子宫内膜异位症 endometriosis

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1 子宫内膜异位症 endometriosis
目的与重点要求 1、了解子宫内膜异位症的病因和病理 2、熟悉其临床特征及诊断 3、熟悉其治疗原则

2 定义： 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘
膜以外的部位，受卵巢内分泌激素变化的影响，出现 周期性出血，并引起一系列症状，称子宫内膜异位症。 特点：受月经周期影响，子宫内膜的异位增殖 良性增生，激素依赖， 不同部位病变的发病机理和临床表现各异 病灶： 盆腔子宫内膜异位症 子宫腺肌症（adenomyosis）：内源性子宫内膜异位 发病机制 种植学说：1）经血倒流；2）淋巴及静脉播散 体腔上皮化生学说 诱导学说：1）遗传因素 2）免役因素与炎症

3 流行病学 多发于年轻女性，育龄妇女占10%-15% 不孕患者中占20%-40% 20%-90%的慢性盆腔痛患者有内异症
40%-60%的痛经患者有内异症 家族遗传性: 7%的母亲会将疾病遗传给女儿， 一级亲属的发病风险是无家族史的7倍 其它因素：种族(东方)/子宫畸形

4 病理 巨检 镜下检查病灶中可见 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性的出血； 周围纤维组织增生和粘连；
病变区紫褐色斑点或小泡→紫蓝色结节或包块。 巨检 卵巢：卵巢子宫内膜异位囊肿/卵巢巧克力囊肿 宫骶韧带/直肠子宫陷凹/子宫后壁下段 宫颈：暗红色或紫蓝色小颗粒 输卵管：浆膜层紫褐色斑点或小结节 腹膜：白色浑浊腹膜灶、火焰状的红色灶、 腺样息肉灶、 镜下检查病灶中可见 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血； 少量内膜间质细胞，红细胞或含铁血红素巨嗜细胞。

5 卵巢子宫内膜异位 深部子宫内膜异位

6 子宫内膜异位症临床分类 根据病变位置 粘连位置 4 期 I期 （微型）: 1-5分 II期 （轻型）: 6-15分
IV期 （重型）: >40分

7 子宫内膜异位症发生部位

8 子宫内膜异位症临床表现： 一、症状：因部位、因人而异 1、周期性、继发性、进行性加重的痛经和下腹痛：80% 2、月经失调：15%-30%
3、不孕：40% 重度： 盆腔内器官和组织广泛粘连 黄体功能不足 轻度 未破卵泡黄素化综合征（LUFS） 自身免役发应：子宫内膜抗体产生 4、性交痛 5、其他特殊症状：腹痛、腹泻、便秘、便血 二、体征：子宫后倾固定、触痛性结节、附件区包块、 紫蓝色斑点、小结节或包块

9 子宫内膜异位症诊断及鉴别诊断 诊断要点： 继发性痛经/性交疼痛、进行性加重 异常子宫出血 不孕史 盆腔内触痛性结节 宫旁不活动的囊性包块
诊断要点： 继发性痛经/性交疼痛、进行性加重 异常子宫出血 不孕史 盆腔内触痛性结节 宫旁不活动的囊性包块 辅助检查： B型超声检查 CA125测定： 1）非经期轻度14-31 kU/L; 重度13-95 kU/L 2）经期↑↑ 腹腔镜检查：红斑或兰色结节 鉴别诊断： 卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病：子宫对称性增大、质硬

10 子宫内膜异位症预防及治疗 预防： 防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位症 药物学避孕 治疗： 期待疗法： 前列腺素合成酶抑制剂
预防： 防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位症 药物学避孕 治疗： 期待疗法： 前列腺素合成酶抑制剂 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜下输卵管美蓝通液 药物治疗：短效避孕药 高效孕激素：假孕疗法 达那唑：17α-乙炔睾酮衍生物 假绝经疗法 孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物 假绝经疗法 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：药物性卵巢切除 手术治疗；保留生育功能手术：腹腔镜手术/剖腹手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 药物与手术联合治疗 其他特殊治疗

11 腹腔镜手术

12 定义：具有生长功能的子宫内膜组织，出现和生长在子宫肌层
子宫腺肌病 ( adenomyosis ) 定义：具有生长功能的子宫内膜组织，出现和生长在子宫肌层 好发年龄：30-50岁的经产妇 50%合并子宫肌瘤 15%合并子宫内膜异位症 病因：妊娠或分娩时子宫壁的慢性创伤/慢性子宫内膜炎 病理：子宫均匀增大， 弥漫型病灶：后壁厚，微囊腔/陈旧性血 局限型病灶：结节性团块/子宫肌腺瘤（adenomyoma） 岛状分布的内膜腺体及间质/增生期内膜 临床表现：经量增多、经期延长、逐年加剧进行性痛经 诊断： 子宫均匀增大/局限性结节隆起，质硬/压痛，经期明显 B超可探及肌层中增强的不规则回声 治疗：保守治疗/全子宫切除术

13 子宫肌腺病病理示意图 局限型： 局部突起呈结节性团块/子宫肌腺瘤，单个或多个，无包膜，内有出血腔隙。 弥漫型：
①子宫体弥漫性均匀性增大，<3个月，后壁厚； ②平滑肌细胞增生，呈旋涡状或编织状结构，无结节、无包膜； ③ 微囊腔/陈旧性血

14 子宫腺肌病形态改变的部分示意图

15 子宫内异症与子宫腺肌症的异同点 （1）相同点 1）均为子宫内膜组织异位于子宫腔外； 2）病理形态学相似，均为异位内膜随卵巢激素的变化
而发生周期性出血； 3）均以痛经为典型症状，常伴有月经失调。 （2）不同点 1）病因与发病机制不同 2）临床表现不同，体征不同 3）对卵巢激素的反应不同 4）治疗方法不同

16 项目 子宫内异症 子宫腺肌症 病因 子宫内膜种植学说 妊娠/分娩时子宫壁创伤 淋巴及静脉播散学说 慢性子宫内膜炎 体腔上皮化生学说 免役学说
项目 子宫内异症 子宫腺肌症 病因 子宫内膜种植学说 妊娠/分娩时子宫壁创伤 淋巴及静脉播散学说 慢性子宫内膜炎 体腔上皮化生学说 免役学说 发病年龄 青春期/育龄期 岁的经产妇 临床表现 不孕率高， %合并子宫肌瘤 妊娠可缓解症状 经量增多、经期延长 消化道/泌尿道症状 治疗 激素治疗有效 激素可缓解症状 药物保守治疗 手术切除病灶 全/次全子宫切除术

17 卵巢“巧克力”囊肿 子宫后方圆形囊肿， 壁不厚，内含稀光 点，后方内壁见一 层不规则光块（为 沉淀物，甚至机化）
子宫后方圆形囊肿， 壁不厚，内含稀光 点，后方内壁见一 层不规则光块（为 沉淀物，甚至机化） 子宫左侧巧克力囊 肿，含有液平面的 血液，上方为清亮 液，下为密集光点 的粘稠血液

18 双侧“巧克力”囊肿 两个壁厚的“巧克 力” 囊肿，粘连 ， 内含稀疏光点。
两个壁厚的“巧克 力” 囊肿，粘连 ， 内含稀疏光点。 子宫后方两个囊肿， 粘连甚紧，有重叠， 右囊肿仅见部分含 密集光点，左囊肿 见全貌，含清亮液。

19 子宫肌腺症 纵切1： 子宫呈球样增大， 宫颈轻度增大， 回声不均
纵切1： 子宫呈球样增大， 宫颈轻度增大， 回声不均 纵切2： 子宫呈球样增大， 孕2个半月大小， 宫波明显前移， 宫颈轻度增大， 回声不均

20 名词解释： 问答题 填空题 1、子宫内膜异位症 2、子宫腺肌症 3、假绝经疗法 4、假孕疗法 5、药物性卵巢切除 6、卵巢巧克力囊肿
1、哪些部位易发生子宫内膜异位症？ 2、子宫内膜异位症主要病理变化有哪些？ 3、子宫内膜异位症患者不孕的原因？ 4、如何预防子宫内膜异位症？ 5、简述达那唑疗法 填空题 1、引起继发痛经的主要疾病有 、 、 。 2、子宫内膜异位症的主要表有 、 、 。

21 选择题 1、子宫内膜异位症的主要临床特点是 A、腹痛于月经期第1-2天开始 B、下腿两侧疼痛 C、经期腹痛，肛门坠胀感 D、不规则阴道出血
E、痛经进行性加重 2、子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常侵犯的部位为： A、子宫直肠凹陷 B、子宫骶骨韧带 C、卵巢 D、输卵管 E、以上全不对 3、关于子宫内膜异位症的治疗，下列何项是错误的？ A、性激素治疗 B、化学治疗 C、放射治疗 D、保守性治疗 E、根治性手术 4、关于子宫内膜异位症与子宫腺肌症，下列哪项是错误的？ A、子宫内异症是子宫内膜组织生长在宫腔以外的部位 B、子宫腺肌症是子宫内膜组织向肌层内良性侵入，伴子宫肌层弥漫性增生 C、子宫内异症异位的内膜受孕激素的影响可出现相应的变化 D、子宫腺肌症侵入肌壁的子宫内膜不受性激素的影响 E、子宫腺肌症也是一种内在性的子宫内膜异位症

22 病案分析 女，30岁，1-0-1-1，人工流产后置宫内节育器 5年，近3年来，出现痛经
且日益加重，伴经量多。妇科检查：宫颈炎，宫体后位，正常大小，左 侧附件区可及囊性肿块。约5cm×5cm×6cm大小，张力高，活动受限， 右侧韧带处可及散在结节，血红蛋白12g。 1、最可能的诊断是 A、子宫腺肌症 B、子宫内膜异位症 C、卵巢恶性肿瘤 D、结核性盆腔炎 E、慢性盆腔炎 2、为明确诊断，最佳辅助检查为 A、宫腔镜检查 B、腹腔镜检查 C、剖腹探察 D、超声 3、如确诊为子宫内膜异位症，最好采取的措施是 A、保留卵巢功能的保守性手术 B、保留生育功能的保守性手术 C、根治性手术 D、假绝经疗法 E、假孕疗法