糖尿病骨质疏松的治疗进展和治疗特点 德州市中医院 王禹增.

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1 糖尿病骨质疏松的治疗进展和治疗特点 德州市中医院 王禹增

2 主要内容 病因病机 诊断 治疗进展 致谢 1 2 3 3 4

3 前言 骨质疏松症是以骨量减少，骨的显微结构退变导致骨骼脆性增加，易于骨折的一类全身性骨骼疾病。骨质疏松症一般分两大类，即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。糖尿病性骨质疏松症 (diabetic osteoporosis，DOP)属于后一类，是糖尿病在骨骼系统的重要并发症之一。其发病率高，研究显示：我国发病率占糖尿病患者的50％左右。糖尿病患者中，有1/3~2/3伴有骨密度减低，其中1/3可诊断为骨质疏松症。骨质疏松症是引起糖尿病患者长期严重疼痛和功能障碍的重要原因，严重影响患者的生活质量，重者可致残。 糖尿病合并骨质疏松症可参照中医“骨痿”、“骨枯”、“骨极”、“痿证”等进行治疗。

4 病因病机 （一）现代医学认为：糖尿病性骨质疏松的发生机理是多因素的，胰岛素缺乏、高血糖可能是引起糖尿病合并骨质疏松症的主要原因；此外，性别、年龄及营养状况等也是糖尿病合并骨质疏松症的重要影响因素；另与骨代谢调节因素及骨矿物质的代谢有关。

5 1．胰岛素不足和 (或) 敏感性下降： 糖尿病的本质是胰岛素绝对或相对缺乏。胰岛素有抑制环磷酸腺苷（cAMP）合成的作用，胰岛素缺乏时，cAMP合成增多，从而刺激骨吸收增多，骨质丢失；胰岛素缺乏时，抑制成骨细胞合成骨钙素，使骨的更新率下降，骨形成减少；胰岛素可以兴奋25-羟化酶，协同甲状旁腺激素调节α-羟化酶活性，当胰岛素缺乏时，其活性降低，影响肠对钙的吸收，导致骨量降低。

6 2．高血糖 糖尿病的高血糖造成高渗性利尿，使钙、磷、镁等重吸收明显下降，引起尿钙、磷、镁丢失增多，从而引起血钙、磷、镁下降，低血钙及低血镁继发甲状旁腺功能亢进，使甲状旁腺激素分泌增多，激活破骨细胞，从而使骨钙动员，骨质脱钙，骨密度下降。此外，长期高血糖，导致过多的糖基化终末产物的形成。糖基化终末产物可影响蛋白质的理化性质，引起成骨作用降低，同时其还可刺激破骨细胞骨吸收因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的形成，以及白细胞介素-1（IL-1）水平的显著升高，这些细胞因子共同起协同作用，导致骨吸收增加，引起骨量丢失。

7 3．性激素的影响 糖尿病患者常并发性腺功能减退，患2型糖尿病的男性较健康男性雄性激素分泌显著降低。雄激素可以直接作用于成骨细胞的雄激素受体刺激成骨活性，影响成骨细胞的功能。雌激素不但可以作用于成骨细胞使其产生强大的成骨作用，而且还可以作用于破骨细胞抑制破骨细胞的活性。雄性激素分泌减少也许是男性2型糖尿病骨量减少的原因之一。另外，通过对2型糖尿病与骨质疏松症相关性的研究显示，高血糖和低体重指数，病程长是2型糖尿病合并骨质疏松的高危因素。

8 4．糖尿病慢性并发症的影响 糖尿病患者常伴有维生素D代谢障碍，活性维生素D减少。当糖尿病控制不良，合并有糖尿病肾病，糖尿病肝病时，可使维生素D的1-α羟化和25 羟化障碍，造成1 ,25-(OH)2-D3 进一步减少，引起钙吸收减少，骨钙动员增加。

9 5．其他 饮食营养、运动等因素对糖尿病患者骨代谢也有影响。糖尿病患者过分严格地控制饮食，经常出现饮食结构不合理、营养成分单一等情况，致使钙的摄入量严重不足，从而引起糖尿病患者骨强度下降。骨量的多少同时又和运动有着密切的联系。运动对于骨的生长和重建是一种机械性刺激。运动可以增加骨量，维持合理的骨转换水平，保证适度的骨骼矿化，修复骨骼的微损伤，改善骨骼结构。而糖尿病周围神经病变或脑血管病变导致的患者的行动不便等，都会影响了糖尿病患者的运动量，严重者可引起废用性骨质疏松。

10 中医病因病机 “肾藏精，精生髓，髓生骨”，故肾中精气的盛衰决定着骨骼之强劲与脆弱。糖尿病患者先天禀赋不足，加之病久肾中精气更加耗伤，以致肾虚精少、精不生髓；则骨失所养，产生骨质脆弱。糖尿病日久，肝肾精血亏损，筋脉失养，可致肢体、关节疼痛，屈伸不利。糖尿病久病入络，使气滞血行不畅，加上燥热亢盛，炼液成瘀，最终导致血脉瘀滞，经络痹阻，经脉失养，脉络拙急，引起关节、筋骨的疼痛麻木，发为骨痿、骨痹。本病的病位在骨与关节，病性为本虚标实，本虚与肝、脾、肾三脏密切相关，标实则多为血瘀。

11 二、诊断 1．症状 腰背痛或比较广泛的骨关节痛，呈持续性或同时伴有多处骨关节痛，久行久立后可促使疼痛加重；提拿重物可诱发疼痛加重。软组织抽搐，尤以小腿肌肉抽筋最明显。骨折以及逐渐出现的驼背和身长缩短。

12 2．体征 临床体征多不典型，发生骨质疏松性骨折后就诊的患者可出现典型的骨折体征。根据骨骼部位的不同而有畸形、压痛、骨擦音等。年龄较大患者身长缩短、驼背畸形。

13 二、诊断标准： 1．西医诊断标准 世界卫生组织(WHO)确定骨密度值，年轻女性均值在-1.0SD~ -2.5SD之间为低骨量，＜-2.5SD为骨质疏松症，＜-2.5SD，并有一个以上的脆性骨折(非暴力骨折)为严重骨质疏松症。 我国骨质疏松基金会根据我国人种的具体特点，推荐使用骨密度值，年轻女性均值在-1.0SD~ -2.0SD之间为低骨量，在-2.0~ -2.5SD为骨质疏松症，＜-2.5SD，并有一个以上的脆性骨折(非暴力骨折)为严重骨质疏松症。

14 3、鉴别诊断 1．成骨不全：为遗传性疾病，反复多次骨折，严重者出现自发骨折；蓝巩膜，耳聋，肌肉松弛，牙齿发育不良，身材矮小；X线检查可见骨质的缺乏或普遍性的骨质疏松。 2．骨软化：成人的骨软化常见骨痛、肌无力及骨压痛，重者脊柱压迫弯曲，身材变矮，骨盆变形。x线可见弥漫性骨密度降低，压力畸形，非重力线骨小梁消失，重力线骨小梁纤细、模糊。

15 （三）治疗 （一）基础治疗 1．饮食：严格糖尿病饮食，并使用药物控制血糖在理想水平；同时注意适当增加钙、镁、锌等的摄人，尤其是含钙丰富的食物，如牛奶和其他奶制品，富含钙质的蔬菜、豆类等宜经常食用。可适当选择具有健脾、滋肾的中药和富含钙质的食物，以起到食补的目的。 2．运动：运动可减少骨量的丢失，增加肌肉的力量，对因骨、关节疼痛而需暂时卧床休息的患者也应尽可能做些床上的四肢或腰腹部肌肉的运动，以防止肌肉的废用性萎缩及骨质疏松的进一步加剧。

16 （二）西医治疗 （1）促进骨钙形成药物。该类药物为钙剂和活性维生素D。 （2）抑制骨吸收类药物。在有充足的钙和维生素D摄入的前提下，服用抑制骨吸收的药物，如雌激素、降钙素、双磷酸盐。激素替代疗法是目前已知疗效最为确切的抗骨吸收疗法。 （3）促进骨细胞形成药物。如氟化物、雄激素、依普拉芬, 主要使新生骨组织及时矿化 , 降低骨脆性 , 增加骨密度及骨量。

17 (三)中医辨证论治 1 肝肾亏损证 【主症】神疲乏力，膝膝酸痛软弱，眩晕耳鸣，健忘，舌红或淡，脉沉细或数。 【治则】滋补肝肾。 ． 【方药】壮骨丸加减。 龟板20g，黄柏5g，知母10g，熟地黄20g，白芍15g，锁阳10g，陈皮10g，虎骨10g(用狗骨或牛骨代50g)，干姜10g。

18 2 阴阳两虚证 【主症】 全身乏力，腰背部疼痛，痛有定处，或倦怠，腹胀，大便时溏，或形体消瘦，或肌肉松 软，舌淡少津，脉细弱。 【治则】滋阴补阳。 【方药】龟鹿二仙膏合二仙汤加减。 鹿角10g，龟板20g，太子参20g，枸杞子15g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天15g，当归 10g，知母10g，黄柏5g。

19 3 气滞血瘀证 【主症】腰背疼痛，无力，或肌肉关节刺痛，固定不移，活动不利，运动牵强；或身体沉重，胸胁疼痛；舌质紫暗，苔白，脉细涩。 【治则】理气活血，通络止痛。 【方药】身痛逐瘀汤加减。 秦艽20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，羌活10g，没药10g，当归10g，五灵脂10g，香附10g，牛膝10g，地龙10g，甘草10g。

20 （四）、预防 1．预防老年DM的骨质疏松病理骨折或骨软化症，首先要做到早期诊断治疗。
2．治疗和预防的最基本方法是治疗糖代谢紊乱，血糖控制到正常水平后，尿钙的丢失可迅速好转。 ．运动， 量力而行的体力活动，通过机械应力作用，可使新骨形成增加。 4．饮食中所含淀粉不能太少，要供应足够消耗的能量，补充足量或稍高的钙量也很重要。 ．维生素D是肠吸收钙所必需的，活性的钙三醇还是成骨细胞的有力兴奋剂。

21 （五）、最新进展 除相关动物实验外，在临床试验方面也证实了高血糖对骨形成的抑制作用，但关于胰岛素的作用并没有太多研究，只是表明它与骨量存在相关关系。 陈德才等对54例2型糖尿病患者和31例健康同龄人骨量进行比较分析发现：2型糖尿病患者中骨质疏松症的发病率明显高于正常同龄人，且2型糖尿病合并骨质疏松症患者骨量与糖化血红蛋白呈负相关，与体重指数 (BMI) 呈正相关。费朝霞等进一步研究表明： 糖尿病合并骨质疏松症患者骨量不仅与糖化血红蛋白相关，其体内的胰岛素水平与骨量也呈正相关。

22 总之，增高的血糖能影响骨的形成，其机制涉及到基因水平的改变，在组织结构上表现为骨形成的减少或矿化的障碍，而胰岛素能够部分纠正高糖的这种毒性作用，但其究竟作用于骨吸收和骨形成的什么环节，目前还缺乏定论。尽管如此，许多关于骨质疏松发病机制的研究仍将糖尿病列为骨质疏松症的危险因素。但如果仅从葡萄糖和胰岛素变化的角度分析糖代谢紊乱与骨代谢改变之间的关系还可能远远不够，比如遗传，糖尿病患者饮食结构对钙磷的摄入，肾脏对钙磷代谢的影响，以及糖尿病相关的其他细胞因子 IL-6 ，IL-1对骨代谢的影响等还有待进一步研究。尽管如此，及时有效的血糖控制对于减轻高糖的毒性作用对骨形成的影响，预防骨量丢失是有益的。

23 中医研究进展 消渴的发生与肾虚有关，而消渴的存在又能加重肾虚。《内经》中并无对本病的具体治法，但在《素问·阴阳应象大论》中提出了此类疾病的治疗原则：“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味。”后世医家在这一治则的指导下，提出针对本病的许多治法方药，但大多是以补肾为主。张亮认为糖尿病所致的骨质疏松症是由脾虚导致肾虚，故治疗上应遵循脾肾同治的原则。肾虚脾虚致瘀，瘀血阻络，“不通则痛”，而糖尿病性骨质疏松症最常见最主要的症状为骨痛，其特点“疼痛持久、痛处不移”为瘀血之征。故补益脾肾基础上合以活血化瘀、通络止痛正日益受到许多医学者的重视。

24 专方研究：毕红征等用益肾胶囊对糖尿病大鼠血糖及骨代谢的研究，结果表明益肾胶囊对 DM 大鼠骨代谢具有多途径、多环节的有效调节作用。郭宝荣等 用益肾壮骨合剂治疗老年糖尿病合并骨质疏松症36例，结果表明益肾壮骨合剂对改善患者临床症状有较好的疗效，可增加骨密度，改善血清骨钙素、骨碱性磷酸酶及尿钙/肌酐比值。苏友新等采用强骨宝 治疗 DOP，结果显示患者 L1～4 平均骨密度 (BMD) 提高了1.849 %, 腰背部疼痛分值显著下降，总有效率为92.5 %。刘素荣采用强肾胶囊 治疗DOP，显示其能够明显改善患者的临床症状，提高 BMD。张亮虎潜丸加减 治疗DOP56 例，同时控制血糖，合理膳食，适当体育锻炼，结果总有效率91.07 %。

25 总之，中医对 DOP 的研究尚属起步阶段，有诸多问题尚待解决，如动物模型、辨证分型、辨证量化和微观化等。中医学整体观、动态观、辨证论治、以人为本、重视先天及后天之本等理论与现代医学发展趋势越来越显得有其多方面的一致性，在中医辨证论治的指导下，中医药对DOP 的研究具有巨大潜力和优势。因此加强中医药配伍规律、量效关系研究，寻找具有多靶点、多效应的防治新药及最佳治疗方案，将为 DOP 防治带来崭新局面。

26 谢谢大家！