糖尿病的综合治疗.

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1 糖尿病的综合治疗

2 糖尿病的综合治疗– 五架马车 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测 五架马车缺一不可,并驾齐驱!

3 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测

4 糖尿病健康教育的内容 糖尿病知识传授 心理教育 生活技巧的学习 行为的改变 糖尿病健康教育的内容 （一）糖尿病知识传授：
糖尿病的性质、特点、病因，急性并发症和慢性并发症发生的原因。 许多患者对糖尿病知识缺乏，由于初期症状不明显、约有50％一60％的人未发现自己已患有糖尿病： 已确诊糖尿病的患者由于不重视或不懂方法，仍有60％控制状况较差或很差，30％的患者已进入严重的并发症阶段。 究其原因，最根本的还在于对糖尿病缺乏正确的认识。 （三）生活技巧的学习： 饮食计划； 运动计划； 自我监测及护理； 如何调节药物剂量，胰岛素抽取及注射； 处理特殊状况，如旅行、宴会等。 （四）行为的改变： 将学到的知识与技巧付诸行动，改变不良生活行为，才能达到糖尿病的控制目标，包括： (1)健康的饮食习惯及有规律的运动； (2)按时服药或打针： (3)学习如何应付压力： (4)测血糖、测血压后，再酌情调整药物剂量： (5)养成每天护理双脚的习惯， (6)及时就医。

5 健康教育最终达到的目标评估 血糖水平尽可能接近正常。 预防或推迟慢性并发症的发生。 减轻超重或肥胖者体重。 控制病情，减少药量。
能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。 能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。 患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。 减少医疗费用。 最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。

6 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测

7 饮食治疗的观点 饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一
正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式,由糖尿病医师,营养师,与患者共同制定,符合患者的口味,定时,定量,使之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定

8 饮食治疗的总原则 控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重 控制在理想范围, 改善血糖,血脂,保持体力是糖尿病的治疗原则

9 饮食控制中的科学方法 饮食分配和餐次安排: 用餐方式: 调味品: 必需脂肪酸不可少
三餐热量按1/3, 1/3, 1/3或1/5, 2/5, 2/5分配 每餐都有蛋白质,脂肪,碳水化合物,主副食搭配 定时定量,少食多餐 用餐方式: 专心致志,细嚼慢咽 调味品: 限制糖,盐,油,酒的摄入 必需脂肪酸不可少

10 食物多样化与营养均衡 食物多样化: 营养均衡: 多种食品才可取长补短,满足需要. 日本饮食指南目标: 30种/天.
碳水化合物: 每日总热量的50-60% 蛋白质: 每日总量15-20%(一般成人: g/kg体重; 消耗性疾病: 1.5-2g/kg体重; 小儿:2-4g /kg体重) 脂肪: 每日总热量的25-30%, 每日 g/kg体重

11 健康饮食设计方法 食物交换份法的概念 糖尿病饮食是一种需要计算能量和称重量的饮食.用食物交换份的方法,可以快速,简便的制定食谱,已为国内外广泛应用. 食物交换份是指将食物按照来源,性质分成几类,同类食物在一定重量内所含碳水化合物,脂肪,蛋白质和热量相近,不同类食物间所提供的热量也是相同的.所有食物均指可食部分.

12 健康饮食设计方法 食物交换份将食物分成六大类: 主食类, 蔬菜类, 水果类, 鱼肉类(含豆质品), 乳类(含豆奶), 油脂类.
每个食物交换份可产生 千焦(80-90千卡)热量.列出各类食物的单位数,可以随机组成食谱.

13 如何来设计适合自己的食谱 糖尿病饮食设计和计算共分六步： 计算理想体重； 评价目前体重状况；
根据工作强度和体重进一步确定一天所需要的总热量； 确定六大食物交换份的基本框架； 注意特殊情况，进行适当调整； 根据分配原则，灵活制定食谱。

14 如何来设计适合自己的食谱 例:张先生，54岁，教师，身高170厘米，体重80千克(公斤)，新近被确诊为2型糖尿病，空腹血糖为6.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白7.%,平日习惯每天喝一瓶牛奶，医生建议先进行饮食和运动疗法。 1．第—步：计算理想体重 公式：理想体重千克(公厅)= 实际身高(厘米)-105 根据公式，张先生的即想体重应该为：170(厘米) 105 = 65千克(公斤)

15 如何来设计适合子自己的食谱 2．第二步：评价目前体重状况 公式：目前体重状况(％)=[(实际体重-理想体重)÷理想体重]X 100％
超过理想体重的10％属于超重；超过20％屑于肥胖；超过40％属于重度肥胖。 低于理基体重的10％属于偏瘦；低于20％属于消瘦。 张先生的实际体重为80千克，目前体重状况： [(80-65)÷65]x 100％二23％，超过20％，属肥胖。 BMI=体重(kg)÷身高(M)2 张先生的BMI=80÷(1.70)2=27.7,属肥胖。

16 如何来设计适合子自己的食谱 3．第三步：根据工作强度和体重确定每天总热量： (1)张先生为教师，属轻体力工作者。
(2)属于肥胖。(3)查表8： 肥胖的轻体力工作者每天每天热量为20—25千卡/kg。 (4)计算张先生理想体重下每天需要的总热量。 公式：总热量=理想体重X每天每公斤体重雷要热量 根据公式，张先生一天的总热量是： 65公斤X(20—25)(千卡)=1300—1625千卡 (5)肥胖者每天热卡摄入量取计算结果中的最小值，因此张先生每天的热能摄入量(见下一步)。

17 表8 不同体力劳动的热量需要量 劳动置度 举 例 体重者 (千卡／千克·天) 卧床休息 20-25 15-20 15
表8 不同体力劳动的热量需要量 劳动置度 举 例 体重者 (千卡／千克·天) 卧床休息 轻体力劳动 办公室职员。教师、 售货员，钟表修理工 中体力劳动 学生，司机，电工， 外科医生，体育活动 重体力劳动 农民，建筑工、搬运工 伐木工，冶炼工，舞蹈者 注：“千卡／公斤·天·表示每天每公斤体重所需要的热量。

18 如何来设计适合子自己的食谱 4．第四步：确定六大食物交换份的基本框架
(1)查表9，得出张先生一日饮食中六大类食物交换的基本份数，每一档次间不够的部分用主食补充。 (2)张先生总热能摄入量为1300千卡，故可在1200千卡与1400千卡之间加上或减去I份主食，一份主食产热90千卡，得热量1290千卡或1310千卡，均接近1300千卡。 (3)张先生食物交换份的总交换份数为15.5份。

19 表9 不同热卡饮食方案的垫本框架 总热量 总交换份 主食 蔬菜类 鱼肉类(豆) 乳类 水果类 油脂类
表9 不同热卡饮食方案的垫本框架 总热量 总交换份 主食 蔬菜类 鱼肉类(豆) 乳类 水果类 油脂类 千焦(千卡) (份) (份) (份) (份) (份) (份) (份) 4185(1000) 5021(1200) 5858(1400) 6694(1600) 7531(1800) 8368(2000) 9205(2200) 10042(2400)

20 如何来设计适合子自己的食谱 5．第五步：注意特殊情况，进行适当调整 (1)张先生有每天饮用一瓶牛奶的习惯，故将2份乳类食物用于牛奶的摄入；
(2)考虑到肥胖者应以低热量和高蛋白质为饮食原则，所以宜选用脱脂牛奶。 (3)脱脂牛奶相对热量较低，张先生饮用脱脂牛奶节省下来的热量，可通过加用I份鱼肉类食品补充。 (4)张先生血糖控制不稳定，餐后血糖偏高，饮食计划暂不设计水果。 (5)最终确定张先生一天的膳食框架为：主食类8份 ； 蔬菜类1份；龟肉类(豆)4份(3+1) 乳类2份(脱脂牛奶节省下的热量，一个食物交换份，加到了鱼肉类中)；水果0份;油脂类1.5份

21 如何来设计适合自己的食谱 6．第六步：根据分配原则，灵活制定食谱 (1)一日三餐最常见的分配方案是早上1/5、中午2/5、晚上2/5。
(2)按照上述原则，设计全天食物框架表(表10)。 (3)制订轻体力工作者糖尿病食谱(表11)。

22 表11 轻体力工作者食谱举例1(1300千卡) 食谱内容 食物交换份 早 餐 午 餐 晚 餐
表11 轻体力工作者食谱举例1(1300千卡) 食谱内容 食物交换份 早 餐 午 餐 晚 餐 主食类 咸面包75克 米饭75克 米饭75克 蔬菜类 炒青菜250克 芹菜250克 水果类 鱼肉类(豆) 白斩鸡100克 瘦牛肉75克 豆腐干25克 乳类 脱脂奶220毫升(1瓶) 油脂类 ． 烹调油1匙 烹调油半匙

23 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测

24 有氧运动&无氧运动 “有氧”和“无氧”是根据体内氧代谢状况，其区别标志是每分钟的心脏跳动次数和呼吸的频率。
有氧运动是指强度小，节奏慢，运动后心脏跳动不过快，呼吸平缓的一般运动 有氧运动可增加心、脑血液的氧供应,还可促使脂肪代谢，有利于消耗体内堆积的剩余脂肪 糖尿病患者在锻炼时应选择有氧运动.

25 运动量的选择 用心跳次数来判断运动量 用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标
不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物的患者; 中老年患者应使用60%以下运动强度 用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为: 最低强度运动, 低强度运动,中等强度运动,高强度运动.

26 运动中的注意事项 (一)暂时不宜运动的对象 1．自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者； 2．血糖极不稳定的脆性糖尿病患者；
3．血压：患者的收缩压大干24kPa(180mmHg)者； 4．血糖过高，大于14mmol/L的患者； 5．有严重心脏疾病的患者； 6．经常有脑供血不足的患者； 7．有肾脏并发症的患者； 8．急性感染的糖尿病患者。

27 运动中的注意事项 (二)选择运动形式有讲究
1．糖尿病性视网膜病变者，应避免接触性运动、屏气和升高血压的运动(如：举重、拳击等)，以防眼底出血或视网膜脱离。 2．糖尿病合并外周神经病变者，关节退行性病变者，以及足部溃疡者应该避免容易引起足部外伤的运动，例如跑步等。

28 运动可能引起的不良反应 运动后低血糖 自身胰岛素缺乏的,特别是1型糖尿病患者,易发生高血糖和酮症
运动不当, 会加重糖尿病所致慢性并发症的病情等.

29 防止运动不良反应的发生 运动前后分别食用早餐，避绝空腹运动，或随身携带糖块和饮料等，以防低血糖的发生； 运动时间较长时，适当补充些食物；
制定运动计划时，应由医生适当调整药物剂量； 注射胰岛素与运动的间隔时间至少为1小时，如小于1小时，应尽量避免将胰岛素注射在经常活动的部位；

30 防止运动不良反应的发生 运动前后加强血糖检测，以熟悉自身对不同运动的反应； 血糖控制不稳定时不做运动； 进食后1小时左右运动；
随身携带疾病介绍卡； 运动后适当补充水分； 一有不适，及时就医。

31 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测

32 糖尿病的药物治疗 药物治疗包括： 口服药物治疗： 胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物 α- 糖苷酶抑制药物 胰岛素治疗

33 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 增加胰岛素敏感性 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖(拜糖平) DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）
非磺脲类药物: 瑞格列奈(诺和龙) 磺脲类药物: 格列吡嗪(达美康,糖适平) 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱(格华止) 胰岛素增敏剂: 罗格列酮(文迪雅) 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖(拜糖平) DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维） 正常情况下进食碳水化合物后，消化吸收在小肠前段迅速发生，不涉及小肠后段（回肠）。结果餐后血糖迅速升高，对糖尿病患者造成不良后果。 该类药物抑制-糖苷酶，影响多糖或双糖转变为单糖，延缓葡萄糖在肠道的吸收。用药后吸收大部分发生在回肠，餐后血糖升高不明显，也避免了餐后高胰岛素血症。 药物不影响口服葡萄糖的吸收。

34 EASD/ADA 2006年共识 胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/−格列酮类
诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1c≥7% 否 是a +基础胰岛素 疗效最佳 +磺脲类 比较经济 +格列酮类 无低血糖 HbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7% 否 是a 否 是a 否 是a 强化胰岛素c +格列酮类b +基础胰岛素c +磺脲类b 在既往的治疗建议中，生活方式干预和二甲双胍联合治疗不能达标的患者，建议加用第二种降糖药物，胰岛素往往被用作三线或四线药物。但在本共识中，基础胰岛素治疗方案(主要指早晨或睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或睡前中效胰岛素NPH)被提升至二线治疗地位，与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同。 HbA1c≥7% HbA1c≥7% 否 是a 否 是a +基础 / 强化胰岛素c 胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/−格列酮类 Diabetes Care 2006, 29(8):

35 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病； 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者；
口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗； 妊娠糖尿病,感染,手术等； 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。

36 胰岛素分泌与血糖的关系 Insulin (µU/mL) Basal insulin Glucose (mg/dL)
Breakfast Lunch Supper 75 Insulin Insulin (µU/mL) 50 25 Basal insulin 30 Glucose 20 Glucose (mg/dL) 10 a.m. Basal glucose 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 p.m. Time of Day

37 胰岛素分泌和代谢 基础状态: 血糖 3.9-6.1mmol/L (70-110mg/dl) 胰岛素分泌 1u/1h
胰岛素停止分泌

38 胰岛素治疗的方法 胰岛素的补充治疗 胰岛素的替代治疗 胰岛素的强化治疗

39 胰岛素的补充治疗 以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗 补充治疗的适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者
补充治疗的方法： 睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素

40 睡前中效胰岛素使用依据 清晨血糖增高的原因: 睡前使用中效胰岛素可以使: 药物作用在夜间减弱
黎明现象: 由于机体激素的释放与葡萄糖分泌加速引起的凌晨血糖水平显著升高 Somogyi现象: 低血糖后反应性高血糖. 睡前使用中效胰岛素可以使: 补充夜间药物 中效胰岛素作用时间为8小时,正好抵消黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时,病人易于通过操作而避免低血糖,从而改善Somogyi现象.

41 过渡到胰岛素替代治疗 每日>2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗

42 胰岛素替代治疗 指征: 内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症 补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗

43 胰岛素替代治疗 要求: 符合生理模式: 40-48U/日; 由基础率(1-U/h) + 餐前大剂量(6-8U/餐)组成 NPH 或长效胰岛素
基础率不应过低.在基础率铺垫好后,餐前量不应过高

44 胰岛素替代治疗的方案选择 两次/日注射法： 两次预混或自混合: R＋中长效
(Novolin30R或Humiline70/30: 早2/3, 晚1/3) 优点:简单,减少了午餐前注射 缺点:午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血 糖(活动或进餐晚) 适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛功能 2型DM－自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM

45 胰岛素替代治疗的方案选择 三次/日注射法: R + R + R&NPH 优点: 接近生理模式
缺点: 晚餐前NPH量过大时: 12-3AM 发生低血糖;晚餐前NPH量不足时,FBG控制不好

46 胰岛素替代治疗的方案选择 四次/日注射法: R + R + R + 睡前NPH 优点: 是目前临床上最常用的替代治疗方案
缺点: 基础率分泌不足的患者, 易发生日间基础胰岛素不足.

47 胰岛素强化治疗 什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义:强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.

48 胰岛素强化治疗的目标 保持正常或接近正常的血糖水平 避免急性并发症的发生 尽可能地减少慢性并发症的出现

49 糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性
3 5 7 9 11 13 15 6 8 10 12 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 微血管病变 相关危险性 HbA1c Based on DCCT Data Skyler: Endo Met Cl N Am 1996

50 血糖控制接近正常的益处 DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4 HbA1c 9% to 7% 8% to 7% 视网膜病变
 63%  69%  17–21% 肾脏病变  54%  70%  24–33% 神经病变  60% — 大血管病变  41%*  16%* Relative risk of Progression of Diabetic Complications analysis of the intensively treated vs. convention treatment group of the DCCT findings served as the rationale for the therapeutic plans which intensify treatments to improve outcomes The American Diabetes Association used findings to establish targets for glycemic control and clinical practice recommendations REF: DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329: *Not statistically significant in intervention analysis. 1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986. 2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983. 3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117. 4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet ;352:837–853.

51 胰岛素强化治疗的适应症 1型糖尿病患者 妊娠期糖尿病患者 2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗

52 胰岛素强化治疗的方案选择 每日多次胰岛素注射(MDI) 持续皮下胰岛素注射(CSII)

53 每日多次胰岛素注射(MDI)的缺点 只降低注射期间的血糖 不能完全按照血糖变化曲线控制血糖 容易产生低血糖 较难克服黎明现象
患者痛苦多,依从性差 不能有效提高生活质量

54 持续皮下胰岛素注射(CSII) CSII 与MDI相比 显著降低了黎明现象和低血糖的发生率 显著改善血糖控制水平,使血糖更平稳

55 为什么由MDI转为CSII--- 对年轻的1型糖尿病患者调查
灵活性差 害怕扎针 低血糖发生增加 体重控制不好 血糖控制不好 Brad – describe implantable sensor and entire slide… Gary: ________ Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56

56 胰岛素泵治疗 目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗

57 胰岛素泵治疗显著提高生活水平 ---2型糖尿病患者调查报告
CSII MDIMDI 减轻疼痛 减少社交局限 * 偏爱 ** 患者拥护 * 减少争议 * 减少对生活的干扰 *** 一般满意度 *** 灵活度 *** 便利 *** 减少负担 *** -5 5 10 15 20 25 30 35 Change in Scores (Raw Units) From Baseline to Endpoint

58 胰岛素泵治疗的适应症 血糖控制不理想 经常发生低血糖 黎明现象 喜欢参加运动 糖尿病儿童 糖尿病妊娠 胃轻瘫 工作、生活日程经常变化
2型糖尿病 Pump Therapy Indications 1995 and Today Early in the evolution of pump therapy Criteria for selection of pump patients was outlined Definition of biological, psychological, and social criteria was established Necessary for insurance coverage of CSII therapy REF: Marcus A et al. Postgraduate Medicine 1995 Today’s standards current data from multiple studies has established the benefits and risks of pump therapy more clearly all patients requiring or using insulin and practicing intensive therapy are candidates for CSII revised acknowledgement has been adopted by Blue Shield of California Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32,

59 胰岛素泵治疗的适应症 所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者

60 胰岛素泵治疗的基本原理 大剂量 基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要 提供进食碳水化合物所需的胰岛素 补充大剂量
解决高血糖 增加基础率，防止黎明现象 6 Meal Bolus 12 pm 5 运动时使用减量的基础率 4 3 2 1 12 am 12 am

61 胰岛素泵的药代动力学优点 使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测 (吸收的差异 3% 比 52%*)
使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测 (吸收的差异 3% 比 52%*) 使用相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异 胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险 按照生理需要来设置胰岛素输注程序 CSII has a variety of pharmacokinetic advantages over conventional MDI therapy. pump uses only short-acting insulin, which has less than a 3% variation in absorption allows matching the recognized individual metabolic characteristic of a given patient peak free insulin concentrations are achieved 30 to 90 minutes after meal bolus injections, making it possible to maintain near-normal blood glucose levels minimization of the variety of results with different delivery to the individual By contrast for long- and intermediate-acting insulins absorption can vary by more than 50% peak plasma insulin concentrations seldom appear in relation to meals Pump therapy has one infusion site, eliminating variation in absorption associated with rotation of the injection site. Infusion also eliminates most of the subcutaneous insulin depot. Programmable delivery simulates normal pancreatic function. REF: Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9. * Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9 21

62 胰岛素泵治疗的应用--- DCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率
DCCT: Diabetes Care 1995; 18:

63 胰岛素泵治疗的应用--- 患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗
胰岛素泵治疗的应用 患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗 美国糖尿病教育者联合会(AADE)成员1 美国糖尿病协会（ADA）成员 1 n=229 n=293 60% 52% How Diabetes Specialists Treat Their Own Type 1 Diabetes 一项对美国糖尿病协会（ADA）和美国糖尿病教育者联合会（AADE）中患糖尿病的专家成员的研究发现，其中接近60％患者应用胰岛素泵治疗糖尿病。 Study by Graff There is a failure to achieve broader usage of CSII amongst the general population of the United States that has type 1 disparity between pump usage of that group compared to people with diabetes in the professional sections of the ADA and AADE The difference between these groups was 6% in the general population and over 50% in the ADA and AADE (usage in the calendar year 1998) REF: Graff M. Diabetes Educator 46: , 2000 recently reported by Industry Estimates that CSII therapy in people diagnosed with diabetes has risen to 12% of the general population If the standard for adoption is that of the professional sections of diabetes organizations than this still falls 80% short of target Graff et. al, Diabetes educator 2000, 46: 每日多次注射 胰岛素泵治疗 * Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:

64 胰岛素泵治疗的应用--- 患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗
胰岛素泵治疗的应用 患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗 美国 中国 0.11% 15% How Diabetes Specialists Treat Their Own Type 1 Diabetes 一项对美国糖尿病协会（ADA）和美国糖尿病教育者联合会（AADE）中患糖尿病的专家成员的研究发现，其中接近60％患者应用胰岛素泵治疗糖尿病。 Study by Graff There is a failure to achieve broader usage of CSII amongst the general population of the United States that has type 1 disparity between pump usage of that group compared to people with diabetes in the professional sections of the ADA and AADE The difference between these groups was 6% in the general population and over 50% in the ADA and AADE (usage in the calendar year 1998) REF: Graff M. Diabetes Educator 46: , 2000 recently reported by Industry Estimates that CSII therapy in people diagnosed with diabetes has risen to 12% of the general population If the standard for adoption is that of the professional sections of diabetes organizations than this still falls 80% short of target Graff et. al, Diabetes educator 2000, 46: 每日多次注射 胰岛素泵治疗

65 胰岛素泵治疗的应用--- 美国胰岛素泵用户
胰岛素泵治疗的应用 美国胰岛素泵用户 In thousands 美国胰岛素泵用户 Industry Estimates 2003

66 胰岛素泵治疗的优越性 显著提高血糖控制水平 显著改善黎明现象 显著改善低血糖

67 胰岛素泵治疗与血糖控制 胰岛素的吸收作用稳定： 只能使用短效或速效胰岛素,保证吸收差异小于3%。
不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象。  胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定： 预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给与良好的控制 无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题  运动期间：可以减少或暂停输注 生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注

68 胰岛素泵治疗与黎明现象 胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应
胰岛素泵治疗与黎明现象  胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应 可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象 难题： 黎明现象是指糖尿病人在凌晨时分血糖升高。 大约89%的1型糖尿病患者有黎明现象。常规注射 方法很难控制黎明现象，因为夜间胰岛素需要量减少，如果在睡前输注中长效胰岛素，其吸收难以预见，如果胰岛素波峰前移会导致危险的夜间低血糖。

69 胰岛素泵治疗与低血糖 胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于3% 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象  在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定  严重低血糖的发生率减少85%  能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环

70 胰岛素泵技术的发展

71 美敦力MiniMed 胰岛素泵

72 Paradigm™ 系列胰岛素泵 和血糖仪进行无线数据传输，获得血糖值 大剂量向导：根据血糖值、碳水化合物摄入量等计算大剂量
2003年获得FDA批准 2003年11月被美国大众科学杂志评选为美国最重要的100项发明之一

73 美敦力MiniMed胰岛素泵技术 ---信息管理与糖尿病控制

74 美敦力Minimed胰岛素泵技术 ——Polyfin输液管 带弯针、快速分离器 在皮下成30度角

75 美敦力MiniMed胰岛素泵技术 ——Quick-Set输液管
助针器 快速分离器 垂直软管，长度为 6mm、 9mm

76 美敦力MiniMed胰岛素泵技术 ——Silhouette输液管 快速分离器 在输注部位分离 助针器 Silhouette输液管

77 患者故事 Nicole Johnson, 1999年美国小姐
她积极面对疾病,并开始尝试胰岛素强化治疗.每日5次的胰岛素注射使她感觉非常痛苦 胰岛素泵治疗使她重拾健康人生的梦想.她坚持锻炼和健康饮食,终于在1999年摘取了美国小姐的桂冠

78 患者故事 Scott Verplank, PGA Winner
打得好让我感觉更好!

79 健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测

80 代谢监测 血糖监测 其他代谢状态监测

81 血糖监测 静脉血（浆）糖（VPG）测定 毛细血管全血糖（CBG）测定 指尖以外部位测血糖（AST） 唾液糖的测定 组织液、细胞液糖测定
无创伤性测定

82 静脉血（浆）糖（VPG）测定 血糖即血中的葡萄糖，测定方法：己糖激酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、葡萄糖氧化酶法等，目前后者应用最广泛。此酶氧化葡萄糖后产生过氧化氢，通过测定过氧化氢的多少，而计算出血糖含量。操作：手工、半自动、自动测定 优点：经典准确、诊断DM必需、实验误差小。 缺点：抽血麻烦、用血多、当时看不到结果、如每日多次监测甚为不便。

83 毛细血管全血糖（CBG）测定 上个世纪六十年代末，世界上第一台袖珍血糖仪问世，可用一滴毛细血管全血测定血糖，快速得出结果，方便了血糖检测、提高了疗效，是糖尿病治疗史上的一个里程碑。目前已成为血糖检测的标准方法之一。依靠此技术20世纪80年代进行了糖尿病控制与并发症实验（DCCT） 优点:操作简便、结果快速、用血量少，适合自我血糖 监测（SMBG）. 缺点：产生误差机会较大、操作须仔细、指尖采血疼痛感.

84 指尖以外部位测血糖（AST） 1992年起，开始了AST测血糖，因微痛而受到欢迎。采血部位：手掌大小鱼际、前臂、上臂、大腿、小腿、腹部。其中大小鱼际所测结果基本上与指尖血糖值一致，可以取代指尖测血糖。腹部肥胖者测腹部皮肤刺血的血糖值，其结果与指尖血糖值相差甚远。其余部位血糖值在血糖快速变动时，存在滞后现象。前臂掌侧的滞后较前臂背侧明显，故目前AST一般指的是前臂背侧的血糖值。 AST血糖值呈滞后现象，原因：可能是局部血流 的不同。适应症同CBG，尤其儿童夏令营时。

85 唾液糖的测定 唾液和血糖也有一定的相关性。但正常人的唾液糖含量仅为血糖浓度的1/100~1/50左右。方法：高效离子交换色谱法、己糖激酶法等。国内已有人检测过正常人及糖尿病人唾液糖的水平，发现与血糖成正相关，但测定结果不恒定。临床上应用甚少。

86 组织液、细胞液糖测定 CGMS（Medtronic MiniMed）持续皮下埋入
的传感器，可连续24-72小时显示细胞间液糖水平，通过软件下载和进行自动的数据分析，可依此测定、调整降糖药物剂量。 Gluco Watch（葡萄糖表），可自动连续测定，每10分钟自动显示一次糖的水平，表背面渗透填片，一次可用12小时. 缺点：当血糖过高过低都会发出警告声 但误差较大，不能依此测定、调整降糖药物 剂量 FDA仅批准用于7岁以上儿童-用于18岁以上成年人 初始化时间长，需要3小时 价格昂贵 -watch component -electrode component -initial calibration takes up to 3 hours -senses glucose and gives an average every 20 mins up to 12 hours (r=0.8 home use) -alarm for high, low and rapidly dropping blood sugars -indicated for 18 years and older

87 无创伤性测定 偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及散射法、Gluco Watch等

88 血糖监测时间 空腹血糖 6~8am抽血检测，用于诊断及监测病情变化 餐前血糖 每餐前测定，主要用于监测病情变化 餐后两小时血糖
1型糖尿病患者多用 随机血糖

89 谢谢大家