教学查房—急性脑梗死 神经内科 王德巍 2016.06..

Presentation on theme: "教学查房—急性脑梗死 神经内科 王德巍 2016.06.."— Presentation transcript:

1 教学查房—急性脑梗死 神经内科 王德巍

2 重点 1.神经系统体格检查 2.定位诊断 3.急性脑梗死溶栓

3 病例简介 患者：刘XX，男，69岁 主诉：言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时。 现病史：
患者于7.5小时前（8am左右）站立中突然出现言语不清、左侧肢体活动不灵，站立不稳，向左侧倾斜，在家人搀扶下坐下，未摔倒，家人发现其口角歪斜、左侧口角流涎，饮水呛咳，来我院急诊就诊（10:06am），NIHSS评分11分，行颅脑CT示多发腔隙性脑梗死，未见出血，完善各项辅助检查，无静脉溶栓禁忌，急诊医师向患者及家属讲明病情，其同意行静脉溶栓治疗，于11：38起给予阿替普酶50mg溶栓治疗（5mg 1分钟内静推，45mg 1小时内静滴），12:40患者症状好转，言语较前清晰，查体四肢肌力V级，NIHSS评分1分。约14:00患者再次出血言语不清及左侧肢体活动不灵，为求进一步治疗，以“急性脑梗死”收入院。 患者自发病以来，意识清，精神差，未进食，大小便无异常。

4 既往史：高血压病史多年，平素口服罗布麻1片 bid，血压水平不详；否认其他病史。
个人史：吸烟10余年，40支/天，已戒烟10余年，饮酒30年，每日饮白酒1两。

5 病例特点： 1. 老年男性，有高血压病史。 2. 急性起病，言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时。 3. 查体：意识清，精神可，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左上肢近端肌力II级，远端0级，左下肢近端肌力III级，远端0级，右侧肢体肌力V级，腱反射（++），左侧Babinski征（+），Chaddock征（+），右侧Babinski征（-），Chaddock征（-），感觉正常，左侧共济不能查，右侧共济正常，颈软，双侧Kernig征（-）。 4. 辅助检查： 颅脑CT 多发腔隙性脑梗死，未见出血。血常规、肝肾功生化、出凝血、心梗三项 大致正常范围。心电图大致正常。

6 查体 感觉系统查体 特殊感觉：视、听、味、嗅 一般感觉： 1.浅感觉：痛、温、触 2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉
3.复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形两点辨别觉、定位觉、重量觉等

7 神经系统体格检查 意识状态 脑神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经检查

8 感觉 感觉系统查体 特殊感觉：视、听、味、嗅 一般感觉： 1.浅感觉：痛、温、触 2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉
3.复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形两点辨别觉、定位觉、重量觉等

9 定位诊断 定位定性诊断必要否？ 颅脑CT、MRI检查已足够？ 训练基本功、临床思维、更好的理解疾病 第一时间做出判断、及时救治
很多疑难疾病，辅助检查只是参考

10 定位诊断 1.左侧鼻唇沟浅---左侧中枢性面瘫---右侧皮质、皮质脑干束（核束）
2. 伸舌左偏--- （右）舌下神经核上性病变（皮质脑干束）、（左）舌下神经及核性病变 3.左上肢、下肢肌力减弱，左侧Babinski征（+），Chaddock征（+）--- （右）皮质脊髓束（锥体束）

11 初步定位 右侧皮质脑干束、皮质脊髓束

12

13 定性诊断 血管性 梗死：安静起病 出血：活动、激动 肿瘤性：瘤卒中 外伤性

14 责任血管 大脑中动脉 深穿支（内囊膝部、后肢前2/3、壳核、 苍白球、尾状核）

15 病因分型 TOAST分型？

16 TOAST分型 ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型

17 治疗 一、一般治疗 内科、血压、血糖、感染、消化道出血并发症等防治 二、特殊治疗 溶栓、抗血小板聚集、抗凝、脑保护、改善循环等
三、积极寻找病因：血管超声、心脏超声、血糖血脂、同型半胱氨酸等 四、二级预防：处理可干预的危险因素、抗血小板聚集等

18 溶栓 1.适应症 2. 禁忌症

19

20

21

22

23 谢谢！