CASE 49-5 Question 7~13 指導老師:卓玟禾 老師.

Presentation on theme: "CASE 49-5 Question 7~13 指導老師:卓玟禾 老師."— Presentation transcript:

1 CASE 49-5 Question 7~13 指導老師:卓玟禾 老師

2 病人狀況 T.D.被送往醫院。尿蛋白定量分析 (24小時尿液 / 隨機採 尿)為500mg/24hours。雖然胎兒生長受限，但其他胎兒 檢查結果皆正常。 24小時後，她的血壓降低到140/95mmHg，血小板計數 穩定且大於200/μl，轉氨酶均正常。沒有任何子癲前症 的症狀和體徵。

3 Case49-5 Q7 請問應該如何控制T.D.的輕度 子癲前症?

4 簡介 尿蛋白定量分析並非尿液常規檢查中的尿蛋白定性檢 查，可直接定量尿蛋白濃度，有利於醫師追蹤病情及 評估療效。健康人每日的尿中均含有微量之蛋白質， 約 40 ~ 80 mg/day。如果 24 小時尿液蛋白質總量超 過 150 mg，即稱為「病理性蛋白尿」，代表腎絲球 或腎小管有相當程度的損傷。這些病理性蛋白尿除了 腎臟本身的問題外，也受其他疾病的影響，包括糖尿 病、紅斑性狼瘡、高血壓以及造成腎絲球病變的感染 症，如病毒性肝炎、梅毒、及感染性心內膜炎。另外 ，長期服用腎毒性的藥物、濫用藥物成癮者、大量使 用非類固醇類消炎止痛藥者，皆可能導致大量尿蛋白 出現。懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發生， 另有一些稀有的家族性遺傳腎臟病也會引起蛋白尿。

5 輕度子癇前症Mild Preeclampsia
1.妊娠20週後出現。 2.血壓超過140/90mmHg，或孕期血壓增加30/15mmHg ，或MAP3＞105 mmHg，或MAP2＞90 mmHg。 3. 輕度蛋白尿 1+~ 2+ (兩次採樣時間需間隔6小時以上。) 4.上肢或臉部輕度水腫。

6 診斷評估 如果T.D.在37週以上妊娠(接近妊期)且有輕微的疾病， 則應延遲分娩，因為早產的胎兒會增加發病率和死亡率。
★如果胎兒是嚴重生長受限，或者後續胎兒物理檢測異 常， 則可能發生早產現象。

7 建議 T.D.應繼續進行密切的醫療監測 繼續住院，才能在疾病或相關併發症發生時迅速介入治 療。
頻繁的進行孕婦和胎兒檢查，以及選擇一些有關住院可 能致病情惡化的門診監測。 使用胎兒肺泡成熟劑(Glucocorticoids) 臥床休息(側臥)，有助於 降低血壓 減少血管收縮 改善腎臟和子宮胎盤灌注 仰卧時子宮壓迫脊柱前方的血管，從而降低了心臟排血量， 子宮胎盤的灌注也相應減少;若腹主動脈受到壓迫則直接降低 了子宮胎盤血流量，長期胎盤灌注不足，胎兒缺氧，可導致宮 內發育遲緩。

8 每天監測血壓並且定期測量肝功能、血小板和肌酸 酐臨床狀態的改變
評估可能轉為嚴重型子癇前症的症狀 （如頭痛，視力模糊，上腹部或右上腹部的疼痛） 胎兒生理評估 Biophysical Profile (BPP) 每週兩次，使用超音波測量胎兒呼吸、心跳速率與 胎動、羊水量

9 Case49-5 Q8 哪些徵狀、實驗室數據可以證 明T.D.有嚴重子癲前症? 且可能會帶來何種問題?

10 病人狀況 T.D.已經持續2周臥床休息的血壓高於正常範圍 收縮壓140-150mmHg 舒張壓90-100mmHg
尿蛋白檢驗分別顯示 兩天前血壓開始上升 今日測量，血壓上升到160/112mmHg 尿蛋白為3+ 並且她抱怨頭痛 、暈眩 、視野混亂，臉、手腳、 腳踝有明顯水腫現象。(SeverePre-Eclampsia?)

11 以下為相關實驗數據檢查結果 請問那些表徵、症狀與實驗數據可用來證實其為嚴重子癲前症? 可能會出現哪些併發症? 實驗數據檢查結果 正常值
肌酸酐SCr 1.3 mg/dL mg/dl 尿酸UA 6.7 mg/dL mg/dL AST（GOT） 30 U/L 0-34 U/L ALT（GPT) 16 U/L 0-36 U/L 總膽紅素(Total Bilirubin） 1mg/dL mg/dL 血小板 (Platelets) 95000/μL / UL 血球容積 (Hct) 38% 34-50% 血紅素 (Hb) 13g/dL 12-16g/dL 尿蛋白(PRO) 4+ ﹣ 超音波檢測胎兒體重 1700g g 請問那些表徵、症狀與實驗數據可用來證實其為嚴重子癲前症? 可能會出現哪些併發症?

12 何謂重度子癇前症 ? 分 類 症 狀 輕度 血壓為130/90～140/100mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg，伴有輕度蛋白尿及水腫 中度 血壓>140/100～160/110mmHg，蛋白尿陽性反應，或伴有水腫及輕度自覺症狀等 重度 血壓≧160/110mmHg，蛋白尿“+"→"++++"，伴有水腫、頭痛、視力模糊及胎兒發育延遲等

13 診斷評估 T.D.為嚴重子癲前症。 符合子癲前症常出現的症狀 血壓已高到160/112mmHg (正常血壓值為120/80mmHg)
肌酸酐上升 隨機尿蛋白為 +++ 抱怨頭痛、視野模糊混亂 血小板過低 (95000/μL) 肝功能顯示正常，但可能因子癲前症而併發 HELLP syndrome 。 *HELLP syndrome 溶血性貧血、肝酵素指數上升、血小板過低， 若無及時治療可能轉為子癇。 懷孕期間最常見的死亡原因 ，發病率及死亡率相當高。

14 可能發生的併發症 凝血障礙 ( 血小板過低 ) 肺水腫 肝衰竭 ARF(給予Dopamine) 腦出血、腦水腫、腦病變(子癲症主因)
凝血障礙 ( 血小板過低 ) 肺水腫 肝衰竭 ARF(給予Dopamine) 腦出血、腦水腫、腦病變(子癲症主因) 子癲症 Eclapmia (給予硫酸鎂) (子癲前症同時合併痙攣、血管痙攣及昏迷。) 死胎

15 結論 嚴重子癲前症不僅對母親造成危險亦可能危及胎兒生 命，因此T.D.直至生產應使用藥物來控制血壓以及預 防惡化成子癲症。

16 QUESTION 9 TD的嚴重高血壓應當如何處置?

17 T.D.的高血壓治療之重點在於預防腦部併發症(如：腦 病變，出血等)
雖然減低母體的血壓十分重要，但必須放慢降低血壓 的速度，因為在胎兒仍在子宮中時大幅降低母體血壓 可能導致胎盤的血液灌流不足 由於在治療母體高血壓的途中或之後都有可能發生胎 兒心率過慢，持續的監控胎兒心律是妊娠高血壓治療 時所必須的

18 HYDRALAZINE Hydralazine是一個直接作用於血管的血管擴張劑，曾 經被選為治療嚴重妊娠高血壓的藥。
此藥可以誘發 baroreceptor 而引起心跳加速 ，而使心 輸出增加，這可以在提升子宮灌流的同時降低血壓。 (Bp= Co X PV)

19 Hydralazine的抗高血壓作用會在靜脈注射後10-20分鐘內 發生，並維持約3-6小時。因此，Hydralazine的投予間隔 不應小於20-30分鐘以避免藥物累積。噁心，嘔吐，心跳 過速，紅疹，頭痛與顫抖為常見之副作用(血壓過低症狀)。 Hydralazine有部分的副作用和子癇前症與子癇相似，使 其在臨床運用時有症狀/藥物副作用判斷上的困難 Hydralazine之胎兒血中濃度與母體血中濃度相同(或略高)， 但在胎兒身上不曾觀測到藥物誘發之異常現象

20 LABETALOL(alpha , beta-blocker)
藥物會於投予後5分鐘內生效，效用會在10到20分鐘 左右到達高峰，藥效可持續約45分鐘-6小時

21 副作用較Hydralazine少，但效果相似
Labetalol就算降低了血壓也不會降低胎盤/子 宮血液灌流。Labetalol會降低腦部灌流壓， 但不會影響灌流量。 Labetalol較Hydralazine更容易引起新生兒 心率過慢與新生兒低血壓，但多沒有加護的需 要。 禁忌：氣喘、CHF

22 NIFEDIPINE (10mg) 可以口服 在不減低胎盤/子宮血液灌流或胎兒心律的情況下降 低母體血壓。
(膠囊不建議) 禁忌：動脈粥狀硬化引起的缺血性心臟病 交互作用：硫酸鎂 (過低血壓) 解藥：葡萄糖酸鈣與氯化鈣靜脈注射液

23 Nifedipine 快速釋放錠 與 IV-Labetalol 有相同的降壓能 力。
Nifedipine 快速釋放錠 能較 Labetalol更快將血壓自 160/100以下。 不過使用 Nifedipine CAP作為輔助治療會延遲血壓控制 能力約45-90分鐘，這恐怕是難以接受的。(不建議)

24 藥物使用於T.D. 應該立刻於TD身上投予Hydralazine 5毫克(持續1-2 分鐘)，然後每隔20-30分鐘投予5-10毫克，直到累積 量到達20毫克。TD需要以15分鐘的間隔持續監測血 壓，由於胎盤間隙的血量與母體血壓相關，所以治 療目標為將舒張壓降至低於90毫米汞柱。不過母體 血壓降低得太快可能導致胎盤/子宮血液灌流量減少 而危及胎兒生命。投予 hydralazine的病人身上可能 會出現反射型血容積不足型低血壓，這在患有子癇 症的病人身上較常發生。如果一到兩劑的 hydralazine無法有效地將降低TD的舒張壓降至100 毫米汞柱以下，則以10-15分鐘為間隔，靜脈注射20 毫克的 labetalol

25 QUESTION 10 遲發性神經肌肉紊亂發生在子 癲前，應給予什麼藥物防止發 作?

26 遲發性神經肌肉紊亂時需給予硫酸鎂,以防止分娩時 子癇發作
遲發性神經肌肉紊亂在30分鐘前IV給予硫酸鎂4g， 在那之後給予連續靜脈灌流2g/hr 硫酸鎂用於高血壓的孕婦預防子癇優於Phenytoin。 硫酸鎂在嚴重子癇前期婦女預防癲癇發作比 Nimodipine更有效 在美國：硫酸鎂常被用來治療分娩時和產後12至24 小時的子癲前期症狀。 硫酸鎂負荷劑量為4-6g，2g /小時的連續輸注是在美 國最常用的治療方案，保持4-8mg / dL的有效治療 濃度。

27 癲癇被認為是因腦血管痙攣血流量減少引起的。
硫酸鎂是有效的腦血管擴張劑，是一種內皮血管 擴張劑，並增加前列腺素的合成。 可引起全身血管阻力降低(受劑量依賴性影響)導致 短暫性的降血壓。 鎂還可以防止氧化損傷內皮細胞。 雖然子癲的發生率非常低，但生產時和生產後是 子癲發作的高風險時期，產婦的發病率和死亡率 是相當高的，終止妊娠是重度子癲前期的最佳治 療。

28 因為鎂是由腎臟排出，腎功能不全會累積，連續 輸注率在少尿或血清基胺酸濃度升高時須降低。
硫酸鎂為高風險的藥物，輸液錯誤、顯著患者發 病率甚至因硫酸鎂過量死亡(心臟停止)。 硫酸鎂注射必須通過控制pump的設計，以防止自 動流出 如果輸液pump不可用，應該使用IM途徑給藥。 2002年的一個大型國際研究成果，硫酸鎂明顯的 降低了58％患有子癲前症婦女發生癲癇的風險

29 QUESTION 11 有哪些主觀與客觀的資料在T.D 治療期間必須被偵測?
T.D. 在30分鐘前IV給予硫酸鎂4g，在那之後給予連 續靜脈灌流2g/hr。 有哪些主觀與客觀的資料在T.D 治療期間必須被偵測?

30 深部肌腱反射(膝反射)→8~12mg/dl 會消失
使用硫酸鎂的治療期間必須定期地測量： 深部肌腱反射(膝反射)→8~12mg/dl 會消失 呼吸速率(12次/min)→13mg/dl以上 會停止 尿液排出量(25ml/hr)

31 低血鈣與低血鈣所引起的抽搐也有可能發生，以 提高鈣濃度，可以透過緩慢的(3分鐘)IV注射葡萄 糖酸鈣1g(10ml of a 10% 溶液)以反轉此現象。
當母親有使用硫酸鎂，則嬰兒可能會有神經肌肉 抑制之現象。 當有適當的保護裝置避免非故意性 的劑量失誤，注射硫酸鎂是安全的，極少會造成 母親與嬰兒之毒性。

32 QUESTION 12 T.D.注射硫酸鎂應持續使用多久?

33 取決於子癲前症的嚴重性，硫酸鎂療法通常持續於分娩後 24小時。
當硫酸鎂太快中斷時，患有嚴重子癲前症或子癲併有慢性 高血壓之婦女疾病發作的風險更大。(反彈)

34 QUESTION 13 甚麼是治療子癇的適當藥物? T.D. 經由自然生產，鎂的灌輸液在產後3小時由於錯 誤而中斷

35 Lorazepam, Diazepam, Phenytoin, and Magnesium sulfate 都被用來治療子癇症。

36 相同的治療範圍指示用來預防和治療，對硫酸鎂治療沒反 應的癲癇應該立即評估其他腦血管問題(例如腦出血或梗塞)
Lorazepam 2 to 4 mg靜脈緩慢注射應給予至癲癇停止， T.D. 應繼續施打硫酸鎂，並繼續輸注24至48小時。

37 感謝各位