Examination of Serous Effusion

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1 Examination of Serous Effusion
浆膜腔积液检验 Examination of Serous Effusion

2 概述 浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人 体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。 正常有微量液体润滑。

3 概述 浆膜腔积液 病理情况下,浆膜腔内有大量液体潴留,称为浆膜腔积液

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6 分类 一、按部位分:胸腔积液、腹腔积液和 心包腔积液、关节腔积液 二、根据浆膜腔积液的原因及性质不同，可分为：
漏出液（exudate）：多为双侧性非炎症性积液，大分子物质及有形成分少 渗出液（transudate）：多为单侧性炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多

7 漏出液和渗出液产生的机制和原因 类型 发生机制 常见原因 漏出液 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压减低 淋巴回流受阻 钠水潴留
静脉回流受阻、充血性心衰和晚期肝硬化 血浆白蛋白浓度明显减低的各种疾病 丝虫病肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍 充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征 渗出液 微生物毒素、缺氧以及炎性介质 血管活性物质增高、癌细胞浸润 外伤、化学物质刺激 结核性和细菌性感染 转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤

8 漏出液 发生机制及病因 A.毛细血管流体静压增大： 充血性心衰、晚期肝硬化、静脉栓塞 B.血浆胶体渗透压降低：
低白蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等） C.淋巴回流受阻： 肿瘤压迫、丝虫病等 D.钠水潴留 充血性心衰、肝硬化、肾病综合征

9 渗出液 发生机制及病因 渗出液常表现为单侧浆膜腔积液 A.感染性：细菌毒素或炎症介质引起，如化脓性细菌、结核分枝杆菌等 B.非感染性：
1）外伤、化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）血管活性物质增高、肿瘤细胞浸润（转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌） 3）风湿性疾病等 渗出液常表现为单侧浆膜腔积液

10 一标本采集和处理 1标本采集 由临床医师采集，收集中段液体，根据检验目的不同采用不同的试管，立即送检。理学检查、细胞学检查和化学检查各取2ml，厌氧培养取1ml，结核杆菌检查取10ml。理学检查、细胞学检查宜采用EDTA-K2抗凝，化学检验宜采用肝素抗凝。另留取一管不加抗凝剂，观察有无凝固现象

11 一标本采集和处理 2标本送检、保存和接收 ① 立即送检，防止出现凝块、细胞变性、细菌自溶破坏，否则应加入10%乙醇冰箱保存，但不宜超过2h。送检时防止外溢，若有外溢，应消毒。 ② 防止细胞等有形成分破坏，防止蛋白、葡萄糖降解，标本接收后应及时检验。

12 浆膜腔积液检验 主要检查内容 一般检查 化学检查 显微镜检查 病原生物学检查

13 包括量、颜色、透明度、比重、pH、凝固性
一般检查 一理学检查 包括量、颜色、透明度、比重、pH、凝固性

14 一般检查 量：正常时只有少量 病理情况下可增多，数量与病变部位和病情严重程度有关

15 一般检查 正常 少量清亮、淡黄色液体，无凝块 漏出液 渗出液 颜 色 透明度 比 重 凝固性 淡黄色 黄色或其他颜色 清晰透明
正常 少量清亮、淡黄色液体，无凝块 漏出液 渗出液 颜　色 淡黄色 黄色或其他颜色 透明度 清晰透明 呈不同程度混浊 比　重 小于1.015 大于1.018 凝固性 不易凝固 易自行凝固

16 一般检查 颜色：清亮淡黄色 颜色 临床意义 红色 黄色 绿色 乳白色 咖啡色 黑色 穿刺损伤、肿瘤、结核、风湿性疾病等 各种原因引起的黄疸
一般检查 颜色：清亮淡黄色 颜色 临床意义 红色 黄色 绿色 乳白色 咖啡色 黑色 穿刺损伤、肿瘤、结核、风湿性疾病等 各种原因引起的黄疸 铜绿假单胞菌感染 化脓性胸膜炎、丝虫病淋巴结肿瘤、淋巴结结核、慢性肾炎肾变期、肝硬化、腹膜癌等 内脏损伤、恶性肿瘤、出血性疾病及穿刺损伤时积液 曲霉菌感染

17 <6.0,常因胃液进入胸腔使pH降低,见于食管破裂或严重脓胸
一般检查 pH值 ①胸腔积液: <7.40提示为炎性积液， <7.30并伴有葡萄糖减低,提示有并发症的炎性积液、类风湿积液和恶性积液 <6.0,常因胃液进入胸腔使pH降低,见于食管破裂或严重脓胸 ②腹腔积液:降低常见于细菌感染,代谢产生酸性物质,使pH降低 ③心包积液:pH明显降低可见于风湿性、结核性、化脓性、恶性肿瘤、尿毒症

18 化学检查 一.蛋白质 1.粘蛋白定性试验（Rivalta试验) 原理：浆膜间皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白
（酸性糖蛋白）增加，等电点为pH3-5，在稀醋酸溶液中析出而产生白色雾状沉淀。 临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）

19 化学检查 2.蛋白定量试验 原理：双缩脲法—红色沉淀—比色 临床意义：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L

20 漏出液和渗出液蛋白质测定比较 项目 漏出液 渗出液 Rivalta试验 蛋白质定量 蛋白电泳 积液/血清蛋白 阴性 <25g/L
α、γ球蛋白低于血浆,白蛋白相对较高 <0.5 阳性 >30g/L 与血浆相近 >0.5

21 化学检查 2. 葡萄糖测定 原理：同血糖测定 参考值: mmol/L 临床意义：漏出液含量与血糖相近， 　　　　　渗出液常降低

22 化学检查 3.脂类测定 方法:酶法 参考值:胆固醇1.6mmol/L, 甘油三酯:0.65mmol/L
临床意义：腹腔积液胆固醇大于1.6mmol/L时多为恶性积液,小于1.6mmol/L时多为肝硬化积液。胆固醇增加的积液中有时可见胆固醇结晶。甘油三酯含量大于1.26mmol/L则提示为乳糜性胸腔积液,小于0.57mmol/L则可排除乳糜性胸腔积液

23 真性与假性乳糜性积液的鉴别 鉴别点 真性乳糜性积液 假性乳糜性积液 病因 外观 乙醇试验 脂肪含量(%) 脂蛋白电泳 胆固醇 甘油三酯
蛋白质含量 脂肪 胆固醇结晶 细菌 细胞 胸导管阻塞或梗阻 乳糜性 变清 >4 乳糜微粒区带明显 低于血清 >1.26 >30 大量,苏丹Ⅲ染色阳性 无 淋巴细胞增高 慢性胸膜炎所致积液 无变化 <2 乳糜微粒区带不明显或缺如 高于血清 <0.57 <30 少量,有较多脂肪变性细胞 有 混合性细胞

24 化学检查 4. 酶活性测定 ①乳酸脱氢酶（LDH): 漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高 ②腺苷脱氨酶(ADA):参考值（0-45U/L）
　　漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高 　　化脓性 > 癌性 > 结核性 恶性胸腔积液LD活性约为患者血清的3.5倍,而良性积液约为2.5倍,有助于鉴别诊断 ②腺苷脱氨酶(ADA):参考值（0-45U/L） 结核性积液ADA活性>癌性>漏出液。当ADA>40U/L考虑为结核性，特异性达99%，而抗结核治疗有效时，ADA活性随之下降，以判断疗效。

25 化学检查 4. 酶活性测定 ③淀粉酶（AMY）（参考值0-300U/L）
增高见于原发或继发肺腺癌患者的胸腔积液，可显著升高,且持续时间长，还见于胰源性疾病及食管破裂穿孔后，早期诊断食管破裂 ④溶菌酶(LZM):参考值（0-5mg/L） 溶菌酶主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞溶酶体中，淋巴细胞和肿瘤细胞中无溶菌酶,有助于鉴别良恶性积液

26 化学检查 4. 酶活性测定 ⑤碱性磷酸酶 (ALP)：参考值（40-150U/L）
大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2-3h即升高，并随病情进展而增加，浆膜表面癌的癌细胞可释放ALP，所以胸腔积液ALP/血清ALP比值>1，而其他癌性胸腔积液ALP与血清ALP比值<1.0。

27 化学检查 4. 酶活性测定 ⑥血管紧张素转化酶 （ACE）
ACE为二肽羧基肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。 结核性 积ACE>30U/L 积ACE/血清ACE比值>1 癌性 <25U/L <1

28 浆膜腔积液部分检测指标及临床意义 指标 临床意义 血管紧张素转达换酶 结核性积液:显著增高;恶性胸腔积液:<血清水平 纤维连接蛋白
恶性腹腔积液明显高于非恶性腹腔积液 β-葡萄糖苷酸酶 结核性积液:增高;如与ADA联合检测,则更有助于鉴别诊断 透明质酸酶 胸腔积液中增高:提示胸膜间皮瘤 铁蛋白 癌性积液:铁蛋白可>600ug/L,积液/血清铁蛋白比值可>1.0,且溶菌酶水平不高。结核性积液:铁蛋白增高,同时溶菌酶极度增高

29 化学检查 5.免疫学和肿瘤标记物的检测 ①癌胚抗原(CEA)测定: 化学发光法或酶联免疫法,>20ug/L为异常
PCEA/SCEA>1.0,常提示恶性胸腹水

30 化学检查 5.免疫学和肿瘤标记物的检测 ②铁蛋白(Ft): 胸腹水Ft>600μg/L,疑恶性;
③糖类抗原: CA153↑:常提示乳腺Ca致胸水 CA199↑:恶性胸水 CA125 ：卵巢癌转移

31 化学检查 5.免疫学和肿瘤标记物的检测 ④甲胎蛋白(AFP): 腹腔积液>300μg/L,常为原发性肝癌引起的积液
⑤ C-反应蛋白(CRP):为炎症指标,积液中CRP升高提示为渗出液 ⑥类风湿因子(RF):类风湿性积液依据

32 化学检查 5.免疫学和肿瘤标记物的检测 ⑦组织多肽抗原(TPA):
⑧γ-干扰素(γ-INF): 结核性积液可显著升高,类风湿性积液减低 ⑨肿瘤坏死因子(TNF):显著升高见于结核性积液,风湿病、子宫内膜异位性积液轻度升高 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率

33 化学检查 胸水细胞染色体检查: 6.其它: 恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主
利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍 体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤

34 显微镜检查 细胞计数： ①白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值 漏出液 <100×106/L

35 显微镜检查 1细胞计数： 红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。
红细胞计数对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的血性积液占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时提示有出血，应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。 红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。

36 显微镜检查 白细胞计数：要求标本必须新鲜，计数前混匀，若为血性积液，应计算校正后的白细胞。 校正公式：
白细胞（校正）=浆膜腔液白细胞-浆膜腔液红细胞*血液白细胞/血液红细胞

37 显微镜检查 细胞 数量(*109/L) 临床意义 红细胞 >100 恶性肿瘤,创伤,肺栓塞 淋巴细胞 >0.20 结核性,肿瘤性
中性粒细胞 >1.00 化脓性积液

38 显微镜检查 2. 细胞分类： 离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同
中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病

39 显微镜检查 3. 脱落细胞检查 癌细胞的检出是诊断癌肿的 重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）

40 显微镜检查 4.结晶检查 胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧性胸水中和脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸水中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。

41 病原生物学检查 ① 寄生虫及虫卵：积液离心沉淀，镜检 ② 细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌

42 渗出液与漏出液的鉴别诊断 项目 漏出液 渗出液 病因 颜色 透明度 比重 ｐＨ 凝固性 Rivalta试验 蛋白质含量 积液／血清蛋白
葡萄糖 乳酸脱氢酶 积液／血清LDH 细胞总数 有核细胞分类 肿瘤细胞 细菌 非炎症性 淡黄色 清晰透明或琥珀色 ＜1.015 >7.3 不易凝固 阴性 <25 <0.5 接近血糖水平 <200 <0.6 <0.1 淋巴、间皮细胞 无 炎症性、外伤、肿瘤或理化刺激 黄色、红色、乳白色 浑浊或乳糜样 >1.018 <7.3 易凝固 阳性 >30 >0.5 <3.33 >200 >0.6 急性炎症以中性粒细胞为主,慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主 可有

43 渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light 标准)
积液蛋白质/血清蛋白 <0.5 >o.5 积液LDH/血清LDH <0.6 >0.6 积液LDH <200u/L >200u/L

44 常见渗出液特点 脓性 浆液性 血性 乳糜性 胆固醇性 胆汁性 外观 透明度 原因 黄色 浑浊 葡萄球菌、链球菌等 微混半透明
结核性、化脓性积液早期 红色暗褐色 创伤、恶性肿瘤、结核病变 乳白色 纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染 黄褐色 结核性 黄绿色 胆汁性腹膜炎

45 结核性和恶性胸腔积液鉴别 鉴别点 结核性 恶性 外观 黄色、血性 血性多见 腺苷脱氨酶(U/L) >40 <25
积液/血清腺苷脱氨酶 >1.0 <1.0 溶菌酶(mg/L) >27 <15 积液/血清溶菌酶 癌胚抗原(ug/L) <5 >15 积液/血清癌胚抗原 铁蛋白(ug/L) <500 >1000 乳酸脱氢酶 >200 >500 细菌 结核杆菌 无 细胞 淋巴细胞 可见肿瘤细胞

46 关节腔积液检查 一.标本采集和处理 (一)标本采集:由医师进行,无菌操作,放置3个无菌试管中,第1管作微生物学和一般性状检查,第2管用肝素抗凝作细胞学及化学检查,第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固,记录采集量。

47 一标本采集和处理 （二）标本转运、保存和处理
及时送检，不能及时检验时，应离心除去细胞后保存，因细胞内酶释放会改变积液成分。2-4℃环境下可保存数天，检测补体或酶等指标时应保存在-70℃的低温冰箱中

48 关节腔积液 主要检查内容 理学检查 化学检查 显微镜检查 微生物学检查 免疫学检查

49 理学检查 正常 病理 量 极少（0.1-0.3ml) 增多 颜色 淡黄色、草黄色或无色粘稠液体
淡黄色、红色、乳白色、金黄色、黑色、绿色、脓性黄色 透明度 清晰透明 不同程度混浊,与病情相关

50 关节液常见颜色变化及临床意义 颜色 临床意义 淡黄色 穿刺损伤出血 红色 创伤、全身出血性疾病 恶性肿瘤、关节置换术后及血小板减少症 金黄色
积液内胆固醇增高 脓性黄色 严重细菌感染性关节炎 乳白色 结核性、慢性类风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、丝虫病、大量结晶等 绿色 铜绿假单胞菌性关节炎 黑色 褐黄病

51 理学检查 透明度 正常关节腔液透明清亮。 细胞成分、细菌、蛋白质增多后可浑浊，常为炎性积液，浑浊程度与病情有关，有时呈脓性。

52 理学检查 粘稠度 正常关节腔液中，因含有丰富的透明质酸而有高度的粘稠性，拉丝长度可达 cm，粘稠性的高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关 粘稠度降低 ①炎性积液时，由于积液中的透明质酸被中性粒细胞释放的酶类降解及其浓度被积液稀释而使粘稠度减低，关节炎症越重，积液的粘稠度越低。 ②重度水肿时但无炎症，透明质酸被稀释,粘稠度也减低。 粘稠度增高 见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等

53 理学检查 凝块形成 正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗入关节腔，可使积液有凝块形成，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。 根据凝块占试管中积液体积的多少，将凝块形成分为3种类型：①轻度凝块形成②中度凝块形成③重度凝块形成

54 关节腔积液凝块形成程度及意义 凝块形成程度 判断类型 临床意义 轻度 凝块占试管中积液体积的1/4
骨关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症及骨肿瘤 中度 凝块占试管中积液体积的1/2 类风湿性关节炎、晶体性关节炎 重度 凝块占试管中积液体积的2/3 结核性、化脓性、类风湿性关节炎

55 化学检查 1.粘蛋白凝块形成试验 正常关节腔液中含有大量的粘蛋白，是透明质酸与蛋白质的复合物，呈粘稠状。在乙酸的作用下，形成坚实的粘蛋白凝块，有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好。凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风。

56 化学检查 2.蛋白质定量 正常关节腔液总蛋白质为11—30g／L(平均18g／L)，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原。增高主要见于化脓性关节炎，蛋白质高低可反映关节感染的程度

57 化学检查 3.葡萄糖测定(与血糖差值) 正常关节腔液的葡萄糖较血糖略低，两者相差小于0.5mmol／L。化脓性关节炎时，差值增大，可大于2.2mmol/L。注意:要与空腹血糖测定同时进行

58 化学检查 4. 乳酸测定 严重化脓性关节炎(包括非淋球菌性化脓性关节炎)时，在测定积液葡萄糖含量的同时，也要测定乳酸含量，可作为一种早期关节感染的诊断指标之一

59 免疫学检查 一、类风湿因子（RF） 约60%类风关病人可阳性，特异性不高 二、抗核抗体（ANA） 70%的SLE和20%类风关患者可阳性
三、补体 下降：活动性SLE 增高：感染性关节炎、痛风等

60 显微镜检查 细胞计数 正常关节腔积液中无红细胞，白细胞极少，约为(200—700)X106／L。虽然白细胞计数对诊断关节病变是非特异的，但可初步区分炎症性和非炎症性积液，炎症时白细胞增高，化脓性关节炎可达50X109/L。

61 显微镜检查 2. 细胞分类计数 正常关节腔液中的细胞，以单核—吞噬细胞为主，约为65％，淋巴细胞为10％，中性粒细
胞为20％，偶见软骨细胞和组织细胞。 炎症性积液的中性粒细胞可超过75％，以75％为诊断界值，中性粒细胞增高对关节炎诊断的灵敏度为75％，特异性为92％。

62 显微镜检查 2. 细胞分类计数 <30％ 非感染性疾病 >50％ 风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎
GR>95％ 化脓性关节炎 <30％ 非感染性疾病 >50％ 风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎 LYM增高 类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。 MON增高 病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。 EOS增高 风湿性关节炎及风湿热、寄生虫感染等。

63 显微镜检查 3. 结晶检查 关节腔积液检查的重要内容之一。除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。
3. 结晶检查 关节腔积液检查的重要内容之一。除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。 关节腔积液中，常见的结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛风。外源性结晶，多见于关节手术中手套的滑石粉脱落形成的结晶，以及治疗时注射的皮质类固醇形成的结晶。

64 显微镜检查 3. 结晶检查 关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风

65 显微镜检查 细胞学检查 寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风湿细胞、赖特细胞、狼疮细胞）

66 微生物学检查 涂片革兰染色检查 抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行结核杆菌培养或PCR检查，以提高阳性率 细菌（勿忘厌氧菌）培养、真菌培养

67 实验 1李凡他试验 2细胞计数、分类