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重症急性胰腺炎诊治进展
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急性胰腺炎定义 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。
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我国AP常见病因 高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎
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急性胰腺炎临床分类变化 MAP MAP 急性胰腺炎 MSAP SAP SAP 传统 最新
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病因诊断 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP 1、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史
2、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声 3、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP
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急性胰腺炎诊断流程更新
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AP的全身并发症 器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭 全身炎症反应综合征（SIRS）
全身感染 腹腔内高压(IAH )或腹腔间隔室综合征(ACS) 胰性脑病（PE） 全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。
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AP局部并发症 胰腺胰周液体积聚： 其他 急性胰周液体积聚(APFC) 急性坏死物积聚(ANC) 胰腺假性囊肿 包裹性坏死(WON)
胰腺脓肿 其他 胸腔积液 胃流出道梗阻、消化道瘘 假性囊肿出血 脾和门静脉血栓 结肠坏死 仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度
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急性坏死物集聚
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假性囊肿完全包裹内含液体
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重症急性胰腺炎(SAP) 定义 具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征 并出现全身炎症反应综合征（SIRS）
持续的（>48小时）器官功能衰竭者 改良Marshall表≥2分
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重症急性胰腺炎现状 我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂 器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%）
SAP死亡率20% 平均治疗费用15万
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临床工作中需要解决几个问题 1、急性胰腺炎病情评估 2 、如何防治多器官功能衰竭（MOSF） 3、急性胰腺炎的营养治疗
4、后期并发症预防及处理 5、治疗是外科手术还是内科保守 当前SAP治疗难题:肠内营养的时机问题？早期液体复苏问题？外科手术的时机问题？腹腔间室综合征（ACS）的发病机制？抗生素的使用问题？如何有效控制胰腺组织的坏死？ 连续性血液净化（CBP）的选择？全身性炎症反应（SIRS）的发生和阻断机制？
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初始评估和风险分层 1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。
2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。 3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。
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发病初期的处理 禁食,卧床休息； 动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；
腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压； 腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；
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脏器功能维护（一）：早期液体复苏 控制性液体复苏策略 严格控制晶：胶比，实时调整 两个阶段：
第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成） 第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）
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脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理
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脏器功能维护（三）：急性肾损伤 急性肾损伤或衰竭的治疗
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抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 生长抑素及奥曲肽 H2-R拮抗剂及质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯
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生长抑素及其类似物的应用问题 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素 生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍
SAP该不该用生长抑素？ SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病 由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素
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生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效 方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。
Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:
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生长抑素减少SAP的并发症 并发症 SST组（n=69） 对照组（n=30） 改善率 31.9% 40% 20% 5.8% 13.3%
休克 31.9% 40% 20% 呼吸衰竭 5.8% 13.3% 57%* 肾功能衰竭 4.4% 67%* 败血症 1.5% 6.7% 78%* 出血 3.8% 55%* 死亡 18.8% 23.3% 19% 结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、 镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。 Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40
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生长抑素及其类似物总结 规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP
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SAP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较
肠 外 营 养 营养不全面 不经过肝脏代谢 静脉导管并发症 屏障功能发生障碍 与胃肠功能无关 肠 内 营 养 经消化道管饲较全面的营养素 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多
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SAP的营养支持推荐意见 一般采用全胃肠外营养（TPN） 患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养
多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂 注意补充谷氨酰胺
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抗生素在急性胰腺炎中的应用 预防性应用抗生素不能降低病死率 非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素
非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素 对胆源性MAP或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素 推荐方案：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药 注意降阶梯疗法 疗程7-14天
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胆源性胰腺炎的内镜治疗 急诊ERCP指征 考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性 胆管炎、黄疸 胆总管扩张
胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST 有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流
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局部及全身并发症的处理（一)
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局部及全身并发症的处理（二) 大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 可自行消失，无需干预
无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行 吸收，部分需穿刺引流 胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术
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SAP是手术还是保守治疗？ 过去观点认为：SAP应尽早手术 现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。
60年代 三造瘘 胃、空肠、胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压、引流 现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。
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国际胰腺病联合会建议： 除非有特定指征，在发病后14天内对SAP不推荐施行早期手术 。 SAP早期手术治疗的死亡率是50~56%。
后期中期中转手术死亡 率为11.3~5.6%。 早期SAP应以积极、有效、综合的非手 术治疗。
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胰腺炎的外科手术治疗 早期除严重ACS外均不建议手术 手术目的：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除所有脓性物质。
充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗液每日达10000ml。 手术同时行营养性空肠造瘘术。
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SAP治疗总的趋向 非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手术；微创手术优于常规开放手术。 在SAP时尽量选择延迟手术、微创手术或不做手术
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AP其他治疗 对症止痛治疗,腹痛剧烈者可予哌替啶 免疫增强制剂及血管活性制剂 肠道益生菌应用
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