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恶性胸膜间皮瘤 malignant pleural mesothelioma
——昆明医学院第三附属医院内科教研室 江波
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概 述 MPM是一种发生于胸膜间皮细胞和 纤维组织细胞的少见恶性肿瘤；
概 述 MPM是一种发生于胸膜间皮细胞和 纤维组织细胞的少见恶性肿瘤； 根据形态学、病理学和生物学行为可分为：局限型良性胸膜间皮瘤、局限型恶性胸膜间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤； 本病恶性程度高、进展较快、预后差且缺乏有效的治疗手段；
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胸膜间皮瘤: 占整个胸膜肿瘤: 5% 占全部癌症: 0.02%-0.4% 国外发病率: 0.07%-0.11% 国内占: %
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流行病学 据文献报道：胸膜间皮瘤占胸膜肿瘤的5%，有逐年上升的趋势，尤其在西方工业国家呈明显上升趋势；
我国1958年首次报告此病，近年报告病例有所增多； 男性患者多见，男女之比为3：1，平均发病年龄55-60岁；
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美国每年的发病人数约 例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚20年以来，发病率逐年上升 男性百万人口为59.8人 女性百万人口为10.9人 全世界报道发病率最高的国家
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危险因素 石棉接触史：大约80%的MPM被认为与职业环境中接触各种石棉纤维有关；与MPM有关的石棉包括三种，青石棉、温石棉、铁石棉；其中青石棉是最主要的致病因素； SV40：是一种恒河猴内源性的DNA肿瘤病毒； 其他因素：化学因素、慢性炎症等。
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临 床 表 现
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症 状 常见症状 全身症状 胸膜病变 局部侵犯 远处播散
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常见症状 逐渐出现的呼吸困难和胸部疼痛; 起病较为隐匿，症状出现至确诊2-3月; 多见于右胸部；
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全身症状 干咳 % 寒热出汗 % 咳嗽 % 厌食 % 胸闷 % 声嘶 % 体重下降 % 乏力 %
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胸膜病变 胸腔积液(95%)-----是常见的临床表现; 多为血性;
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局部侵犯 上腔静脉压迫 食道压迫 脊柱压迫 胸壁肿块
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远处播散 肺 肝 肾 肾上腺 颅内转移
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体 征 胸腔积液 胸膜包块 呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限
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影像学检查 X线 CT MRI B超 PET-CT
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恶性胸膜间皮瘤: 胸部X线检查 胸腔内渗出或有弥漫性胸膜增厚，表现为凸凹不平、波浪状或驼峰状高密度阴影；
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恶性胸膜间皮瘤: 胸部CT检查 较X线更有参考价值，能发现胸膜上较小的病灶，可以了解肿瘤的范围是否侵犯至横膈下方、纵隔及对侧胸腔；
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恶性胸膜间皮瘤: 胸部MRI检查 能充分显示被胸水掩盖的胸膜增厚、结节或肿块，确定范围和程度，了解肿瘤同心脏大血管间的关系；
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B 超 可显示胸腔积液; 引导定位穿刺;
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PET-CT 作用有限; 主要用于能手术病例的分期;
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胸腔穿刺 胸腔穿刺抽液细胞学检查既是诊断方法，也是治疗手段之一； 胸水检查发现间皮细胞在5%以上提示可疑本病，如果找到间皮细胞即可确诊；
阳性检查率：21%—36.7%。
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胸膜活检 是确诊MPM的可靠方法之一； B超、CT引导下穿刺安全、简便、准确； 阳性率30%—50%。
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胸腔镜检查术 早期诊断MPM的最佳方法； 阳性率高达90%以上； 剖胸活检阳性率与胸腔镜相似，但并发症多。
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病理分型 间皮细胞形态上具有双向分化 的特点，可分化为上皮细胞形态和成纤维细胞形态； 根据肿瘤生长方式和大体形态分为：局限型和弥漫型；
恶性间皮瘤组织学亚型：上皮型、纤维肉瘤样、混合性；
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由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的10%
占50%-60% 常见有管状乳头状、腺瘤样和实性片状变型 肉瘤样 占7%-10% 双相型 亦称混合型 由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的10% 类上皮型 双相型 类肉瘤型 肉瘤
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分期（1995IMIG)
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T 原发肿瘤 ＴＸ 原发肿瘤无法评估 Ｔ０ 没有原发瘤的证据 Ｔ１ 肿瘤累及同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累
ＴＸ 原发肿瘤无法评估 Ｔ０ 没有原发瘤的证据 Ｔ１ 肿瘤累及同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累 Ｔ１a 肿瘤累及同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、隔肌胸膜），无脏层胸膜受累 Ｔ１b 肿瘤累及同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、隔肌胸膜），有脏层胸膜的局灶性受累 Ｔ２ 肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者： －汇合脏层胸膜肿瘤（包括肺裂部） －隔肌受累 －肺实质受累 Ｔ３ 肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者： －胸内筋膜受累 －纵隔脂肪受累 －肿瘤的孤立病灶侵及胸壁软组织 －心包受累，但非穿透性
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Ｔ４ 肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者：
－胸壁软组织呈多灶性或播散性受累 －肋骨受累 －肿瘤穿透隔肌浸润腹膜 －任何纵隔器官受累 －直接侵犯对侧胸膜受累 －脊柱受累 －侵及心包内表面 －心包积液中找到瘤细胞 －心肌受累 －臂丛神经受累 注：Ｔ３ 局部晚期，有手术切除的可能 Ｔ４ 局部晚期，无手术切除的可
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N 区域淋巴结 Nx 无法判断； N0 无区域淋巴结转移； N1 同侧支气管肺或肺门淋巴结转移；
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M 远处转移 Mx 无法判断； M0 无远处转移； M1 有远处转移；
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Ⅰ期 T1 Ｎ０ Ｍ０ ⅠＡ期 T1a Ｎ０ ⅠＢ期 T1b Ⅱ T2 Ⅲ期 T1,T2 Ｎ１ Ｎ２ T3 Ｎ０，Ｎ１，Ｎ２ Ⅳ期 T4 任何Ｎ 任何Ｔ Ｎ３ Ｍ１
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治 疗
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外科治疗 局限型恶性胸膜间皮瘤：考虑行胸壁大块切除或胸膜肺切除，术后辅助化疗可延长生存，有残留者加放疗；
弥漫型恶性胸膜间皮瘤：是否手术意见不一，该型病变广泛，手术难以根治，并发症和死亡率高，5年生存率极低，多主张放疗，化疗相结合的综合治疗。
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放射治疗 放疗对MPM作用不十分明确； 是否放疗取决于肿瘤体积，周围器官对放疗的效应性，及术中切除胸膜各表面的难度；
胸痛和疼痛性胸壁转移是其主要的适应症。
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化学治疗 有效（10%-20%）的单药：DDP、CBP、CTX、IFO、ADM、EPI、MTX、MMC，其中认为ADM活性较大，有效率可达28%—44%； 联合化疗：ADM+DDP、ADM+MMC、MMC+DDP、MTX+DDP； 新的化疗药：Alimta、gecitabine、PTX、TAT等； PC（培美曲塞+顺铂）是目前治疗MPM的标准方案。
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局部治疗 常规治疗手段之一； 目的：增加局部药物浓度，延长药物作用时间，减少全身毒性反应，对于伴有胸水患者，局部治疗可造成胸膜化学粘连，脏、壁层胸膜闭锁，减少积液； 药物：组织硬化剂、生物免疫调节剂、细胞毒药物、放射性同位素。
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分子靶向治疗 VEGF抑制剂 EGFR抑制剂
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初步诊断 是否手术？ 是 T4,N3,M1 胸腔积液 诊断不明确 或T1—3 不适于手术 胸腔镜 是 否 局部肿瘤引起症状？ 胸膜固定 否
完善各相关检查 是 辅助RT 体积小 姑息性RT 姑息性化疗 支持治疗 临床试验 局部病变 否 是 Ⅲ 期 Ⅱ期 Ⅰa，Ⅰb 手术，化疗，支持治疗 临床试验 手术，辅助RT 临床试验 手术，辅助RT 临床试验
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总 结 ——MPM的治疗采用单一治疗方法疗效均不理想，联合手术、放疗、化疗、及生物反应修饰剂的综合治疗有望使疗效得到进一步的提高，改善患者症状，延长生存期。
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复习思考题 MPM的概念及危险因素？ MPM的常见临床表现及影像学表现是什么？ 胸腔局部治疗的目的及常用药物是什么？
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谢谢！
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