下肢>96%) 上肢則大多分佈在手指/手掌 下肢則以足背居多
儘速除去手上束縛物。例如戒指、手鐲等。
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臨床中毒症狀 出血性 神經性 混合性
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出血性蛇毒 龜殼花/赤尾青竹絲 毒素: phsopholipase A2(龜殼花)、
fibrinogenase(龜殼花)、抗凝血醣蛋白、促凝血醣蛋白(百步蛇、青竹絲)等 局部會瘀血、腫脹 少數有水泡或血泡 少見全身性出血症狀或徵候
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百步蛇
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百步蛇
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出血性蛇毒 百步蛇 出血症狀十分明顯 咬傷處局部迅速瘀血、腫脹、起水/血泡 全身性出血傾向，PT,APTT延長，Platelet明顯減少
產生全身擴散性的血管內凝血病變(DIC)
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眼鏡蛇
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雨傘節
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神經性蛇毒 眼鏡蛇/雨傘節 二者均有神經症狀 眼鏡蛇‐‐局部會有劇痛、腫脹、局部組織變黑、壞死，及橫紋肌溶解。
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雨傘節 毒素為α‐、β‐bungaotoxin 作用於神經肌肉接合處，阻斷神經傳導，使橫紋肌無法收縮。 傷口不痛但具麻痺感
病程之進展為全身肌肉麻痺症狀、即複視、視力模糊、眼瞼下垂、說話不清楚、流涎、嚴重時像深度昏迷樣，對刺激沒反應,呼吸淺而快發生致命的呼吸衰竭。
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眼鏡蛇
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眼鏡蛇 毒蛋白(cobratoxin ):作用於運動神經支配的橫紋肌，使其痙攣而麻痺。但台灣眼鏡蛇咬傷的神經症狀不常見，且較輕微。
噁心、嘔吐 細胞毒素(cytotoxin):局部會有劇痛、腫脹、局部組織變黑、壞死，及橫紋肌溶解。
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混合性蛇毒 鎖鏈蛇 毒素甚為複雜，包括凝血、溶血毒、神經毒、心臟毒(海蛇)、肌肉毒(海蛇)等，因此可造成神經毒性與出血症狀
局部為瘀血、腫脹，少數有水泡、血泡，程度類似龜殼花。 但有嚴重的全身性的出血症狀如全身擴散性血管內凝血病變(DlC)，器官出血、皮下多處瘀血及紫斑 急性腎衰竭 溶血、橫紋肌溶解、肺水腫
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中毒判定 應確定有咬傷病史(毒蛇種類、咬傷部位、咬傷時間、咬傷地點)。可由毒蛇掛圖或標本初步鑑定毒蛇種類。須注意鎖鏈蛇花紋易與龜殼花花紋混淆，所以常被誤認為龜殼花。 但若未看到或看不清楚，則必須從牙痕型態、咬傷症狀及實驗室檢查作判斷。其中咬傷症狀包括牙痕、腫脹程度、有無瘀血、水泡或血泡;全身性症狀可提供相當之診斷價值. 實驗室檢查可洽洪東榮醫師. 蛇有其地域性分佈的特性,如眼鏡蛇咬傷在台灣中部最為常見,而百步蛇, 鎖鏈蛇則局限於屏東,台東地區
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傷口牙痕辨別 被毒蛇咬傷有兩個明顯的毒牙痕。 出血毒毒蛇的毒牙痕在小牙痕前端，且較大較深，神經毒毒蛇之毒牙痕在小牙痕之兩側，且較小較淺
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眼鏡蛇
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臨床檢查 CBC PT /aPTT BUN/Cr CPK/myoglobin DIC profile
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)部份凝血活脢時間 磷酸肌酸激酶（CPK），主要存在于骨骼肌和心肌，在腦組織中也存在，是參與體內的能量代謝的一種酶 DIC 指的是disseminate intravascular coagulation ，意思就是瀰漫性的血管內凝集異常
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鑑別診斷 蛇咬傷本身引起的症狀具多樣性 因引起凝血機能障礙的疾病 引起病人完全昏迷者
臨床醫師在未知蛇咬的病史之下不容易想到毒蛇咬傷的可能性而不易將之診斷出來
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治療 基本救命術(BLS) 高級心臟救命數(ACLS) 其他支持性治療包紮. 消毒傷口 給予破傷風(Toxoid)。
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解毒劑及重要治療 單價的抗百步蛇蛇毒血清。 多價的抗出血性（對抗龜殼花、赤尾鮐）、抗神經性（對抗飯匙倩、雨傘節）蛇毒血清。
另有一種多價( 6 價）血清未上市，內含抗鎖蛇及其他五種常見毒蛇的抗蛇毒血清 預防醫學研究所生物製劑製造組，電話：(02)785‐0513 或785‐7559
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解毒劑及重要治療 即蛇毒血清, 可加於生理食鹽水點滴液中稀釋,以靜脈注射30‐60分鐘給藥。十歲以下小孩的劑量則以成人劑量依體重加倍使用(即每公斤體重40抗毒單位)。 眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶 鎖鏈蛇2‐4瓶
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解毒劑及重要治療 中毒症狀若持續惡化，應再確定蛇種是否正確，如確定無誤時，可增加血清劑量
在毒蛇咬傷的治療上, 一般而言, 血清越早給予越有效果 若診斷延遲，經過4－5日或甚至更久仍有明顯效果。 抗蛇毒血清的使用可有效降低死亡率 不同的蛇咬傷仍有不同的重點如在面對雨傘節的咬傷上,有效維持病人的呼吸功能是其治療成功與否的重要因素
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解毒劑及重要治療 在不確定何種蛇咬傷之時,血清的運用應依病人之狀況決定是否使用抗蛇毒血清，若觀察6－24小時並末產生症狀，且實驗室檢查正常者，可以不需使用抗蛇毒血清。
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血清的使用 先進行皮膚過敏試驗：以生理食鹽水溶液100倍稀釋之抗蛇毒血清，取0.1毫升(含1抗毒單位)注射於前臂皮內，於3分鐘內局部產生輪狀紅腫，周圍起紅暈者為陽性反應；否則為陰性反應。 如病人之皮膚試驗為陽性反應，且確實需要抗蛇毒血清之治療，可以先行注射抗組織胺藥物及類固醇，並減慢速度30分鐘至2小時(起先5－10分鐘緩慢給予，若無過敏反應再以較快速度滴注完畢)，同時準備急救藥物及1：1000之epinephrine，以供過敏性休克時立即處置。 如注射後症狀改善程度仍不理想者，可再追加劑量。
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解毒劑及重要治療 須注意如龜殼花、赤尾青竹絲咬傷引起的肢體腫脹, 應在傷口附近作標記，測量傷口進展情形，每l‐2小時紀錄腫脹情形，可作為追加血清或傷口發炎的指標 抗毒血清給予後應抬高腫脹肢體，以促進血液循環，減少腫脹。
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到院前處置 移除肢體上可能束縛物，包括戒指、手環、手錶等;以避免肢體腫脹後，因束縛物不易移除，造成腫脹過度，使肢體的傷害更加嚴重。
勿使用橡皮止血帶或使用冰敷否則反易造成局部循環變差，使肢體腫脹更厲害，組織壞死 不要切開局部傷口及避免以口吸毒液。 患肢保持低於心臟的高度，儘快以彈性繃帶或具彈性之寬衣料等，給予壓迫性包紮，或以夾板或護木固定患肢使其不能亂動。
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個案情境 二十六歲男性，呼吸16次/min，體溫37 ℃，理學檢查除右手食指齒痕外餘無異常發現。 如何處理這位病人?
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應先觀察其症狀,病人是否有三類毒蛇咬傷之症狀‐‐‐‐肢體腫脹,出血跡象,神經學症狀
若無明顯症狀則給予破傷風,傷口處理,觀察6‐8小時無明顯症狀則可出院.
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個案情境 五十二歲女性，被毒蛇咬傷,意識昏迷，血壓80/30 mmHg，心跳102次/min，呼吸10次/min，體溫37 ℃。理學檢查右手多個明顯血泡及水泡及瘀青。
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請問您第一步要做什麼? 依ACLS給予必要之急救術 此病患為何種毒蛇咬傷？如何判定？
依症狀看應為出血性毒蛇或鎖鏈蛇咬傷,可以抽PT,aPTT,血小板及腎功能加以判定。
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如何使用血清？ 血清使用的劑量依咬傷的嚴重度，病人體軀的大小及咬傷後的時間長短給予不同的劑量。根據實驗室的蛇毒中和試驗，建議劑量如下：
眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶 鎖鏈蛇2‐4瓶
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