医疗纠纷与法律处理 邓虹 副教授.

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1 医疗纠纷与法律处理 邓虹 副教授

2 问 题 设 想？ 1、如果你是一名急诊科医生，一名“喉管 异物”的孩子前来就诊，你来不及征得 患者及家属的同意，就用刀片切开了 患儿的喉管。
问题：医生行为是合法还是非法？是否应该 承担法律责任？承担什么样的法律责任

3 问 题 设 想？ 2、如果你是一名耳鼻喉科医生，患者同意 为其实施 “右耳”手术，但麻醉后发现患 者“右耳”无问题，相反“左耳”急需手
术，为此你为患者做了根治术，手术相 当成功，但患者却到法院告你。 问题：医生行为是否合法？是否应该承担责任？

4 问题设想 ？ 3、如果您是一位妇产科医生，患者因怀疑 胎儿“腹水畸形”到医院实施引产手术， 谁知引下来的是一活体女婴，经B超确
诊确实为“腹水畸形”。患者向法院告 你，你该怎么办？医院是否有责任？是否该赔？法律依据？

5 问题设想 ？ 4、如果您是一名住院医师，所管的患者是 肝癌晚期，患者与家属均要求实施“安乐 死”，您该怎么做？如果医生为患者实施
了“安乐死”，是否构成犯罪？

6 北大医院非法行医事件 2006年1月23日，熊卓为因“腰腿痛10天，加重8天”入住北京大学第一医院，入院诊断为：腰4峡部裂伴I度滑脱。
2006年1月24日，医院为熊卓为行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术 术后，患者出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查 2006年1月31日，终因抢救治疗无效死亡，死亡医学证明书中载明：急性肺栓塞 2006年1月23日，被鉴定人熊卓为因“腰腿痛10天，加重8天”入住北京大学第一医院，诊断为腰4峡部裂伴I度滑脱，第二天行腰椎管减压、椎弓根钉固定、植骨融合术。术后第六天出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡。 熊卓为，女，1956年3月16日出生，2006年1月31日死亡 2006年1月23日入院 2006年1月24日手术 2006年1月30日发病 2006年1月31日死亡

7 2006年4月，熊卓为丈夫王建国写信给医院领导，要求其赔款50万。但双方未能达成共识。
2007年10月，王建国及熊卓为母亲管惠英将北大医院诉至法院，索赔540余万元。

8 在诉讼过程中，原告方发现，在熊卓为的医嘱、死亡证明、手术记录等文书上，多次出现了于峥嵘、肖建涛和段鸿洲三个人的名字，而他们当时并未取得《医师执业证书》，上述文书也没有上级医师的签字。
举报非法行医

9 鉴定意见 北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑，未能早期发现血栓形成，出现栓塞时未有效处理，抢救过程导致心、肝破裂，上述医疗过失与熊卓为的死亡存在因果关系。 法院采信鉴定结果 医院败诉

10 被告上诉 原告上诉 1、北大医院“非法行医 2、此案的鉴定，已不属于医疗事故鉴定的范畴。3、死者系外籍，一审判决按当地收入水平判定赔偿数额不公 1、应由医学会组织进行对此案的医疗事故鉴定 2、选择鉴定机构时回避。 3、进行司法鉴定的专家只有八天骨科实习经历，这样的临床经验无法对脊柱手术的医疗过程进行正确判断。 4、按照《医疗事故处理条例》 计算赔偿数额，精神损害抚慰金明显偏高

11 二审判决 驳回了原告与被告的上诉，维持一审原判——北大医院承担民事责任，应赔偿原告王建国及其岳母75万余元；
判决最终并未明文认定北大医院“非法行医”。 北京市第一中级人民法院 民事判决书 （2007）一中民初字第13348号 原告王建国，男，1953年11月19日出生，汉族，北京大学光华管理学院教授，住北京市海淀区成府路蓝旗营小区五号楼406. 委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日出生，中国政法大学教师，住北京市海淀区明光北里16楼1门301室。 委托代理人刘凤媛，女，1985年10月17日出生，北京中医药大学学生，住北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学学生宿舍A0413。 原告管惠英，女，1922年12月11日出生，汉族，住武汉市江汉区解放大道1277—19号2楼1号。 委托代理人王建国（同原告王建国）。 委托代理人曹健，北京市炜衡律师事务所律师。 被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。 法定代表人刘玉树，院长。 委托代理人于峥嵘，男，1979年7月24日，汉族，北京大学第一医院骨科医师，住该单位宿舍。 委托代理人郑雪倩，北京市华卫律师事务所律师。 原告王建国、管惠英与被告北京大学第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王建国（兼管惠英之委托代理人）及委托代理人卓小勤、刘凤媛，原告管惠英之委托代理人曹健，被告北京大学第一医院委托代理人于峥嵘、郑雪倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王建国、管惠英诉称：患者熊卓为系澳大利亚公民，2004年3月以澳籍华人外国专家的身份受聘于北京大学第一医院心血管研究所，任研究员、教授。2006年1月23日，患者熊卓为因腰腿痛10天、加重8天，入住被告处治疗，入院诊断为L4I°滑脱（峡部裂型）、腰椎间盘突出症（L4/5），后于2006年1月24日被告为患者熊卓为行L4/5椎管减压、椎弓根钉内固定、后外侧植骨融合术。术后第二天患者感觉小腿不适，但未引起被告重视。术后第六天（2006年1月30日），患者下地行走时突然晕倒，被告处两名非医务人员对患者进行了抢救，后转由医务人员进行抢救，但最终没有能够挽救患者的生命，死亡证明书记载患者于2006年1月31日死亡，死亡诊断为：急性肺栓塞。二原告认为，被告存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，该过错导致了患者熊卓为死亡的严重后果。现二原告请求：依法判令被告承担因过错医疗行为给原告王建国、管惠英造成的损失，即：1、医疗费42000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、死亡赔偿金 元、丧葬费 元、精神损失抚慰金 元，共计 元。2、依法判令被告承担因过错医疗行为给原告管惠英造成的损失，即：被抚养人生活费 元。3、本案诉讼费由被告承担。 被告北京大学第一医院辩称：患者熊卓为，主因“腰腿痛10天，加重8天”于2006年1月23日门诊收入院，入院诊断为：L4I°滑脱（峡部裂型）、腰椎间盘突出症（L4/5）。患者既往高血压、II型糖尿病、高脂血症、胃溃疡病史。入院后完善术前检查，向家属充分履行告知义务，并应家属要求于2006年1月24日在全麻下行“L4/5椎管减压、椎弓根钉内固定、后外侧植骨融合术”，手术过程顺利，术后病情稳定、症状缓解，未诉不适。手术后第三天患者能够下地行走，第五天患者偶有头晕，自诉为体位性低血压所致，自行缓解。但术后第六天患者下地行走10余分钟突感头晕，摔倒在地，诉恶心，呕吐，当时患者神志清楚，卧床后患者呼吸困难，请内科急会诊，予吸氧及相关药物治疗无改善，请麻醉科气管插管。患者血压骤降，心率减慢，予胸外心脏按压，送SICU并请心内科、心外科及阜外医院医师抢救，考虑急性肺栓塞，心外按压、呼吸机辅助呼吸、药物治疗无改善。我院立即于体外循环下行床旁开胸探查，肺动脉探查，于左肺动脉吸出条状血栓。患者于2006年1月31日凌晨四点五十分抢救无效，临床死亡。 我院对患者熊卓为的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。1、患者熊卓为术前诊断明确，有手术适应症。患者熊卓为入院诊断为：L4I°滑脱（峡部裂型）、腰椎间盘突出症（L4/5）。患者既往高血压、II型糖尿病、高脂血症、胃溃疡病史。其有“L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，外侧植骨融合术”的手术适应症。2、手术过程顺利，围手术期处理符合操作常规。患者入院确诊后经门诊生化等各项检查，各项身体指征均显示正常。我院在术前就手术可能发生的后果向患者家属进行了充分的告知并嘱患者暂停抗凝药物，于2006年1月24日在全麻下行“L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术”，手术过程顺利，术后患者病情明显缓解，并诉无任何不适，术后第三天即可自行下地行走。可见，我院对患者熊卓为实施的手术过程顺利，围手术期处理符合操作常规，不存在过错。3、我院对患者熊卓为术后产生并发症的抢救及时得当，不存在违规行为。患者术后五天均未诉不适，仅偶有头晕，自诉为体位性低血压所致，自行缓解，术后第六天突发急性肺栓塞。我院立即组织医务人员进行抢救，急请内科会诊，予吸氧及相关药物治疗，心电监护等措施，但患者呼吸无改善；请麻醉科气管插管。心内科、心外科及阜外医院医师抢救，心外按压、呼吸机辅助呼吸、药物治疗无改善；又于体外循环下行床旁开胸探查。肺动脉探查，于左肺动脉吸出条状血栓。但患者仍因抢救无效临床死亡。我院对患者熊卓为的术后抢救及时得当，不存在违规行为。 患者熊卓为死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归，受现有医学技术水平的局限。患者于2006年1月24日实施手术，于2006年1月30日突发急性肺栓塞，虽经我院的积极抢救，仍于次日凌晨4时50分临床死亡，其后果是因其自身疾病发展的自然转归所致，是在现有的医学技术水平下可以预料、但是难以避免的，与我院的医疗诊疗行为没有因果关系。 综上所述，患者熊卓为自入院后我院对其病情给予了足够的重视，术前充分履行告知义务、手术过程准确无误，术后抢救及时得当。我院对患者熊卓为的诊疗行为不存在过错，不构成侵权。我院虽对患者熊卓为的情况深表同情，但是为维护我院的合法权益，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2006年1月23日，熊卓为因“腰腿痛10天，加重8天”入住北京大学第一医院，入院诊断为：腰4峡部裂伴I度滑脱。2006年1月24日，北京大学第一医院未熊卓为行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2006年1月30日）出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为：急性肺栓塞。熊卓为已支付医疗费用42000元。 诉讼中，原告王建国、管惠英对北京大学第一医院提交的病历中医师刘宪义的签名提出疑问，并申请鉴定。经本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定，鉴定结论为检材中“刘宪义”的签名与样本中“刘宪义”的签名是同一人书写。对该鉴定意见，原告王建国、管惠英，被告北京大学第一医院均表示认可。 针对被告北京大学第一医院提交的病历材料，原告王建国、管惠英提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经本院询问双方意见，均同意委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定，经本院委托，该所出具鉴定意见，除建议病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。对该鉴定意见，双方当事人均提出了相关异议，针对质疑，鉴定人出庭接受了质询并一一答复，最终表示对鉴定意见不做调整或补充。 诉讼中，原告王建国、管惠英提出对被告北京大学第一医院在对熊卓为的诊疗过程中是否存在医疗过错以及如存在医疗过错，该过错与熊卓为死亡之间是否具有因果关系的鉴定申请，并同意以北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见中可以作为医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。经本院询问双方意见，均同意选择法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗过错鉴定。后本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗过错鉴定。该所于2009年4月出具法大【2008】医鉴字第1387号法医学鉴定意见书。其中，诊疗评价：1、关于手术，本例存在腰椎滑脱的临床症状，诊断明确。根据一般医疗常规，对于成人峡部裂性脊柱滑脱中轻度滑脱（I、II度）的患者大多数可保守治疗，手术治疗的主要指征是：顽固性疼痛，且非手术治疗无效。熊卓为为第4腰椎滑脱（I度），且出现腰腿疼痛仅10天（加重8天），病程相对较短。现有资料未见保守治疗的客观证据，亦无详细的手术治疗必要性的论证。虽然临床选择L4、5椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术，未见手术治疗禁忌症，但手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、关于肺动脉栓塞，熊卓为存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林，均是深静脉血栓形成的高发因素，同时术后卧床且未使用抗凝药，均是促发深静脉血栓形成的因素。分析现有材料认为：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取鉴别诊断和相应的预防措施。但围手术期间未见对深静脉血栓形成进行客观检查；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、关于抢救治疗，在熊卓为病情紧急、危重的情况下，医院虽然采取了一些抢救措施，如持续胸外按压、手术取栓等，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于其死亡结果的发生无疑起到了促进作用。因果关系分析：北京大学第一医院在对熊卓为采取手术治疗的适应症存在置疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素，北京大学第一医院的上述医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。鉴定意见：根据现有材料，未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素，北京大学第一医院存在的医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。 对于该鉴定意见经庭审质证，原告王建国、管惠英表示认可；被告北京大学第一医院对此不予认可，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以答复，并表示对鉴定意见不做调整、补充。 另查，管惠英系熊卓为之母，王建国系熊卓为之夫。管惠英系武汉市协和医院退休人员，享有退休金。熊卓为系澳大利亚国籍，2004年3月受聘于北京大学第一医院心血管研究所任研究员、教授。 上述事实有双方当事人陈述、法大【2008】物鉴字第70号物证技术学鉴定意见书、（京）法源司鉴【2008】医鉴字第08125号法医学鉴定意见书、法大【2008】医鉴字第1387号法医学鉴定意见书及当事人双方提交的相关证据材料等在案佐证。 本院认为：医疗机构在为患者诊疗过程中因医疗行为存在过错，给患者造成损害后果的，应承担民事损害赔偿责任。就本案而言，原告王建国、管惠英提出被告北京大学第一医院在对熊卓为的诊疗过程中因存在医疗过错，导致熊卓为死亡的损害后果，对此，原告王建国、管惠英在诉讼中提出鉴定申请，经本院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定意见为：根据现有材料，未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素，北京大学第一医院存在的医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。对该鉴定意见，原告王建国、管惠英表示认可，被告北京大学第一医院不予认可，并对鉴定机构指派出庭的鉴定人员进行了质询。鉴定人员就被告北京大学第一医院提出的相关问题予以答复，并明确表示对鉴定意见不做调整、补充。本院认为：该鉴定意见，系鉴定机构根据送检的相关材料，在听取双方当事人意见后，经过分析、论证而形成的结论性意见。被告北京大学第一医院虽对鉴定意见提出相关问题及意见，但考虑到鉴定机构对此不予认同，且被告北京大学第一医院的单方医学见解缺乏相关医学领域的权威论证，不足以反驳该鉴定意见，故本院不予采信。现被告北京大学第一医院未提供充足证据予以否定该鉴定意见或证实该鉴定程序存在重大瑕疵，故本院对该鉴定意见予以采信。根据该鉴定意见，被告北京大学第一医院存在的医疗过失造成熊卓为死亡的损害后果。对此，被告北京大学第一医院应承担民事损害赔偿责任。关于原告王建国、管惠英提出的各项赔偿请求，经本院审核认为，其中医疗费42000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、丧葬费 元符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“解释”）的相关规定，属于其二人合力经济损失，本院予以支持。关于原告王建国、管惠英提出的因熊卓为系澳大利亚国籍，故应按其所在国籍住所地的标准计算死亡赔偿金之主张，本院认为，熊卓为虽系澳大利亚国籍，但其自2004年3月受聘于北京大学第一医院心血管研究所后，日常工作、生活所在地均在本市，因此不论是经常居住地还是受诉法院所在地，均应按照本市的上一年度城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，故对原告王建国、管惠英要求按熊卓为国籍住所地的相关标准计算死亡赔偿金之主张，本院不予支持。经本院审核认定，死亡赔偿金应为494500元，对原告王建国、管惠英提出的此项费用的过高部分，本院不予支持。关于原告王建国、管惠英提出的赔偿精神抚慰金之请求，应结合被告北京大学第一医院的过错程度、损害后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合考虑，原告王建国、管惠英此项请求数额过高，本院将结合上述因素酌情确定该项数额为200000元。关于原告管惠英提出的赔偿被抚养人生活费之请求，鉴于原告管惠英系退休人员，有固定退休收入，不符合“解释”中关于被抚养人应当是受害人依法承担抚养义务的未成年人或丧失劳动能力且无其他生活来源的成年近亲属的相关规定，故对其此项请求本院不予支持。综上所述，对原告王建国、管惠英的合理请求部分，本院予以支持。对于被告北京大学第一医院提出的医疗行为无过失，不同意赔偿的抗辩意见本院不予采纳。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十三条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、本判决生效后十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告王建国、管惠英医疗费人民币四万二千元、住院伙食补助费人民币一百八十元、营养费人民币一百八十元、死亡赔偿金人民币四十九万四千五百元、丧葬费人民币一万八千零四十八元五角、精神抚慰金人名币二十万元，共计人民币七十五万四千九百零八元五角。 二、驳回原告王建国、管惠英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息， 鉴定费一万七千五百元，由原告王建国、管惠英负担五千二百五十元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担一万二千二百五十元（本判决生效后七日内交纳）。 鉴定人员出庭费一千八百元，由原告王建国、管惠英负担四百元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担一千四百元（已交纳一千元，余款于本判决生效后七日内交纳）。 案件受理费四万九千七百九十七元，由原告王建国、管惠英负担四万二千八百七十二元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担六千九百二十五元（本判决生效后七日内交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京高级人民法院。上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长 徐庆斌 代理审判员 曹燕平 代理审判员 李 军 二〇〇九年七月一日 书 记 员 王国庆

12 本案反映出医疗纠纷处理中的问题？ 1、法律适用问题？ 2、案由选择问题？ 3、鉴定的选择问题？ 4、过错认定问题——心肺复苏临床死亡
5、责任的认定问题——归责原则？疾病的参与度 6、赔偿的范围？项目？计算的标准？ 7、病历记录补充修改问题？ 8、实习医师指导管理问题？ 9、医疗纠纷沟通处理问题？ 10、媒体协调引导舆论问题？ 11、积极应诉及时沟通问题？ 我国目前医学和法律上，还是以呼吸、心跳停止为判定死亡的标准。脑死亡还没有引入临床或司法实践。不过，学术界一直在建议采用脑死亡。根据有关消息，卫生部也正在进行相关标准的研讨。 临床死亡期 法医学将典型的死亡发展过程分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。 　 临床死亡期，又称躯体死亡期或个体死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散至皮质下部位，延髓也处于深度抑制状态。 临床表现为心跳呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动。此期维持时间一般为5－6分钟，若时间过长，则大脑将发生不可逆的变化。 此期若得到及时、有效的急救措施，病人生命仍有复苏的可能。 　　如上述三个特征都已出现，病人经过抢救无效，心电波和脑电波平直，医生作出死亡诊断后，应迅速进行尸体料理。

13 《医疗纠纷与法律处理》内容 以医疗纠纷为主线、以法学理论为指导，全面系统的论述医疗纠纷所涉及的基本概念和基本理论，
探讨医疗纠纷的成因及法律处理历史沿革， 正确理解医疗法律关系性质，明确医患双方的权利与义务和法律责任， 掌握医疗损害赔偿法律制度、法律处理程序、原则、民事诉讼、行政及刑事责任， 能够用法理正确分析、处理医疗纠纷

14 第一章 医疗纠纷概述 第一节 基本概念 第二节 医疗纠纷成因 第三节 法律适用

15 第一节 医疗纠纷的基本概念

16 一、医疗行为 我国现行调整医患关系的法律和行政法规都没能对医疗行为作出明确的界定——医疗行为是理论概念而非规范概念。

17 医疗行为 以诊疗疾病为目的，对患者的生理、病理状态或组织结构形态进行合法干预和改变的行为。 传统意义上的诊疗行为 美容整形 医学实验
器官捐赠 非诊疗行为

18 诊疗活动 通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。 —— 《医疗机构管理条例实施细则》第88条 诊疗活动是医疗行为及医疗过程的核心内容

19 医疗行为的特征 1.医疗行为具有高度的专业性 行业和从业人员的严格限制 2.医疗行为具有未知性和高度风险性
法律不能对其结果的准确性和安全性过分苛求 3.医疗行为具有侵袭性 知情同意 4.特异性 个性化诊疗，尽到医生一般的注意义务

20 二、医疗事故 行政法规层面的概念 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故——《医疗事故处理条例》第2条

21 医疗事故分级：四级 国务院《医疗事故处理条例》 卫生部《医疗事故分级标准（试行）》 一级 造成患者死亡、重度残疾的 医疗事故
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 二级 医疗事故 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 三级 医疗事故 四级 医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的

22 三、医疗损害

23 民法上的损害 一定的行为致使权利主体的财产权、人身权侵害，并造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。

24 医疗损害 民事侵权法上的概念 患者在诊疗活动中因为医疗机构或医务人员的过错所受到的损害 ——《侵权责任法》

25 医疗损害的分类 医疗技术损害 医疗产品损害 医疗伦理损害

26 医疗技术损害 医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后护理等医疗行为中，存在不符合当时医疗水平、或者未尽合理注意义务的过失行为所造成的损害

27 医疗产品损害 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液给患者造成的损害

28 医疗伦理损害 医务机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构和医务人员的告知或保密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益损害的医疗损害 侵害患者隐私的损害 不必要诊疗的损害 未尽说明义务的损害

29 四、医疗损害与医疗事故的区别与联系

30 （一）区别 1.适用范围 医疗事故适用《医疗事故处理条例》 医疗损害案件适用民事实体法 2.鉴定模式
医疗损害技术鉴定由独立鉴定机构负责的司法鉴定 医疗事故鉴定是由各地医学会所组织的行政鉴定 3.赔偿标准 医疗损害依人身损害相关民事法律法规 医疗事故依《医疗事故处理条例》

31 （二）联系 1、都是为解决诊疗活动中致人损害的赔偿责任。 2、都是发生在诊疗活动中 3、责任承担以医务人员或医疗机构具有值得非难 的主观过错
4、“医疗损害”的外延更广——作为法律术语存在 无疑更为科学合理。 5、处理方式不受影响。 6、是法律和行政法规针对医患间的同种法律关系 进行的分别调整和救济。

32 五、医疗纠纷 民事纠纷 医疗纠纷

33 医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。
医疗过错 医疗意外 医疗纠纷 医疗损害 中性责任不确定争议状态 医疗事故 医疗侵权 医疗差错 认定责任 损害赔偿

34 （一）医疗纠纷现状 1、数量不断上升 信访、医院调查、审理、鉴定 2、冲突不断升级 3、纠纷不断变化 4、医疗纠纷“防范”加强

35 （二）医疗纠纷特点 1.主体为医患双方 2.客体为患者的人身权：主要是生命权或健康权 3.医疗纠纷存在于诊疗护理过程中
4.医疗纠纷的解决依赖鉴定

36 案例： 被告人眉县金渠镇范家寨村村民葛倩茹(女，20岁)为收养一名婴儿，于2009年11月21号凌晨5点左右，来到西安交通大学医学院第一附属医院，身着从该院护士更衣室盗取的医用白大褂，进入医院妇产科3号病房，以给张某所生的婴儿进行检查为由，从张某婶婶手中骗走女婴后，逃离现场。

37 思考 1、医疗事故？医疗损害？医疗技术损害？ 2、鉴定程序选取？ 3、案由的选取？ 4、法律法规的适用？举证？ 5、赔偿的计算？

38 第二节 医疗纠纷产生的原因 艾滋病患者肾功能衰竭，在A医院血透遭拒；雇人在B医院验HIV阴性，血透一个月，HIV 阳性，告B医院…

39 一、社会因素 1．经济原因：经济利益在新的医患关系中被突出出 来，医患间的冲突凸现出来 2．法制原因：医患关系性质不明确、法规矛盾冲突
3、医疗体制：市场经济对医疗机构冲击，医疗费用 增加 4、信任危机：紧张的医患关系，相互不信任

40 二．医务机构的原因 （1）重经济效益轻质量 （2）法制观念落后于社会 （3）防范措施不得力 （4）规章制度不健全 （5）行业风气不端正
（6）管理不严

41 三．医务人员的原因 （1）医疗技术水平薄弱，导致不良后果，这是 引发医疗事故争议的最主要原因 （2）法律意识欠缺，缺乏服务的艺术性 （3）医德方面的原因

42 四、患方原因 （1）法律意识维权观念增强 （2）对医学知识缺乏了解 （3）不配合医务人员诊治 （4）对医疗后果不满意，期望值过高
（5）私欲驱使

43 第三节 我国医疗损害的法律适用 法律法规

44 一、我国医疗损害赔偿立法的历史进程    经历了较长历史时间的演变

45 五个阶段 第四阶段 第一阶段 第二阶段 第三阶段 现阶段 2010年 《侵权责任法》 1949年 建国 2002年4月 《证据规则》
2002年9月 《条例》 1966年 文革 1987年 《民法通则》 第四阶段 第一阶段 第二阶段 第三阶段 现阶段

46 第一阶段：医患关系和谐，医疗纠纷较少 建国至1987年《民法通则》之前

47 前段（ 年） ：起步阶段 侧重于法院裁决 没有相应的立法，只是卫生行政部门一些条例和规定：卫生部 1950年公布的《尸体解剖暂行条例》等 法院无法可依，以政策和司法解释的形式进行审理：如1964年 1月18日最高人民法院《关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复》

48 后期：1966年文革开始至1987年《民法通则》实施 侧重于卫生行政部门的定性处理 法院对医疗纠纷一般不予受理，而是由当地卫生行政部门或其上级出面解决 正常的医疗工作秩序被破坏，医务人员人身权利得不到保障，患方毁坏医院财物，扰乱医疗秩序。特别是十年内乱时期，无政府主义泛滥成灾 大多数职工实行公费医疗，医疗机构属于福利性机构，费用支出由国家财政补贴，医疗纠纷相对较少

49 第二阶段：行政法规主导阶段 1987年《民法通则》、《医疗事故处理办法》颁布和实施至2002年4月《证据规则》出台

50 《民法通则》、《办法》、《医疗事故分级标准
（试行草案）》、《医院工作制度》、《执业医师 法》、《合同法》等法律法规和部门规章相继颁布。 对医疗行为的规范和纠纷的解决起着非常重要的作 用。特别是《办法》作为国务院发布施行的行政法规 对全国的司法机关和医疗机构均具有约束力，成为卫 生行政部门处理和法院裁决医疗纠纷的依据。 医疗纠纷的处理进入到有法可依的阶段 存在一定的问题

51 《医疗事故处理办法》 存在的问题 生命健康权利得不到保障 赔偿数额过低 医疗事故的范围界定过窄 损害得不到补偿 鉴定机构设置有问题
鉴定程序不透明 人员组成不合理 老子鉴定儿子 暗箱操作 缺乏信任

52 第三阶段：向行政法规转型阶段 2002年4月《证据规定》实施以后至2002年9月《条例》实施之前

53 《条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医
疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》、 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》 等部门规章相继出台 《办法》的种种弊端凸显，不能很好地保障医患双 方的权益，明显地不能适应时代的发展。 《证据规定》出台，在举证责任问题上作了重大变 动，在法律界、医疗界引起了极大的震撼。

54 第四阶段：法律适用混乱阶段 从2002年9月1日《条例》实施至2010年《侵权责任法》出台

55 2002年国务院 《医疗事故处理条例》 1、扩大了医疗事故的范围 2、重新划分医疗事故类型和等级
3、准确界定免责事由——紧急医疗、医疗意外、医学技术限 制、无过错输血、患方延误、不可抗力 4、鉴定体制改革 5、充分保护和尊重患者权利——病历资料复制权、知情同意 权、证据保全 6、提高医疗事故的赔偿 7、加大对医疗机构行政处罚力度，强调医疗事故的预防机制

56 缺陷 国务院2002年 《医疗事故处理条例》 1、医疗行为、医疗技术和医疗服务的特殊性与患者 权益无法达到平衡，集中体现在赔偿上
2、医疗体制改革无法和法律规范的制定接轨 3、法律层次过低，只能规范行政管理行为，在人民 法院处理医疗纠纷的问题上处于空白 4、与民事法律规范不协调，法律适用问题依然存在

57 著名学者杨立新教授指出：“现在的医疗损害到了最为混乱的时期了，混乱到我用一个很学术的词来表述就是‘三个双轨制形成了二元化的结构’。
三个双轨制是： 案由双轨制：医疗事故责任和医疗过错责任 赔偿双轨制：依人身损害的赔偿和依《条例》赔偿 鉴定双轨制：有医学会组织的医疗事故鉴定和司法鉴 定机构出具的医疗过错鉴定

58 最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》

59 第五阶段：2010年《侵权责任法》出台，其中第七章专章对“医疗损害责任”进行规定，有望结束混乱局面

60 《侵权责任法》中医疗损害责任的规定 1、扩大了医疗损害的范围； 2、医疗过错的判定标准以医疗水平论；
3、确定了医疗损害的过错、推定过错、无过错责任 原则；回归了谁主张谁举证的一般民事举证规则 4、强化了一些患者权利，如明确了患者的知情同意 权、患者隐私权等等； 5、明确了医方病历书写、管理和告知的义务，强调 患者病历的获得权利； 6、规范了医疗损害赔偿的类型，统一了赔偿标准 7、明确医疗机构的免责事由

61 《侵权责任法》引起医疗损害赔偿的变化 1、医疗侵权纠纷处理由二元走向一元
（1）采用医疗损害责任的概念，规避了医疗事故的概念，从外延上看，医疗损害责任大于医疗事故 （2）法律效力的位阶高于《医疗事故处理条例》 医疗侵权赔偿案件，无论是否构成医疗事故，都将适用《侵权责任法》

62 例 外 限 制 《侵权责任法》是一部重要的民事法律，对于《医疗事故条例》这样一部行政法规来说，大量的属于医疗事故防范和医疗事故行政处理范畴内的内容，还不能完全代替，这些内容仍然有效，只有涉及民事赔偿的内容适用《侵权责任法》

63 2、涉及医疗损害的鉴定将发生改变 人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件， 根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损
最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知 人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件， 根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损 害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员 会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法 院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部 门的规定组织鉴定

64 3、明确了医疗损害责任的归责原则一般采用 过错责任原则，以过错推定为例外，因药 品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输 入不合格的血液造成患者损害的，适用无 过错责任原则

65 4、医疗损害责任承担的主体是医疗机构 医疗损害责任的承担方式是替代责任——由医疗机构代替医务人员承担相应医疗损害责任 医务人员实施的医疗行为本质上是履行职务的行为——医务人员对外实施诊疗行为是以医疗机构工作人员名义进行；利用医疗机构提供的场所、仪器、设备等；由医疗机构收取服务费用

66 5、削弱了举证责任倒置制度 一般情形之下，侵权责任的一般原则采用过错责任原则——“谁主张，谁举证”
只有在具备了58条所规定的三种情形之一时采用过错责任推定——“被告人举证” 在证据和责任的分配上更为客观、公正和科学 与国外立法司法相一致 无因果关系举证责任倒置的规定

67 6、规定了医疗赔偿免责事由 侵权责任法在立法中充分考虑到医疗行为的特殊性规定了三种免责事由，它继承了《医疗事故处理条例》33条所规定的六种免责事由

68 侵权责任法第60条 《医疗事故处理条例》33条 1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；  1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务

69 侵权责任法第60条 《医疗事故处理条例》33条 2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4、无过错输血感染造成不良后果的 6、因不可抗力造成不良后果的 3、限于当时的医疗水平难以诊疗

70 7、突出了医疗机构的告知义务和病历管理义务
医疗告知是指作为医疗行为主体的医疗机构和医务人员在医疗活动中将患者罹患疾病的病情、医疗措施、医疗风险（并发症）等有关诊疗信息向患者或者其家属如实告知的行为过程——法定义务

71 意 义 第一次将医疗机构及其医务人员的告知义务和患者享有知情权、同意权写入我国的民事法律之中，并且明确规定了医疗机构及其医务人员未履行相应的告知义务所应承担的法律责任。

72 8、对特殊医疗侵权损害赔偿责任进行了规范 （1）对医疗物品致患者损害的侵权责任 （2）患者的隐私权与过度医疗侵权责任 （3）患方侵犯医方合法权益的损害

73 建国以来，我国十分重视公共医疗卫生事业，规范医院的医疗秩序，积极防范和处理医疗损害事件的发生，通过法律、法规的不断完善使医疗纠纷的处理走向法制化的道路。

74 四、医疗纠纷处理法律、法规 1、法律： 《宪法》、《刑法》、《民法》、《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》、《合同法》等基本法中都有涉及医患纠纷处理的规定， 在医疗卫生方面的立法中也有关于医疗纠纷处理的规定，如《执业医师法》、《医院管理条例》 。 2009年12月26日通过，2010年7月1日生效《侵权责任法》。

75 我国涉及卫生方面的法律共十一部 中华人民共和国国境卫生检疫法（1986.12.2） 中华人民共和国红十字会法（1993.10.31）
中华人民共和国母女婴保健法（ ） 中华人民共和国食品卫生法（ ） 中华人民共和国献血法（ ） 中华人民共和国执业医师法（ ） 中华人民共和国药品管理法（ ） 中华人民共和国职业病防治法（ ） 中华人民共和国人口与计划生育法（ ） 中华人民共和国传染病防治法（ ） 中华人民共和国侵权责任法（ ）

76 2、行政法规：1987年《医疗事故处理办法》 由2002年的《医疗事故处理条例》取代。

77 涉及卫生方面的行政法规共二十四部 医疗机构管理办法（1994.2.26） 医疗事故处理条例（2002.4.4）
中华人民共和国母婴保健法实施办法（ ） 中华人民共和国药品管理法实施条例（ ） 中华人民共和国中医药条例（ ） 突发公共卫生事件应急条例（ ） 医疗废物管理条例（ ） 中华人民共和国红十字标志使用办法（ ） 血液制品管理条例（ ） 医疗器械监督管理条例（ ） 麻醉药品管理办法（ ） 艾滋病监测管理的若干规定（ ） 医疗用毒性药品管理办法（ ） 精神药品管理办法（ ） 放射性药品管理办法（ ）等等

78 卫生部门规章二百多部 公共场所卫生管理条例实施细则（1991.3.11） 性病防治管理办法（1991.8.12）
结核病防治管理办法（ ） 护士管理办法（ ） 医疗机构管理条例实施细则（ ） 放射工作人员健康管理规定（ ） 医师资格考试暂行办法（ ） 医师执业注册暂行办法（ ） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（ ） 等等

79 4、卫生管理法律法规、诊疗护理规范、常规 “首诊医疗负责制” 高血压诊疗标准 青霉素过敏试验

80 诊疗技术规范 2006年，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部三家联合委托中华医学会，由其各医学分会制定了相关的学科临床诊疗指南。
要求：“各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》，医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行。” 年至今，《临床诊疗指南》已经出版发行47分册，涉及临床各主要学科。

81 诊疗技术规范 现代临床诊疗技术突飞猛进发展，主要针对某类疾病的诊疗技术规范已经远远不能规范相关技术的具体临床应用，比如心脏病冠状动脉介入治疗技术、内镜微创技术等就需要单独制定相应的技术规范。 在上述《临床诊疗指南》之外，还有大量的指南等规范类制定，共同组成了我国医疗技术规范系统，对临床诊疗行为产生重要的指导作用

82 5、司法解释： 最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知

83 现阶段医疗损害赔偿案件的特征 1、医疗损害赔偿案件的数量多且逐年上升，从而 导致医患关系的紧张局面。
2、医疗损害赔偿案件的审理周期较长，从而导致 超过法律规定的诉讼时限。 3、医疗损害赔偿案件的纠纷解决机制具有多元性。 4、医疗损害赔偿案件的患方胜诉率较高。

84 医疗损害赔偿案件法律适用中存在的问题 1、医疗损害与医疗事故的概念的混乱
2、医疗损害赔偿案件案由的二元化 3、医疗损害赔偿案件适用法律的二元化 4、医疗损害赔偿案件鉴定的二元化 5、医疗损害赔偿标准的二元化 6、医疗损害赔偿诉讼的举证责任

85 参考书： 刘鑫、张宝珠等《侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析》，人民军医出版社2010年版

86 复习思考题： 1、简述医疗事故与医疗损害的区别与联系。 2、你认为我国医疗纠纷发生的原因有哪些？
3、评析《侵权责任法》出台前我国医疗纠纷处理的 中存在的问题。 4、搜集我国医疗事故争议典型案例，评析这些案例 对我国我国医疗事故争议处理法律的影响？