二代健保 全民更好 中央健康保險局台北業務組 2011. 10. 15 王焜桂 專員.

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1 二代健保 全民更好 中央健康保險局台北業務組 王焜桂 專員

2 內容大綱 修法過程 修法重點與效益 保險費計算方式 實施日期

3 現行健保為何需要改革？ 保險對象部分： 考量保費負擔公平性：現行健保以經常性薪資計收健保費，但近年來經常性薪資占申報的綜合所得大約只有6成，有些人除了薪資所得，還有薪水以外的其他所得，例如：高額獎金、執行業務收入、利息、股利等等，這些薪資以外的所得，目前並沒有納入健保的計費基礎，對於單純只靠薪水收入的受薪階級，明顯不公平。此外，由於健保費基不足，一旦保費費率調高，受薪階級一律概括承受，更欠公允。 強化健保量能負擔精神：所謂名模、名嘴、明星、名師等知名人士，每月勞務收入動輒百萬，惟目前仍與單純受薪階級相同，依投保金額計收保費，似有未符健保保險費依經濟狀況量能付費之精神。 雇主（投保單位）部分： 平衡各行業別雇主間負擔之公平性：各企業的行業類別與性質不同，薪資結構也不一樣，有些行業以經常性薪資為主(例如：傳產業)，有些則以高額獎金為主（例如：高科技業），形成以月薪為主要報酬之行業保費負擔較重。 降低雇主將薪資轉以其他名義給付之誘因：現行健保以經常性薪資計收健保費，誘使企業藉由調整員工薪資結構，規避雇主保費負擔(例如：以發放獎金方式，代替每月給付月薪) 。

4 二代健保 修法過程

5 緣起 民國89年8月，鑑於健保永續之重要性，衛生 署委託國家衛生研究院，成立全民健康保險 體檢小組；90年2月提出體檢報告，屬短期措 施者均採行或納入修法，屬中長期規劃者， 建議續行研議。 嗣後，即以「二代健保」為名，展開全面宏 觀性之改革規劃；90年7月1日成立行政院二 代健保規劃小組，公衛、公共政策、社會、 法律、醫療、統計等各領域百餘位學者共同 參與。

6 修法案之研修過程 93年9月行政院二代健保規劃小組提出總結報告， 衛生署即以二代健保「公平」、「品質」、「效 率」為核心價值，研提全民健康保險法修正草案， 於94年9月研議完竣，陳報行政院審查，嗣於95年 5月3日首次送請立法院審議。 考量近年來社會情勢變遷，相關法令亦有更迭， 衛生署重新檢討後，再次研提二代健保改革之健 保法修正草案，於99年4月1日陳報行政院審查， 99年4月8日函請立法院審議。 全民健康保險法修正草案於100年1月4日經立法院 三讀通過，並於100年1月26日以總統令公布。

7 二代健保 修法重點與效益

8 「全民健康保險法」修法重點 節制資源使用，減少不當醫療 提升政府對全民健保之財務責任 建立全民健保保險財務收支連動機制
確保穩定之財務收入、擴大保險費費基、 強化量能負擔精神、減輕受薪階級負擔 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康

9 「全民健康保險法」修法重點 (續) 資訊公開透明 擴大民眾參與 保障弱勢群體權益，減輕就醫部分負擔
從嚴規定久居海外或新住民參加全民健保 之條件 保障受刑人基本健康人權，貫徹健保保障 全民健康之精神

10 ≧36% 全民健保修法重點–明定政府保費負擔 提升政府對全民健保之財務責任 扣除法定收入之保險經費 被保險人分擔 30% 雇主分擔 政府雇主
明定政府每年應負擔之保險經費，不得低於全部保險經費（扣除其他菸品健康捐等法定收入後）之36％，依據初步推估，政府於修正實施之第一年將增加近300億元之經費挹注，以後並將隨保險醫療支出之成長而增加。 (*3) 本次修正實施前所累計之財務短絀，由政府分年編列預算填補。 被保險人分擔 其他法定收入 雇主分擔 政府分擔 扣除法定收入之保險經費 ≧36% 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 政府雇主 30% 60% 70% 10%

11 全民健保修法重點 - 收支連動、多元計酬 建立全民健保保險財務收支連動機制 將全民健保監理委員會及醫療費用協定委員會整併 為全民健康保險會(簡稱「健保會」) ，統籌保險 費率、給付範圍及年度醫療給付費用總額協定等重 大財務事項之審議，確保收支連動，達成健保財務 穩健經營之目標。 (*5) 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康 以同病、同品質同酬為支付原則，並增加得以論人 計酬之支付方式，實施家庭責任醫師制度，為民眾 購買健康。 (*42.44)　

12 全民健保修法重點 - 資訊公開、擴大參與 資訊公開透明 明定全民健保重要事務之會議資訊、參與代表之利益 揭露、特約醫事服務機構之財務報告與醫療品質資訊、 保險病床設置比率及各特約醫院之保險病床數、重大 違規資訊等，均應予以公開。 (* ) 擴大民眾參與 有關保險費率、保險給付範圍、年度醫療給付費用總 額、醫療服務與藥物給付項目及支付標準、總額支付 制度之推動、實施差額負擔之特殊材料項目等重要事 項之研議，均有保險付費者代表參與，並得由全民健 康保險會辦理公民參與活動，蒐集民意。 (*45)

13 全民健保修法重點 - 保障弱勢、減輕負擔 保障弱勢群體權益，減輕就醫部分負擔
(一) 僅針對有經濟能力但拒不繳納保險費者，始予 暫停給付(§37、98) -經濟困難者、遭受家庭暴力於受保護期間者， 均不予暫停給付（控卡）。 -暫停給付前須經查證及輔導程序，確認經濟能力 (二) 減免於醫療資源缺乏地區就醫之部分負擔。(*43) 居家照護服務之部分負擔費用由現行10%調降為5％

14 全民健保修法重點 - 抑制不當醫療耗用 節制資源使用，減少不當醫療
(一) 加重詐領保險給付及醫療費用者之罰鍰至其詐領 金額之二十倍，並對於違規情節重大之特約醫事服務 機構，得視其情節輕重，於一定期間不予特約或永不 特約。 (*81) (二) 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對 象，將進行輔導與就醫協助，並得於未依規定就醫時， 不予保險給付。 (*53) (三) 明令中央健保局應每年提出並執行抑制不當耗用 醫療資源之改善方案，確保資源有效運用，並逐年依 市場交易情形合理調整藥品價格。 (*72) (四) 訂定每年藥品費用目標，超出之額度由醫療給付 費用中扣除，並依其額度修正次一年之藥價。(*62)

15 曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保， 造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。
全民健保修法重點 –納保資格規範 從嚴規定久居海外或新住民參加全民健保之條件 (一) 將現行「曾有」加保紀錄返國可立即加保之 規定，修改為須「二年內曾有」加保紀錄。 (*8) (二) 對於首次返國設籍或重新設籍者，以及持有 居留證件來台居留者，除受雇者、政府駐外人員 及其眷屬以外，均須俟設籍或居住滿6個月(目前 等待期為4個月)後，始得參加全民健保。 (*9) 目前輿論認為不公平現象 曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保， 造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。

16 全民健保修法重點 –落實全民納保 受刑人納入全民健保 徹底落實全民健保保障全民健康之精神，並兼顧 受刑人之基本健康人權 (§10、15、27、 40) 增訂受刑人為第四類第三目之被保險人，並以法務部及國防部指定之單位為投保單位。 法務部（中央矯正主管機關）及國防部全額補助受刑人之保險費。 受刑人就醫時間與地點之限制、戒護及轉診等醫療提供之管理辦法，由衛生署會同法務部定之。

17 全民健保修法重點 –補充保險費徵收 擴大保險費費基、強化量能負擔精神
(一) 擴大納入高額獎金、股利所得、執行業務收入、 租金收入、利息所得、兼職所得等項目為計算保險 對象補充保險費之費基，並可適度調降現有保險費 之費率，減輕一般大眾之負擔(註1)。 (*31-33) (二) 按雇主（投保單位）每月支出之薪資總額與其 受雇者每月投保金額總額間之差額，計收雇主之補 充保險費。 (*34) 註1:假設二代健保補充保費費率為2%，一般保費費率由5.17%降為4.91％。

18 補充保險費(全民健康保險法第31-35條) 全民健保法第31條：保險對象有下列各類所得，應依規定 之補充保險費率計收補充保險費，由扣費義務人於給付時 扣取，並於給付日之次月底前向保險人繳納。但單次給付 金額逾一定金額之部分及未達一定金額者(註2) ，免予扣取 (一)所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之 獎金。 (二)非所屬投保單位給付之薪資所得。【兼差所得】 但第二類被保險人之薪資所得，不在此限。 (三)執行業務收入。但依第二十條規定以執行業務所得為投 保金額者之執行業務收入，不在此限。 (四)股利所得。 (五)利息所得。 (六)租金收入。 全民健保法第33條：補充保險費率，實施第一年以２%計算， 自第二年起，應依本保險保險費率之成長率調整，其調整 後之比率，由主管機關逐年公告。 *註2:假設計收補充保費之所得大於1,000萬元以上， 2千元以下，不予計收補充保險費

19 二代健保 保費計算方式

20 二代健保保險費計算方式 約83％的民眾保險費負擔將下降 一般保險費 維持現制分類目之保險費計收方式
暫訂費率將由5.17%降為4.91% (上限維持6%) (註) 補充保險費：費基×補充保險費率 民眾之計費費基 四個月以上之獎金、兼職薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入 雇主之計費費基 支付薪資與受雇員工投保金額之差額 實施第1年之法定費率為2% (上限不超過2.45%)，逐年隨保險費率之成長率調整 約83％的民眾保險費負擔將下降 註1:假設二代健保補充保費費率為2%、一般保費費率降為4.91％ 。 註2:假設計收補充保費之所得大於1,000萬元以上，2千元以下，不予計收補充保費。

21 保險對象保險費負擔 二代保費= 一般保費 + 補充保費 一般保費 補充保費 投保金額×費率×負擔比率×(1+依附眷屬人數)
計費依附眷屬人數最多３口 補充保費 補充保險費費基×補充保險費之費率(2%) 被保險人及眷屬各自依其個人所得性質計算補充保險費

22 被保險人保險費負擔案例 案例 現制(費率5.17%) 二代健保保險費 保險費 增減影響 (月) 一般 (費率4.91%) 補充 (費率2%)
建承為受雇者，月投保金額53,000元，年終獎金2.5個月 $53,000×5.17% ×30%=$822 $781 -$41 佩誠為受僱醫師，月投保金額182,000元，並在其他醫院兼差，月執行業務收入5萬元 $182,000×5.17% ×30%=$2,823 $2,681 $50,000 ×2% =$1,000 $858 冠宇為某公司老闆，月投保金額182,000元，獲配股利5,000萬元 月:$182,000×5.17%=$9,409 年:$112,908 月:$8,936 年:$107,232 年: 1,000萬元×2%=20萬元 平均每月: $16,194 $194,324 註1:假設二代健保一般保險費費率為4.91％、補充保險費費率為2%。 註2:假設計收補充保險費之所得大於1,000萬元以上，2千元以下，不予計收補充保險費。 註3:第3類保險對象之投保金額自100年4月1日起調整為21,900元。

23 二代健保雇主保費負擔案例 二代健保雇主保費負擔案例 案例 現制(費率5.17%) 二代健保保費 保費增減影響(月) 一般 (費率4.91%)
補充 (費率2%) 慶宏公司共僱用500名員工，平均月投保金額為30,300元，均未發放其他額外津貼與獎金 $30,300×5.17%×0.6×1.7×500人 =79.9萬元 75.85萬元 - 4.05萬元 華冠公司僱用200名員工，平均月投保金額為18,300元(員工總投保金額366萬元)，每個月發給員工之薪資總額為500萬元 $18,300×5.17%×0.6×1.7×200人 =19.3萬元 18.34萬元 ( ) 萬元×2% =2.68萬元 1.72萬元 註:假設二代健保一般保費費率為4.91％、補充保費費率為2%。

24 二代健保 實施日期

25 實施日期由行政院定之 依據立法院三讀通過之健保法，二代健保的施行日期授權 由行政院決定。 本署及健保局於實施前須完成之準備工作
加強對民眾宣導健保改革之具體內容 修訂施行細則及相關法規命令 進行兩會合一之組織整併作業 妥善規劃保險費收繳之作業流程 待準備工作完成後，簽報行政院核定實施日期及費率。

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修法重點、說明、QA、專文、保險費負擔案例等介紹 行政院衛生署首頁「二代健保」專區 立法院審議過程 立法院國會圖書館 相關法律查詢 全國法規資料庫 電子郵件信箱 衛生署署長信箱 健保局局長信箱 專線詢問電話 健保諮詢服務專線  

27 結語 沒有最好、只有更好！ 因為有您、健保一定好！

28 謝謝聆聽 感謝聆聽

29 《附錄》 提醒民眾 參加危及民眾健康活動應注意事項

30 參加危及民眾健康活動應注意事項 辦理大胃王比賽等可能危及民眾身體 健康之商業活動，請主辦單位事先購 買商業保險承擔醫療風險，以保障參 與民眾權益。 為維護有限醫療資源，建請民眾量力 而為，儘量避免參與有礙健康安全之 活動。