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新技术研讨-知识更新 超声引导神经阻滞：麻醉效果和并发症 温州医学院附属第一医院 徐旭仲
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神经阻滞的主要优点 对机体病理生理影响小； 有效的术后镇痛，尽早功能恢复； 适应医疗费用紧缩的需求，符合国情。
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传统外周神经阻滞的存在的主要问题 麻醉成功率低； 起效慢； 局麻药血管内注射； 神经损伤。
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超声引导下神经阻滞 90年代末高频超声探头，真正意义上的神经超声成像技术； 众多超声应用外周神经阻滞报道； 持续的医学焦点；
循证医学将提供超声引导有利于目标定位的依据。
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臂丛解剖示意图
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常见臂丛神经阻滞位置示意图
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肌间沟臂丛超声图（上、中、下干）
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肌间沟单点和多点注射
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锁骨上臂丛神经 颈阔肌 臂丛神经 神经间筋膜 锁骨下动脉 臂丛神经鞘 胸膜 肺
图1 ：探头在右锁骨上横切面扫描，臂丛神经横断面呈低回声（黑色），一般有6束，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经束被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是胸膜顶，因肺尖的空气而呈高回声的白色，下方黑色是胸膜顶的声影。在超声下锁骨上臂丛神经阻滞，浅表的肌肉标志并不重要。
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单点和多点注射药物扩散示意图
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锁骨下臂丛三束被药物浸润示意图
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局麻药浸润三束
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超声引导能改变传统神经阻滞现状吗？
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分组 超声引导 神经刺激器辅助 传统解剖定位
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臂丛神经4根主要分支阻滞的完善率比较 （%，n=40）
组别 桡神经 肌皮神经 正中神经 尺神经 U组 N组 **△△ T组 ＃＃** **△ 与U组比较，** P＜0.01 与N组比较，＃＃ P＜0.01 与自身桡、肌皮神经比较， △ P＜0.05 △△P＜0.01
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臂丛神经4根主要分支阻滞的起效时间比较 （X±S， n=40 ）
组别 桡神经 肌皮神经 正中神经 尺神经 U组 ± ± ± ±4.2 N组 ±2.8** ±2.5** ±3.8** ±5.4** T组 ±7.6＃＃** 14.7±6.4＃＃** ±6.9＃＃** ±7.1＃＃** 与U组比较， ** P＜0.01； 与N组比较， ＃＃P＜0.01
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麻醉优秀率比较（无镇痛药，完全无疼痛） U组：100% N组： 70% T组： 47.5% 结论：U组＞ N组＞ T组
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麻醉优良率比较（用辅助药后无痛） U组：100% N组：92.5% T组：75% 结论：U组和 N组＞ T组
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选择120例行上肢手术的患者, 随机分为超声组和刺激器组,每组各60例 局麻药0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合液30 ml； 超声组Acuson Sequoia 512超声仪,用6～14 mHz高频超声探头 穿刺针和神经刺激器(美国HDC公司)
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超声与刺激器引导比较（n=60） 操作时间(min)： 3.9±1.6 vs 5.5±2.7 （P<0.01）
麻醉完善率超声组 （171/180）95% vs （135/180）75%
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超声与神经刺激器引导起效时间比较 尺神经 3.6±1.7 VS 14.1±8.2 桡神经 3.8±1.8 VS 15.3±7.8
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超声引导的技术循证医学 已成功应用于上肢和下肢的外周神经阻滞； 绝大多数的文章都是可行性研究和病例报告； 对照试验少数。
（用来比较超声引导的神经阻滞和传统方法神经阻滞）
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小结：超声引导比传统方法临床效果更好 直接识别相应的神经，并引导穿刺针接近神经； 直接识别血管等组织，避免血管内注射和误穿胸膜；
神经分支多点注射，漫灌方式改为点状注射， 起效快，阻滞完全，局麻药需要量减少； 可行靶神经置管镇痛。
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超声引导能减少或杜绝并发症吗？ 血管内注射 针穿刺神经和神经内注射
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2例个案报道均可能是发生局麻药静脉注射。当超声探头压迫组织时，静脉受压闭合，注药过程中穿刺针移动进入受压的静脉腔，局麻药进入静脉。
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这二例个案报道提示 超声引导即使是经验丰富的麻醉医师，有着清晰的解剖结构声像图，如果疏忽也会发生血管内注射。
即使有超声定位，标准的安全措施也不应该减少。
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超声引导神经阻滞的必须掌握的原则 局部解剖 超声机器图像清晰度足够高、探头分辨率要合适 探头长轴平面内切面技术（显示穿刺针）
针微震动技术（判断针尖位置） 探头轻压技术（判断静脉） 药物扩散图像 神经环形征象（受到挑战）
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我们的经验 采用探头轻压技术，和监视针尖位置和局麻药扩散图像完全可以避免静脉注射。
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超声引导能避免针刺神经吗？ 神经内注射会发生神经损伤吗？
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多发性硬化症病例 65岁，男性，ASA3级，MS病史，双下肢明显无力（助步器） 和需要导尿 骨关节炎行右全肩关节置换术
麻醉：肌间沟神经阻滞+全麻 超声和神经刺激引导 在C5（上干）周围注药 超声图上针没有穿刺神经外膜 术中手术医师牵拉手臂多次 术后全臂丛损伤
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What Is the Likely Cause of This Complication. Alain Borgeat, M. D
What Is the Likely Cause of This Complication? Alain Borgeat, M.D. Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008 作者临床思路 可以排除神经内注射； 穿刺针损伤神经-不太可能； 最近研究报道一种新的炎症性脱髓鞘疾病； 腓肠神经选择性活检和脑脊液异常的蛋白增高 局麻药在神经外膜有可能引起脱髓鞘病变； 最有可能是复位和手术的牵拉对神经的损伤作用。
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Nerve Blocks, Ultrasounds, and Multiple Sclerosis Salvatore Sia, M. D
Nerve Blocks, Ultrasounds, and Multiple Sclerosis Salvatore Sia, M.D. Centro Traumatologico Ortopedico Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008 作者临床思路 I would like to examine two possible local causes of “second crush”: the peripheral nerve block and the surgical procedure. 作者认为通常针或局麻药损伤不到C8-T1，所有全臂丛损伤与穿刺或局麻药毒性关系不大。 相反，神经损伤与局部手术操作有关。特别在束的水平，而根和干水平损伤较少，检查胸长神经、背肩胛神经和肩胛上神经可以鉴别。遗憾的是这个病例没有这方面资料。 唯一支持近端神经位置损伤的是8个月后的近端肌肉萎缩，但这也可能与长期不活动有关。
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作者的原意：这个不幸的临床事件报告是教育麻醉医师在假定存在单独的
中枢神经系统疾病病人背景下有可能存在周围神经病。而非讨论超声引导。
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录像显示肌皮神经意外注药（0.375%左旋布比卡因7ml）和膨胀； 术后6个月随访，无主观和客观的神经学不良的表现
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录像回顾总结 26个病人行超声引导腋路臂丛神经阻滞，22G短斜面穿刺针。 22个病人最少1条神经被针刺，21个病人最少1条神经内注射。
总计104条神经中72条被神经内注射。 6各月内，感觉和运动试验无变化。
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临床病例和动物实验提示 单纯针刺神经对神经功能无明显影响 神经内注射不总是导致神经损伤 神经内高注射压力提示束内注射: 预告神经损伤
神经内注射发生神经损伤将难以避免
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目前超声引导尚做不到完全避免神经穿刺和注药，但可以早期发现神经内注药，避免多量局麻药神经内注射，引起神经内高压，从而导致神经损伤。
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电阻-神经内穿刺的定量警告信号? 4只猪暴露坐骨神经，4只猪超声引导，测定神经外、内的电阻 解剖暴露的坐骨神经电阻：
膜外12.1± 1.8 kΏ 、膜内23.2±4.4 kΏ（P<0.0001） 超声引导的坐骨神经电阻： 膜外10.8± 2.9 kΏ 、膜内18.2±6.1 kΏ（P<0.0001） 电阻-神经内穿刺的定量警告信号?
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近期感兴趣的问题 穿刺针与神经越近越好吗？
是否有必要在每个神经周围散布局麻药而反复改变针的位置？或许单次注射时局麻药的效应已经很充分。有时不要追求过分完美反而更好。 或许我们还没有在超声中找到局部麻醉的“必杀技”！ 反复彻底思考我们的神经阻滞方法，超声引导才是真正安全的。
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超声引导下神经阻滞技术存在的问题 超声设备的费用问题？ 如何培训麻醉医师超声技能？ 麻醉医师超声操作的准入？ 超声引导的技术问题？
穿刺针的可视化和探头的稳定的问题？
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超声引导神经阻滞局限性 阻滞针定位的准确性 便携式超声仪图像清晰度
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结束语 将盲探神经阻滞改为可视，观念发生了重大改变。
神经阻滞的麻醉成功率和起效时间明显得到改善，更适合临床应用。是近5年来麻醉领域重要的突破。 重新理解麻醉解剖和局麻药的扩散和分布方式。 目前许多新的“所谓的理论”尚无对或错的定论。 我们没理由拒绝它。 超声不是解决所有问题，但“没有最好，只有更好”
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