從評估到服務輸送： ICF系統下我國的身心障礙者服務

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1 從評估到服務輸送： ICF系統下我國的身心障礙者服務
林萬億（臺灣大學社會工作學系教授）

2 簡報大綱 我國身心障礙者權益保障立法沿革 身心障礙者權益保障法的重點 身心障礙者的人口組成 身心障礙觀念的演變
ICF系統下身心障礙者鑑定與評估 ICF對早期療育的影響 ICF系統對服務輸送體系的影響與啟發 身心障礙者權益保障的展望與努力方向

3 一、我國身心障礙者權益保障立法沿革 我國殘障福利法頒佈前的殘障福利:
民國69年「殘障福利法」立法以前，我國的身心障礙福利幾乎是以機構收容養護為主，教育與職訓為輔。 當時國人對身心障礙者的看法是隔離主義，眼不見為淨。而主要針對身心障礙者的收容養護機構，也大多是國際慈善團體所捐設。 殘障養護機構到了民國50年代才大量出現。 殘障職業訓練機構、殘障兒童啟智中心的出現則較多約在民國60年代。 殘障福利團體也受限於戒嚴時期的結社不自由，很難對殘障者的權益爭取有積極的貢獻。

4 一、我國身心障礙者權益保障立法沿革（續1 )
時間 立/修法 背景 重大意義/變革 69年 「殘障福利法」立法 立法背景與當時的政治、社會外部環境關係較大，與殘障者的權益關係較小。 消極的養護，轉變為積極的扶助；並期待殘障人口能自立更生。 殘障者明訂為7類。 79年 第一次修法 彩券事件，40餘個殘障團體，集結5百餘人走上街頭，呼籲政府修正殘障福利法，落實定額雇用制，以確保殘障者的就業權益。 殘障類別擴大為11類。 公共設施設、場所置殘障者行動設備、設施。 定額雇用制；殘障福利金專戶。 84年 第二次修法 只將殘障範圍擴大，並沒有解決根本問題，也就是政府的主管機關權責仍不明，執行障礙仍多。

5 一、我國身心障礙者權益保障立法沿革（續2)
時間 修法 背景 重要變革 86年 第三次修法 第二次修法實質意義不大。 擴大為65條。 更名為「身心障礙者保護法」，專章列有醫療復健、教育、就業、福利服務、福利機構等，並明確劃分主管機關與目的事業主管機關的權責。 第四次修法 只修正第65條。 89年 第五次修法 92年 第六次修法 93年 第七次修法 加入導盲犬的規定。 身心障礙者的範圍已擴大到16類。 96年 第八次修法 身心障礙福利修法頻繁，但許多根本性問題懸而未解。

6 二、2007年我國身心障礙者權益保障的修法背景 1.身心障礙者的分類不斷擴大。 2.一種等級標準不可能適用所有不同障別。
3.身心障礙者依身分取得全套福利，而非依需求提供福利。 4.身心障礙者不只需要福利，也需要其它權益保障。 5.身心障礙者的人身安全與居住權保障問題未解決。 6.與世界衛生組織定義接軌。

7 三、2007年身心障礙者權益保障的修法內容 法律更名為「身心障礙者權益保障法」。
修正各專章名稱，彰顯政府保障身心障礙者健康權、教育權、就業權、經濟安全、人身安全的決心外，對於個別身心障礙者的特殊需求，則給予支持服務。強調以就業、教育機會的提升，增進身心障礙者的生活品質，不再偏重金錢補助，以積極的福利取代消極的救濟。 採聯合國世界衛生組織（WHO）頒布的國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)。

8 四、身心障礙者權益保障法的基本精神 中央與地方分權，中央負責統整與規劃，地方可因地制宜發展在地化服務方案。
以權益性、支持性、保護性並重的服務規劃。 含括身心障礙者生活的各個面向與階段，從預防、疑似通報、服務、就業、醫療、教育、交通、轉銜、未來人口老化之準備。 改革現有身心障礙者鑑定制度，加上需求評估，使服務資源更有效的利用，並兼顧人口老化的社會需求。

9 障礙者 身心 保護與照顧 權益 資源 服務 支持與輔助 醫療 就業 教育 照護 交通 文化

10 五、身心障礙者的人口組成 台灣持有身障手冊人數統計(內政部,98.6)

11 五、身心障礙者的人口組成(續1) 各年齡層身障人口統計(內政部,98.6)

12 五、身心障礙者的人口組成(續2)

13 六、身心障礙觀念的演變 從19世紀工業革命以來，即有的觀念。
（一）個人模式（The Individual Model)：或稱醫療模式（medical model) 從19世紀工業革命以來，即有的觀念。 認定障礙是個人身體的變態（abnormality）、失序（disorder）與缺損（deficiency），導致功能限制與障礙。判定的基礎是醫學診斷，故被稱為醫療化(medicalization)。 專業服務的主要功能就是將個人調整到最佳狀態，即與其障礙共存。調整又包括兩個層面：一是透過復健計畫讓個人的身體恢復到最佳狀態；二是心理上的調整，使其能接受身體上的限制

14 六、身心障礙觀念的演變（續1) 個人模式的特徵： 個人悲劇論 個人問題 個人處置 醫療化 專業範疇 專家鑑定 適應

15 六、身心障礙觀念的演變(續2) 8. 個人身分 9. 偏見 10. 態度 11.照顧 12. 控制 13. 政策 14. 個人調適

16 六、身心障礙觀念的演變(續3) 1960年代末英國人口調查局開始使用三個區分的概念來鑑定障礙者：
損傷（impairment）：缺少四肢的一部分，或不完整的四肢、器官，或身體機制。 障礙(disablement)：功能的喪失或減少。 殘障(handicap):因障礙引發的活動上的不利與限制。 其邏輯是：疾病或失序(disorder)→損傷（impairment)→障礙（disability)→殘障（handicap)。 這種觀點就成為1980年世界衛生組織（WHO）的國際障礙分類系統（International Classification of Impairment, Disability and Handicap, ICIDH）的理論基礎。

17 六、身心障礙觀念的演變(續4) （二）獨立生活運動
越戰以後，大量傷兵返回美國，被鑑定為障礙者，公民權利與機會均等成為這些障礙者的主要訴求。但是直到1973年的復健法案（the Rehabilitation Act）才受到重視。而真正獲得實現是到1990年的美國障礙者法案（the Americans with Disabilities Act, ADA）。 英國1974年障礙者發起生理損傷者對抗隔離聯盟（the Union of the Physically Impaired Against Segregation, UPIAS），反對住宿型機構照顧，主張障礙者的住宅與個人協助服務，以利參與社會。於是，獨立生活運動就成為英國障礙者追求去機構化的替代方案。

18 六、身心障礙觀念的演變(續5) 1970到80年代，美國與歐洲的殘障運動挑戰個人化、醫療化的障礙觀點。例如英國的障礙者解放網絡（the Liberation Network of Disabled People, LNDP），生理損傷者對抗隔離聯盟（UPIAS）都是當時的主要團體。在UPIAS（1976）所出版的障礙的基本原則（Fundamental Principles of Disability）指出醫療界定損傷雖可接受，但是障礙必需被重新界定為：起因於現代的社會組織未能或很少考量到生理損傷者，導致這些人被排除在參與社會活動的主流之外的不利或限制。

19 六、身心障礙觀念的演變（續6) 社會壓迫理論 社會問題 社會行動 自助 個人與集體責任 經驗 肯定
（三）社會模式（the Social Model) 社會壓迫理論 社會問題 社會行動 自助 個人與集體責任 經驗 肯定

20 六、身心障礙觀念的演變（續7) 8. 集體身分 9. 歧視 10. 行為 11. 權利 12. 選擇 13. 政治 14. 社會變遷

21 六、身心障礙觀念的演變（續8) 社會模式是將造成損傷者（生理、心理、智能）的經濟、環境、文化障礙納入考量。亦即，社會模式認為障礙不只是身體損傷造成，而且是社會障礙造成的。 社會模式無意否定某些疾病或失序造成的損傷，引發障礙。但是更強調社會環境障礙造成的個人障礙。

22 六、身心障礙觀念的演變（續9) 個人模式與社會模式最大的差別，舉例來說：
你是否因為聽力有問題而有瞭解他人的困擾？你是否因為有健康問題/障礙而無法工作？你是否因健康問題/障礙而使居住出現困擾？（個人模式） 你是否因為他人無法與你溝通而有瞭解他人的困擾？你是否因為物理環境或他人態度導致工作發生問題？你是否因住所的門戶設計不當導致你住的需求沒有被滿足？（社會模式）

23 六、身心障礙觀念的演變（續10) 基於個人模式被強力批判，以及社會模式的推廣，主流障礙研究者、決策者、障礙組織工作者遊說WHO修正1980年版的ICIDH，從1993年開始討論，修正ICIDH為第二版的ICIDH2，也就是2001年的「國際健康功能與身心障礙分類系統」（International classification of functioning, disability and health, ICF）。同時，1993年，聯合國通過障礙者機會均等標準規則（Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities）。

24 六、身心障礙觀念的演變（續11) ICF觀念的導入
ICF修正過去的疾病分類為健康元素（components of health），建立一套生理、個人、社會觀點的健康整合概念。企圖統整健康與健康相關狀態的標準用語。 每個人一生中可能都會有某個階段，會暫時的或永久的失去一部分或全部的身體功能。 每個人都有失去健康的風險。 障礙是隨著環境的包容性而改變的動態觀念，人所處的情境會影響或限制其功能表現。 障礙不只是生理的狀態，還包括環境的支持、協助與限制。 是為一種較寬廣的生理、心理、社會模式。

25 七、ICF是什麼：國際身心障礙者的定義 （1）身體系統功能與身體結構、 ICF強調從健康狀態架構來討論身心障礙過程，將身心障礙過程定義為:
（3）參與、 （2）身體的活動機能、 （1）身體系統功能與身體結構、 （4）外在環境（個人與環境）等四個主要因素的動態且不斷改變的關係。

26 ICF的基本架構

27 ICF的基本架構－B,S,D,E

28 七、ICF是什麼：國際身心障礙者的定義（續1）
我國身心障礙者權益保障法指下列各款身體系統構造或功能，損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者（第5條） ： 一、神經系統構造及精神、心智功能。 二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。 三、涉及聲音與言語構造及其功能。 四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。 五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。 六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。 七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。 八、皮膚與相關構造及其功能。

29 八、我國身心障礙者的鑑定與評估 1.直轄市、縣（市）主管機關受理身心障礙者申請鑑定時，應交衛生主管機關指定相關機構或專業人員組成專業團隊，進行鑑定並完成身心障礙鑑定報告。（第6條） 2.直轄市、縣（市）主管機關應於取得衛生主管機關所核轉之身心障礙鑑定報告後，籌組專業團隊進行需求評估。 前項需求評估，應依身心障礙者障礙類別、程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素為之。直轄市、縣（市）主管機關對於設籍於轄區內依前項評估合於規定者，應核發身心障礙證明，據以提供所需之福利及服務。（第7條）

30 八、我國身心障礙者的鑑定與評估（續1)：再鑑定與評估
身心障礙者對障礙鑑定及需求評估有異議者，應於收到通知書之次日起三十日內，以書面向直轄市、縣（市）主管機關提出申請重新鑑定及需求評估，並以一次為限。 依前項申請重新鑑定及需求評估，應負擔百分之四十之相關作業費用；其異議成立者，應退還之。 逾期申請第一項重新鑑定及需求評估者，其相關作業費用，應自行負擔。 （第13條）

31 八、我國身心障礙者的鑑定與評估（續2)：身心障礙者證明文件
身心障礙證明有效期限最長為五年，身心障礙者應於效期屆滿前九十日內向戶籍所在地之直轄市、縣（市）主管機關申請辦理重新鑑定及需求評估。 身心障礙者於其證明效期屆滿前六十日尚未申請辦理重新鑑定及需求評估者，直轄市、縣（市）主管機關應以書面通知其辦理。但其障礙類別屬中央衛生主管機關規定無法減輕或恢復，無須重新鑑定者，得免予書面通知，由直轄市、縣（市）主管機關逕予核發身心障礙證明，或視個案狀況進行需求評估後，核發身心障礙證明。 身心障礙者如有正當理由，無法於效期屆滿前申請重新鑑定及需求評估者，應於效期屆滿前附具理由提出申請，經直轄市、縣（市）主管機關認定具有正當理由者，得於效期屆滿後六十日內辦理。 身心障礙者障礙情況改變時，應自行向直轄市、縣（市）主管機關申請重新鑑定及需求評估。 直轄市、縣（市）主管機關發現身心障礙者障礙情況改變時，得以書面通知其於六十日內辦理重新鑑定與需求評估。 （第14條）

32 八、我國身心障礙者的鑑定與評估（續3)：身心障礙者手冊換發
有身心障礙手冊者，應依直轄市、縣（市）主管機關指定期日及方式，辦理重新鑑定及需求評估或換發身心障礙證明；屆期未辦理者，直轄市、縣（市）主管機關得逕予註銷身心障礙手冊。 依前項規定辦理重新鑑定及需求評估或換發身心障礙證明之身心障礙者，於直轄市、縣（市）主管機關發給身心障礙證明前，得依中華民國九十六年六月五日修正之條文公布前之規定，繼續享有原有身心障礙福利服務。 無法於直轄市、縣（市）主管機關指定期日辦理重新鑑定及需求評估者，應於指定期日前，附具理由向直轄市、縣（市）主管機關申請展延，經認有正當理由者，得予展延，最長以六十日為限。 （第106條）

33 八、我國身心障礙者的鑑定與評估（續4)：ICF與現制的差異
1.依生理的損傷程度，作為鑑定結果， 2.只要取得身障手冊，就有一系列資源可使用。 3.由醫療體系進行鑑定。 4.鑑定結果不能反映身障者的需求狀態。 ICF 1.除鑑定生理的損傷程度外，還要考量社會參與與環境因素等，對身障者的狀態描述更詳細。 2.鑑定結果出爐後，由社政主管機關組成專業團隊，進行需求評估。各目的事業主管機關據此提供各種服務。 3.透過資訊系統，可反映出當前身障者需求與資源的缺口。

34 九、ICF 制度對早期療育的影響 （一）早期療育服務的重點：
1.家長、醫療人員、教育人員、社會福利工作人員於發現有發展風險或特殊需求兒童應立即通報、轉介聯合評估中心進行評估。 2. 早期療育團隊執行與協調定期評估兒童發展，並發展出個別化家庭服務計畫（IFSP）。 3. 家庭有機會接近早期療育相關專家，如醫護人員、物理治療師、語言治療師、職能治療師、社會工作師、諮商師等，依個別化家庭服務計畫（IFSP）認定。 4. 家庭有機會經由外展服務與遠距科技接近早期療育相關專家。

35 九、ICF 制度對早期療育的影響（續1) 5. 提供以關係為焦點的早期療育（relationship –focused EI），亦即家庭、早療工作人員、醫療單位協力提供服務，促進兒童與其生活中重要他人的互動。 6. 家庭有權選擇其早療服務提供者及其他相關服務。 7. 給予早療兒童的手足適時的資訊、支持與適當的指導。 8. 協助早療兒童與其手足正常地與同儕互動。 9. 早療工作人員需接受繼續教育，以充實身心障礙、兒童發展、輔助科技、早療服務方法與技巧的知識。

36 九、ICF 制度對早期療育的影響（續2) 10.服務輸送與資源的提供必須以家長聽得懂得語言。
11.服務輸送與資源提供必須讓家長選擇其最合適的溝通方法與教育方式。 12.在早期資訊的收集與決策過程中，家長應該獲得適當人員的協助，提供正確的資訊、尊重家長選擇，並允許家長做成告知後的決策。 13.照顧的提供以提升家庭優勢，並依循家庭的觀點、優先順序排列為原則。 14.服務對象包括全家人及家庭尋求支持的圈內人。 15.照顧須以兒童最適發展為目標。

37 九、ICF 制度對早期療育的影響（續3) (二）早期療育成效的關鍵： 及早介入 家長參與 服務方案的完整性與服務密集度

38 九、ICF 制度對早期療育的影響（續4） 除評估發展風險或特殊需求的兒童的生理損傷程度外，還要考量社會參與與環境因素等。
以醫療團隊為主的發展評估報告出爐後，由社政主管機關組成專業團隊，進行需求評估。各目的事業主管機關據此提供各種服務。 透過資訊系統，可反映出當前早期療育服務需求與資源的缺口。以利建構完整的早期療育服務體系。

39 十、我國ICF制度的實施期程 依據身心障礙者權益保障法，我國將於民國101年實施身心障礙鑑定與需求評估。 內政部於民國99年先行於四縣市（台北縣、彰化縣、花蓮縣、高雄市）試辦，並以500個案例為實驗對象，優先實施ICF的鑑定與需求評估，藉此建構因應新制後的身心障礙者服務輸送體系。

40 十一、ICF的衝擊：制度面 需求評估結果將反映出身心障礙者的個別差異，未來的身心障礙者服務將更立基於需求，而非以障別歸類。
身心障礙者的鑑定與需求評估是專業團隊的合作結果，專業人員將要有更多對話與溝通合作，促成跨專業的資源整合，以謀求對身障者最佳的協助。 需求評估結果將反映出身心障礙者的個別差異，未來的身心障礙者服務將更立基於需求，而非以障別歸類。 初期評估結果將衝擊既有服務資源，反映出資源不足的缺口，及資源錯置的問題。 評估結果將逐步發展成為縣市政府發展地方資源、編列預算的基礎。 考驗縣市政府的公共治理能力。

41 十一、ICF的衝擊：服務面 挑戰服務人員對身心障礙者的既有看法。 挑戰服務人員看待環境加諸於人們的限制的能力與敏銳度。
因應生理以外的鑑定與評估項目，需發展更精確的鑑定與評估工具，以便掌握身心障礙者整體狀況。 身心障礙者依據需求評估結果，可提出服務需求，衝擊現有服務體系與資源限制。服務人員必須有為身心障礙者的權益倡導的準備。

42 十二、身障者權益保障的前瞻思考 法令要徹底地落實，使服務提供能確實保障身心障礙者。
新制度實施的陣痛期，也是服務資源與專業人員調整的契機，要把握機會。 如何將ICF的鑑定與需求評估結果，與資源配置充分連結，需要政府、民間團體與專業工作者通力合作。 改變人們對身心障礙者的思考，從靜態到動態，且是一種全民都有可能面臨的健康風險，為高齡化社會的需求預做準備。

43 簡報完畢，感謝聆聽。