肝、膽、胰臟疾病之營養照顧.

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1 肝、膽、胰臟疾病之營養照顧

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3 肝臟功能 醣類化謝---合成肝醣、葡萄糖 蛋白質代謝 (轉胺作用、脫胺作用、尿素合成、合成血漿蛋白) 脂肪代謝
肝臟是體內最主要的代謝器官，和許多營養素的代謝、儲存有關，並維持血糖恆定： 醣類化謝---合成肝醣、葡萄糖 蛋白質代謝 (轉胺作用、脫胺作用、尿素合成、合成血漿蛋白) 脂肪代謝 (脂質合成、氧化，合成膽固醇、膽酸、脂蛋白、酮體) 礦物質、維生素代謝 (貯存、活化) 解毒作用及代謝酒精

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5 肝臟疾病 急性病毒性肝炎 (Acute Hepatitis)
急性病毒性肝炎是指肝臟的發炎，大多因病毒感染引起，可分A、B、C、D、E五型，分述如下： 1.A型肝炎(HAV)：經由糞－口路徑傳染，傳染源為食物、飲水及污物。症狀呈現類似感冒的症狀，其中以厭食最明顯，其他有噁心、嘔吐、倦怠、右上腹痛、腹瀉、深色尿及黃疸，約95%病患可康復。

6 2.B型肝炎(HBV)：又稱血清型肝炎，傳染途徑經由血液或血液製品、唾液及體液感染，最常見的是消毒不完全的醫療器材、輸血、或經由傷口、性交傳染。感染時，如同A型肝炎有類似感冒的症狀，有些患者通常無明顯症狀。B型肝炎常造成慢性肝硬化及肝衰竭。

7 3.C型肝炎(HCV)：又稱輸血型肝炎，經由針頭、刀剪、血液而感染。疾病預後較B型差，僅有15~30%患者可以康復。常造成肝硬化及肝癌。
4.D型肝炎（HDV或δ肝炎）：和B型病毒共存，只在人類間傳佈。其感染途徑為消毒不完全的醫療器械及性行為傳染。 5.E型肝炎(HEV)：亦經由糞－口路徑感染，容易發生於開發中國家、衛生條件差或群聚的地方，飲水污染可能是主要的傳染源。

8 猛爆性肝炎 猛爆性肝炎乃因為肝臟功能嚴重破壞，且併發肝腦病變的嚴重症候群。原因有病毒性肝炎、藥物（如：Acetaminophen）或某些藥物的反應、誤食有毒蕈菌類食物。 酒精性肝炎 酒精代謝過程中產生的乙醛具有肝毒性，它會破壞肝細胞粒線體的構造及功能；另一副產物氫離子，則取代脂肪做為能量來源，導致高三酸甘油酯血症及脂肪肝。

9 因為長期酗酒，造成維生素B1（硫胺）缺乏，則引起魏尼克氏-柯沙克夫氏症候群，產生運動及感覺神經失調，影響步伐、肢體運動協調、眼球震顫、複視，嚴重者產生精神症狀及短期記憶障礙。
威爾森氏症：是一種遺傳性疾病，導因於銅的運輸及儲存異常，過多的銅堆積於軟組織中，如：肝、腦、腎及角膜，引起組織傷害。正常情況下，肝臟組織中90%的銅會形成藍胞漿素，因此威爾森氏症患者血清藍胞漿素濃度下降可做為鑑別診斷。 患者須採用低銅飲食（1~2毫克／天）並使用銅螯合劑或含鋅製劑治療。 飲食則：限制含銅的食物，如內臟、甲殼類、堅果類、牡蠣、乾燥水果、香菇、巧克力及全穀類食物。

10 肝硬化 肝硬化是一種肝臟實質細胞的慢性變性及周邊組織增厚的結果。以長期的酒精攝取為最常見的原因。酒精性肝硬化又稱冷內克硬化，其進展可分三個過程：脂肪浸潤（脂肪肝）、肝炎及肝硬化。 肝硬化的臨床表徵及併發症 門靜脈高血壓 腹水 肝腦病變 腎功能不全及肝腎症候群 骨質減少症

11 當門靜脈壓力增加時，使側枝循環血流增加，引起腸胃道靜脈曲張，如：食道、胃、臍帶及直腸靜脈曲張，容易造成出血的危險，為肝硬化患者常見的併發症。
門靜脈高血壓 當門靜脈壓力增加時，使側枝循環血流增加，引起腸胃道靜脈曲張，如：食道、胃、臍帶及直腸靜脈曲張，容易造成出血的危險，為肝硬化患者常見的併發症。 治療： 1.止血後再給予低纖維的流質飲食。 2.避免辛辣物質及溫度過高的食物。 3.少量多餐並避免含酒精的飲料。

12 肝臟合成白蛋白的能力受影響，血漿中白蛋白濃度下降，無法維持血液正常的膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。
腹水 原因如下： 門脈壓力增加，導致大量液體積聚在腹腔。 肝臟合成白蛋白的能力受影響，血漿中白蛋白濃度下降，無法維持血液正常的膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。 由於水分往血管外滲出，造成續發性高醛固酮症，引起水分及鈉離子滯留。 水分的排泄不足。 飲食： 1.採用限鈉飲食，每天500~1,500毫克，同時使用利尿劑治療。 2. 注意水分及電解質的平衡；尿量少時須限水。

13 肝腦病變 症狀：神經肌肉系統及行為異常。 -原因：腸胃道出血、尿毒症、感染、 便秘、水分及電解質不平衡及高蛋白質飲食等。 發生的機轉有數種假說： 血氫濃度過高 神經傳導物質改變

14 肝性腦病變的治療： Antibiotic Lactulose 飲食治療：

15 血氫濃度過高 由於肝功能障礙，氨無法經由尿素循環代謝，過多的氨直接對腦部造成傷害。 氨的來源主要是腸胃道細菌分解蛋白質及血液而產生。 飲食中的蛋白質也是氨的來源，食物中產氨量較高的有雞肉、火腿、香腸、臘肉、乳酪、花生醬、明膠、馬鈴薯、洋蔥等。

16 神經傳導物質改變 胺基酸不平衡：血清支鏈胺基酸（纈胺酸、白胺酸、異白胺酸，branched chain amino acid；BCAA）濃度下降，芳香族胺基酸（酪胺酸、苯丙胺酸、色胺酸，aromatic amino acid；AAA）濃度升高，甲硫胺酸及麩醯胺濃度亦上升。 正常人血液中BCAA/AAA比值為3.5~4.0，肝臟疾病時小於2.5，肝昏迷時甚至小於1.2。

17 AAA和BCAA競爭通過血腦障壁，BCAA無法通過血腦障壁為腦細胞所利用；AAA進入腦部的結果，產生錯誤的傳導訊息引起肝腦病變。

18 臨床上並沒有足夠的證據證明，使用BCAA治療肝腦病變的好處，但是仍然建議提供富含BCAA的配方如Amin-Hepa、Hepatic-Aid II，並注意蛋白質的總攝取量。
以酪蛋白為主的飲食含較多量的BCAA及較少量的AAA，植物性蛋白質（如：豆類）則含少量的甲硫胺酸，可以減少氨的產生，且BCAA含量較高，因此是優於肉類的蛋白質來源。

19 腎功能不全及肝腎症候群 肝臟疾病末期時可能產生急性腎衰竭，此時需要透析治療，並調整飲食中蛋白質、水分、鈉、鉀及磷的攝取量。此外，需調整藥物，避免阿斯匹靈及NSAIDs等具有腎毒性的藥物。

20 常用於肝腦病變的藥物治療包含： 1.抗生素：如新黴素主要是殺死腸道細菌， 滅少腸道中氨的產生及吸收。 2.乳果糖：為一分子半乳糖與一分子果糖所組成。具有輕瀉作用，在大腸分解產生酸性的物質，降低腸腔pH值，使氨擴散至 腸腔中，降低血液中氨的濃度。

21 肝臟疾病的營養治療 營養治療的目的： 改善營養缺乏症並維持良好的營養狀況。 提供肝細胞再生所需要的營養，預防肝細胞受到進一步的傷害。
預防或減輕肝腦病變及其他代謝障礙。

22 熱量：供應足夠的熱量，建議每公斤體重（乾重）25~35大卡。
醣類：約有三分之二的患者有葡萄糖不耐症，其中有部分會進展為糖尿病，此時依糖尿病的飲食原則處理。末期肝臟疾病患者，由於糖質新生作用減少，容易發生空腹低血糖，此時可採用少量多餐，避免含酒精的飲料。 脂肪：提供30~40%的熱量，如果有脂肪瀉則減少為25%，可用MCTs補充熱量。 蛋白質 慢性肝病患者不需要特別被限制蛋白質。無肝腦病變的肝炎及肝硬化患者，提供每公斤體重（乾重）1.0公克可以維持氮平衡；當有壓力、出血、感染及敗血症時，提高為每公斤體重（乾重）1.5公克，且蛋白質量平均分配於各餐次。 。

23 當有肝腦病變出現時即應限制蛋白質，有肝昏迷傾向的患者，建議每日蛋白質攝取40~60公克，如果狀況持續惡化則限制在每日25~35公克；當深度昏迷時，則給予無蛋白質飲食，待清醒後逐漸增加蛋白質量。
雖然肝腦病變病人血中BCAA/AAA比率下降，目前並無一致的結論證明使用含BCAA配方可以降低死亡率、改善意識及營養狀況，但是多數專家仍建議有肝腦病變的病人嘗試使用添加BCAA的配方。

24 維生素及礦物質 - 補充水溶性及脂溶性維生素，維生素K可以注射方式補充；水溶性維生素尤其是B群亦需補充；酒精性肝炎及肝硬化患者，血清鎂及鋅離子濃度偏低，若同時有脂肪瀉則須補充鋅、鎂、鐵、鈣。 水分及電解質 -腹水時限制水分及鈉離子的攝取。每天提供1,000~1,500毫升水分或以前一天的尿量加500~750毫升。 -鈉離子建議每天2，000毫克，過度限制鈉離子，易使得飲食可口性變差，病患不易遵從。 -由於患者使用利尿劑(Furosemide、Spironolactone)治療，應時常監測血清電解質、血液尿素氮(BUN)、肌酸酐、白蛋白，並每天測量體重及腹圍。 少量多餐 肝臟移植 -

25 膽囊的功能 膽囊主要在濃縮、儲存及釋出由肝臟製造的膽汁。 膽汁主要成分有膽固醇、膽紅素及膽鹽。
膽汁經由總膽管釋放進入十二指腸，幫助脂肪的乳糜化及消化吸收，在迴腸末端再吸收經由腸肝循環進入肝門靜脈回到肝臟。

26 膽囊疾病 膽結石 膽結石的主要成分為膽固醇、膽紅素、鈣及無機鹽。好發於女性、多產婦、肥胖（尤其是中央軀幹型肥胖者）、糖尿病、有家族史及使用口服避孕藥、動情激素及降血脂藥物者。 長期高脂肪飲食、胃切除術後引發膽結石的機會增加。 溶血性疾病、地中海型貧血、鎌刀型貧血、肝硬化及長期TPN患者則容易產生膽色素結石。 膽結石的治療主要是施行膽囊切除術。

27 膽囊炎 大多因膽結石造成膽管阻塞而引起。膽汁無法進入小腸，使脂肪的吸收受阻，糞便顏色變淡。
膽紅素隨著膽汁進入血液循環，產生皮膚及眼睛呈現黃色的黃疸症狀，肝細胞受到破壞。 敗血症、休克、燒傷及創傷亦可能引起無結石的急性膽囊炎。

28 膽囊疾病的營養治療 給予低脂飲食以減少膽囊的刺激。
急性膽囊炎時應禁食，如果病患已有營養不良或短期內無法進食，則給予靜脈營養補充，而後提供每天30~45克脂肪的低脂飲食。 飲食膽固醇與膽結石的相關性，並沒有確定結論，建議膽固醇攝取量維持每日300毫克以下。

29 胰臟疾病 胰臟炎 指胰臟發炎，伴隨有胰臟壞死。
可分為急性及慢性胰臟炎，典型症狀是連續性或間歇性不同程度的右上腹部疼痛，甚至輻射至背部，進食時疼痛加劇。 胰臟管道內壓上升，胰液酵素游離至組織間液，導致血清胰澱粉酶及脂肪酶濃度上升。 胰臟炎的發生大多和長期酗酒有關，此外，膽道疾病、膽結石、高三酸甘油酯血症、高血鈣症、創傷及病毒感染均可能引發胰臟炎。

30 胰臟切除手術 用來治療胰臟癌或慢性胰臟炎，切除患部以改善疾病的問題。可分為： 胰十二指腸切除吻合術 幽門保留胰十二指腸切除吻合術 全胰臟切除

31 胰臟疾病的營養治療 急性胰臟炎 目標在使胰臟休息、減輕疼痛並補充水分及電解質。急性期暫時禁食，由靜脈輸液補充水分及電解質，數天後再給予低脂的清流質飲食，並觀察是否有疼痛、噁心及嘔吐的症狀。其後逐漸增加飲食量，提供低脂的軟質飲食，少量多餐。

32 由於急性胰臟炎對於熱量及蛋白質的需求均增加，以BEE公式計算熱量時，壓力因子為1.2~1.4，蛋白質則每公斤體重1.5克。
由口攝取不足時，可經由插鼻－空腸管或空腸造口術給予管灌飲食，選擇低脂的預解（元素）配方。 在長期發炎的狀況下，需要使用TPN做為營養支持。 使用H2-受器拮抗劑可以減少胃酸的分泌，同時也減少對胰臟的刺激。

33 慢性胰臟炎 病程可能已持續多年。當胰臟功能減少90%時，酵素的製造及分泌均不足，此時即發生消化及吸收不良，補充胰臟酵素可以改善營養素消化的問題。 有脂肪瀉時，給予低脂飲食，每天40~60克脂肪或以MCTs取代部分脂肪。 重碳酸鹽分泌減少，為了維持腸道適當的pH值，以利酵素的作用，可使用制酸劑、H2-受器拮抗劑減少胃酸分泌。 嚴格禁酒。 當胰臟遭受破壞時，亦影響內分泌腺體。如果胰島素分泌減少，應採取糖尿病的飲食原則；如果昇糖激素的分泌減少，則發生反應性低血糖。

34 個案二 趙先生45歲，身高175公分，目前體重65公斤，半年前體重為70公斤，長期酗酒已有20年。近日經常感到右上腹痛，因為厭食、噁心而感到食慾不振，且糞便質地改變，經常呈現鬆軟便。經過醫師檢查，發現趙先生有輕度末梢水腫並呈現輕微黃疸的現象。

35 病人看來有些疲倦，肌肉稍有消瘦，但是神智清楚，精神狀況相當正常。口腔有明顯的發炎，但是沒有腹水及腸胃道出血。
病人的血液檢查，發現肝臟轉胺及膽紅素升高，血清白蛋白2.7克／百毫升，運鐵蛋白150毫克／百毫升，並有巨球性貧血的跡象。醫師的初步診斷為酒精性肝炎並可能伴有輕度胰臟功能不全。

36 試著思考下列問題： 根據以上資料，趙先生可能有哪些維生素及礦物質的缺乏？ 您給趙先生的飲食建議為何？
由於肝功能異常，可能影響哪些血液檢查值？ 趙先生糞便的質地改變，可能是哪些因素造成？ 趙先生的營養狀況如何？