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上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科 胡占良
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上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。
外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
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上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
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上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症
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胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。
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胃潰疡X线
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门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
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门静脉高压症X线
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出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
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出血性胃炎内窥镜
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胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。
最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
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肝脓肿CT
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胃癌 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见；
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胃癌X线
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临床分析=诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查
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一.上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
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如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;
由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血; 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.
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如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.
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出血部位分区 (1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段
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食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
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胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
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球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主.
采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.
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病史询问 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；
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病史询问 诊断困难的有: (1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；
（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；
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体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
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化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验
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化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉该压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 升高 溴磺酞钠试验 无潴留 明显潴留
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氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度
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少见原因： 食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症
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临床上少见情况： 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡； 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征； 出血性胃炎；
无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。
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辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 Ｘ线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查
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鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；
如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道； 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端；
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处理 初步处理 病因处理 剖腹探查
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一.初步处理 抗休克治疗 止血治疗－－非手术疗法
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抗休克治疗 监测：(1）每１５－－３０分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （２）留置尿管测每小时尿量； （３）中心静脉压测定
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抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸 钠等渗盐水，同时既进行血 型鉴定、交叉配血和血常规、 红细胞压积检查。
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抗休克治疗 要求（１）血压维持在１００mmHg 以上； （２）脉率在１００次／分以 下； （３）ＨＣＴ大于３０％以上；
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止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗
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全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物
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减酸药物 Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 生长抑素类药物：善得定 施他宁
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保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素
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止血药物 垂体加压素２０Ｕ＋５％葡萄糖 ２００ml ivgtt 4小时／次； Vitamin K30-40mg iv ivgtt;
PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 １Ｕ或２Ｕ iv 止血敏 0.5g ivgtt
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止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液
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经胃管治疗 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时； 云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注；
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内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；
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介入治疗 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。
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二.病因处理 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌
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三.剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。
急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。
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探查次序 首先检查胃和十二指肠； 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 第三步检查空肠上段；
第四步切开胃前壁，进行胃腔探查
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